联用低分子肝素治疗过敏性紫癜的疗效观察

94
中外医疗 CH IN A F OR EI G N ME DI C AL T R EA TM EN T
药物与临床
过敏性紫癜(HSP)是儿科常见的血管炎性疾病。

对大多数患者来说,传统、常规的治疗措施效果良好,但临床上观察到部分患儿存在病情反复表现,且紫癜性肾炎的发生仍不罕见。

笔者联用低分子肝素治疗过敏性紫癜,取得较好疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料
共收集病例90例,均为2008年11月至2010年10月在我院儿科住院病人。

所有病例均符合《诸福棠实用儿科学》(第7版)[1]过敏性紫癜诊断标准。

病例随机分为2组。

联用低分子肝素治疗组(简称肝素组)48例中男28例,女20例,年龄(8.2±2.9)岁,病程(5.2±2.1)d,单纯皮肤型5例,腹型20例(其中有明显消化道出血者9例),关节型14例,混合型9例;常规治疗组(对照组)42例中男26例,女16例;年
龄(8.7±2.8)岁;病程(4.8±2.3)d,单纯皮肤型4例,腹型17例(其中有明显消化道出血者7例),关节型12例,混合型9例。

2组病例性别构成比、年龄、病程以及临床表现构成方面经统计学比较,差异无统计意义(P ＞0.05),具有可比性。

2组病例在纳入时均没有肾损害表现。

1.2 评判病例存在高凝状态的标准
D-二聚体检测,数值＞1.5mg/L [2],并排除其他导致血液高凝状态的常见疾病。

1.3 治疗方法
2组病例均给予维生素C、钙剂和H 2受体阻滞剂静脉滴注(补液量视患儿高凝状态情况适当调整),口服抗组织胺药、抗血小板聚集药、安络血,消化道病变或(和)关节病变明显者同时给予适量肾上腺皮质激素进行治疗。

治疗组加用低分子肝素钙(速碧林,葛兰素史克公司提供)20IU/(kg ·次),皮下注射,每日2次,连用7d。

在治疗过程中,观察患儿肝素治疗前后的出、凝血时间,血小板数目和凝血酶原时间及国际标准化比值(INR)。

1.4 疗效观察与随访
记录2组在出现下列情况时所需的时间:紫癜消褪、关节肿痛消失、消化道出血停止及腹痛消失(包括主观症状和体查体征)所需时间。

将治疗结果分为以下几类。

显效:治疗7d内皮肤紫癜完全消褪,消化系统症状、体征和(或)关节肿痛消失,尿肾功和尿常规检查无异常;有效:10d内皮肤紫癜减少,或虽有反复,但新发紫癜明显较前少,消化系统症状、体征和(或)关节肿痛明显减轻(不包括显效病例),尿肾功和尿常规检查无异常;无效:10d内消化系统症状、体征和(或)关节肿痛改善仍不明显或病情反复,或出现肾脏损害表现。

其中,腹痛的减轻和消失这2项指标不可避免地存在一些因个人感觉差异等主观因素的干扰,为减少干扰,均综合患儿主诉、家属反映、巡房护士反映等多方资料,并注意医护人员的询问技巧而得出最终数据。

以尿常规和尿肾功检查作为判断有无肾损害的指标。

急性期每周检查1次,急性期过后的3个月内,无肾损害表现者每2周查1次,3个月后每月查1次,随访12个月。

期间出现结果异常者,依急
联用低分子肝素治疗过敏性紫癜的疗效观察
何逾祥
(佛山市第一人民医院儿科 广东佛山 528000)
【摘要】目的 观察低分子肝素在过敏性紫癜治疗中的疗效和在预防紫癜性肾炎方面的作用及其安全性。

方法 90例过敏性紫癜患儿分为常规治疗组、联用低分子肝素治疗组,观察比较2种治疗方法的疗效,并在病人出院后随访12个月,观察2组病例肾损害出现情况。

结果 在存在高凝状态病例中联用低分子肝素,在减轻症状、缩短病程以及减少病人并发肾损害方面的疗效存在显著差异。

结论 低分子肝素的联用,可缩短存在高凝状态患者病程,并可有效预防过敏性紫癜肾损害。

【关键词】过敏性紫癜 低分子肝素 疗效 预防 肾损害【中图分类号】R 9【文献标识码】A 【文章编号】1674-0742(2011)10(b)-0094-02
表3 发生肾损害情况比较(例)
肝素组
对照组
症状、体征 例数 例数 t 值 P 皮肤紫癜消褪 46 4.46±2.58 38 6.87±3.04 3.93
＜0.01 关节肿痛消失 14 3.25±1.59 12 5.04±2.22 2.26 ＜0.05 消化道出血停止 9 4.02±1.82 7 6.14±2.08 2.20 ＜0.05 腹痛消失
27 5.61±2.63
22 7.28±2.70
2.19
＜0.05
(x -±s )(x -±s )表1 2组症状、体征变化情况比较(x -
±s ,d)
表2 2组疗效比较(例)
例数 单纯性血尿型/单纯性蛋白尿型 肾炎综合征型 肾病综合征 总发生率(%) 明显肾损害*
发生率(%) 肝素组 48 4 1 0 10.42 2.08 对照组 42 4 5 2 26.19 16.67
注:*明显肾损害,这里定义为除单纯性血尿、单纯性蛋白尿以外的有临床症状和体征的肾脏病变
例数 显效 有效 无效 总有效率(%) 肝素组 48 22 24 2 95.83 对照组 42 10 24 8 80.95
. All Rights Reserved.
95
CH INA FO REIGN MEDIC AL TRE ATMENT 中外医疗
药物与临床
性期进行检查,同时进一步确定肾损害类型。

1.5 统计学处理2 结果
2.1 观察10d,2组症状、体征情况比较(表1)2.2 2组疗效比较(表2)
经 2检验,显效率 2值4.74,总有效率 2值5.02,肝素组在治疗过敏性紫癜的疗效方面优于对照组,差异存在统计学意义(P <0.05)。

2.3 对过敏性紫癜肾损害的预防作用比较(表3)
经 2检验,肾损害总发生率 2值3.81,P ＞0.05,2组差异无统计学意义,但明显肾损害放生率 2值4.22,P <0.05,2组统计学差异显著,提示肝素组在预防过敏性紫癜患儿并发严重肾脏损害方面优于对照组。

3 讨论
过敏性紫癜的病理变化为全身性小血管炎,小血管壁出现纤维素样坏死,微血管可因血栓形成而堵塞管腔[1],进而导致相应组织器官的损伤和功能障碍。

其中,肾脏损害对病人健康影响最大,肾脏受累与否和受损程度,也是决定病人预后的最主要因素;另外,严重消化道病变导致的消化道出血,也在一定程度上影响病情的转归。

传统、常规的治疗措施存在不足之处,探索更为有效且安全的方法具有积极的意义。

目前认为,各种原因引起的肾小球损伤都存在肾小球基底膜(GBM)中硫酸类肝素(HS)的减少。

HS的主要生理功能是构成GBM
选择性电荷屏障,其减少可引起GB M电荷屏障的改变,导致基底
膜通透性增加,这种电荷屏障的丢失和破坏是各种肾损害最早出现的改变[3]。

同时,HSP的发病机制及病情发展过程中有明显的血管炎表现,血液处于高凝状态,HSP患儿早期即存在明显的高黏滞血症。

肝素的分子结构与硫酸类肝素十分相似,可以补充加强肾小球阴离子电荷屏障,保护肾小球的电荷屏障功能,减少蛋白尿[4];可增加红细胞和血管内皮细胞表面负电荷,减少红细胞和血小板聚集、破坏,降低血液黏滞度,改变血液高凝状态。

小剂量低分子肝素与常规剂量肝素一样,均具有抗凝、抗增殖等生物活性,而且更加安全、有效,对实验室监测要求不严格。

低分子肝素钙(速碧林)的抗凝作用主要与抗凝血因子Xa有关,其抗Xa/抗IIa的比例为3∶2,因此，低分子肝素抗Xa活性加强,而抗IIa活性减少,对凝血酶抑制作用减弱,且对血小板功能影响很小。

本文结果提示小剂量低分子肝素钙皮下注射治疗过敏性紫癜,疗效确切,且可减少紫癜性肾炎的发生风险,除少数患儿出现注射局部瘀点外,无明显不良反应,无须严格检测凝血因子,值得推广应用。

参考文献
[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学[M ].第7版.北京:人民卫
生出版社,2002.
[2]李占忠.过敏性紫癜高凝状态患者D－二聚体的水平分析[J].
实用医药杂志,2004,21(6).
[3]何艳燕,潘伟,宋红梅,等.肝素预防过敏性紫癜性肾炎肾损
害的临床随机对照研究[J].中华儿科杂志,2002,40(2):102.[4]Groggel GC,Marinides GN,Hovingh P,et al.Inhibition of rat
mesangial cell growth by heparin sulfate[J].Am J Physiol,1990,258:F259～265.
【收稿日期】 2011-09-06
2002年发表的新版全球哮喘防治创议(GINA)指南指出:中度持续哮喘建议应用低到中等剂量的糖皮质激素(ICS)加长效β2受体激动剂是较佳治疗方案之一。

糖皮质激素是目前控制气道慢性炎症最有效的药物,通过吸入激素能够快速作用于支气管黏膜局部,进而抑制炎症细胞的迁移、活化及平滑肌的收缩;β2受体激动剂则是最强的支气管扩张药,还可抑制肥大细胞释放组胺等炎症介质、减少血浆渗出、抑制感觉神经兴奋而具有辅助抗炎作用。

2种药物分别作用于哮喘发作的不同环节,具有协同作用。

联合吸入糖皮质激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘,可通过协同的抗炎和平喘作用,获得相当于(或优于)应用加倍剂量吸入型激素时的疗效,可以较好控制哮喘症状、改善病人肺功能、减少对糖皮质激素的需要量,尤其适合于轻、中度持续哮喘患者的长期治疗。

舒利迭是英国Glaxo Wellcomen公司研制的一种复方干粉吸入剂,主要成分为长效β2受体激动剂沙美特罗和吸入性糖皮质激素丙酸氟替卡松。

沙美特罗可兴奋支气管平滑肌和肥大细胞表面的β2受体、舒张支气管平滑肌、减少肥大细胞和嗜酸性粒细胞脱颗粒、减少炎症介质的释放、预激活糖皮质激素受体,增加其对丙酸氟替卡松的敏感性;通过基因转录途径,丙酸氟替卡松可通过与细胞内ICS受体结合形成有活性的激素-受体复合物,调控靶
细胞基因的表达,抑制炎症细胞的活化及炎性因子的生成,产生较强的抗炎作用。

这2种药物联合吸入起效快,剂量小,作用稳定,不良反应小。

本研究选择第1秒用力呼气容积和最大呼气峰流速值作为评价患儿肺功能的指标。

第1秒用力呼气容积是临床常用的判断中、小气道有无阻塞的指标。

最大呼气峰流速值是患儿深吸气后用力呼气的最大瞬时流速(即肺容量)。

指标的选择具有科学性和客观性。

研究结果表明:采用舒利迭辅助治疗儿童支气管哮喘,可以获得较满意的临床效果,且不良反应小,安全性高,值得临床推广。

参考文献
[1]曹东方.舒利迭吸入治疗儿童支气管哮喘56例护理体会[J].中
国现代药物应用,2009,3(21):162～163.
[2]王迪.舒利迭治疗支气管哮喘的临床观察[J].临床和实验医学
杂志,2007,6(2):111.
[3]王爱东.舒利迭治疗支气管哮喘60例疗效观察[J].医学理论与
实践,2009,22(2):173～174.
[4]黄学玲,王昭清.舒利迭治疗支气管哮喘180例临床观察[J].中
国社区医师,2010,12(241):44.
【收稿日期】 2011-09-05
(上接93页)
. All Rights Reserved.。