医疗机构校验申请书-范本

责 职务： XX
人 最高学历：XX
性别：□男 √女 专业：XX 职称：XX
占地面积 资金总计
XX ㎡
建筑面积
XX ㎡
建筑面积中 业务用房面积 XX ㎡
XX 万元 固定资金 XX 万元 流动资金 XX 万元 注册资金 XX 万元
服务方式 √门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他
床位数： XX 张
小儿外科 小儿消化专业 小儿骨科专业
5
（ ）08.03 （ ）08.04 （ ）08.05 （ ）08.06
小儿泌外专业 小儿胸心专业 小儿神经专业 其他
（ ）09. （ ）09.01 （ ）09.02
（ ）09.03 （ ）09.04 （ ）09.05 （ ）09.06
儿童保健科 生长发育专业 儿童营养专业
开业日期：XXXX 年 XX 月
所有制形式⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资合作 ⑸其他
（X ）
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属
⑷省辖市区、地辖市属 ⑸县（旗）属
⑻村属
⑼其他
⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系
⑹街道办事处属
⑺乡（镇）属
（X）
主管单位名称：XXXXXXXXX
经营性质 ⑴政府办非营利性 ⑵非政府办非营利性 ⑶营利性
xxxxxxxxxx8上一年度业务工作概况表4服务量门诊诊疗人次急诊诊疗人次入院人次出院人次平均开放病床数实际占用总床日数实际开放总床日数xxxxxxxxxxxxxx出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率家庭病床张出诊人次xxxxxxxxxxxx收入来源万元国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷款其他经常性拨款专款xxxxxxxxxxxxxxxxxx门诊收入分类万元药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他xxxxxxxxxxxx住院收入分类万元药品费检查费手术费床位费诊疗费其他xxxxxxxxxxxx支出万元人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金补贴离退休人员经费xxxxxxxxxxxxxxxxxx平均每一门诊诊疗人次医疗费元xxxx平均每一出院者住院医疗费元xxxx出院者平均每天住院医疗费元xxxx计算机应用门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计病房医嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理后勤管理财务管理人事管理其他9审查意见表5窗口审核意见签字
（X）
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会＋境外
（X ）
医疗机构地址：XXXXXXXXXX
电话：XXXXX
传真：XXXXX
邮政编码：XXXXX
姓名: XX 法 定 出生年月： XX 代 表 职务： XX 人
最高学历：XX
性别：√男 专业：XX 职称：XX
□女
姓名: XX
主
要 出生年月：XX
负
（ ）07. （ ）07.03 （ ）07.04 （ ）07.06 （ ）07.07 （ ）07.09 （ ）07.12
（ ）08. （ ）08.01 （ ）08.02
预防保健科
全科医疗科
内科 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 老年病专业 其他
地方病科
肿瘤科
急诊医学科
康复医学科
临终关怀科
麻醉科
疼痛科
医学检验科 临床体液、血液专业 临床微生物学专业 临床化学检验专业 其他
病理科
医学影像科 X 线诊断专业 CT 诊断专业 磁共振成像诊断专业 超声诊断专业 心电诊断专业 其他
中医科 内科专业 外科专业 妇产科专业 儿科专业 皮肤科专业 眼科专业 耳鼻咽喉科专业 口腔科专业 肿瘤科专业 骨伤科专业 肛肠科专业 老年病科专业 针灸科专业
牙科诊椅数： XX 张
备注：
4
表 2-1
代码
医疗机构诊疗科目申报表
请在（ ）中划“√”
诊疗科目 备注
代码
诊疗科目 备注
（ ）01.
（ ）02.
（ ）03. （ ）03.01 （ ）03.02 （ ）03.03 （ ）03.04 （ ）03.05 （ ）03.06 （ ）03.07 （ ）03.10 （ ）03.11
（ ）15.03 （ ）15.04 （ ）15.05 （ ）15.06 （ ）15.08
（ ）18.
（ ）19.
（ ）20.
（ ）21.
（ ）24.
（ ）26.
（ ）27.
（ ）30. （ ）30.01 （ ）30.02 （ ）30.03 （ ）30.06
（ ）31.
（ ）32. （ ）32.01 （ ）32.02 （ ）32.03 （ ）32.05 （ ）32.06 （ ）32.11
XX
XX
XX
技师
技士
XX
XX
技师
技士
XX 其他技士
XX 一技之长
XX 其中： 营养士
XX 康复治疗 人员：
XX
XX
XX
XX
XX
7
上一年度业务工作概况
表4
门诊诊 急诊诊疗 入 院 出 院 平均开放 实际占用 实际开放
疗人次 人 次 人 次 人 次 病 床 数 总床日数 总床日数
服
XX
XX
XX
XX
XX
口腔科 牙体牙髓病专业 牙周病专业 口腔粘膜病专业 儿童口腔专业 口腔颌面外科专业 口腔修复专业 口腔正畸专业 口腔种植专业 口腔麻醉专业 口腔颌面影像专业 口腔病理专业 口腔预防保健专业 其他
（ ）13. （ ）13.01 （ ）13.02 （ ）13.03
皮肤科 皮肤病专业 性传播疾病专业 其他
护理 人员
放射 技术 人员 口腔 技术 人员
其他 卫生 技术 人员
主任护师 XX
主任技师 XX
主任技师 XX
其他技师 XX
其他中医
副主任护师 XX
副主任技师 XX
副主任技师 XX
主管护师 XX
主管技师 XX
主管技师 XX
其中：营养师
助产士
XX
XX
其他初级卫生技 其 中：
术人员
中医学徒
护师
护 士 护理员
（ ）14. （ ）14.01 （ ）14.02 （ ）14.03 （ ）14.04
医疗美容科 美容外科 美容牙科 美容皮肤科 美容中医科
（ ）15. （ ）15.01 （ ）15.02
精神科 精神病专业 精神卫生专业
表 2-2
代码
医疗机构诊疗科目申报表
请在（ ）中划“√”
诊疗科目 备注
代码
诊疗科目 备注
XX
XX
务
出院者 床位周转 出院者平 床位使用 家庭病床
占用总
出诊人次
次 数 均住院日 率（%） （张）
量
床日数
XX
XX
XX
XX
XX
XX
收入
国家拨款
来源 经常性拨款 专款
（万元）
XX
XX
业务 收入
XX
业务 补助
XX
专项 集资 捐款 贷款 其他
补助
XX
XX
XX
XX
XX
门诊收 入分类 （万元）
药品费 XX
（ ）04. （ ）04.01 （ ）04.02 （ ）04.03 （ ）04.04 （ ）04.08 （ ）04.09
（ ）05. （ ）05.01 （ ）05.02 （ ）05.03 （ ）05.04 （ ）05.05 （ ）05.06
( )06. （ ）06.01 （ ）06.02 （ ）06.03 （ ）06.04 （ ）06.05 （ ）06.06
的通知》（卫办发〔2002〕117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填 写。 ⒊ 表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒋ 表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 ⒌ 表1服务对象 填写要求同4。 ⒍ 表1法定代表人 医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机 构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构 主要负责人情况。 ⒎ 表2在诊疗科目代码前的括号内用划“√”方式填报。 ⒏ 表2一级（含一级）以下医疗机构可只核定登记到一级诊疗科目。门诊部只设置一级 诊疗科目，并备注“门诊”。 ⒐ 表2专科医院原则上只能核准与其所属专业相关的诊疗科目。 10．表3 在每项空格中填写相应项目的人数。 11．表3 职工总数 “职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行 政后勤人员数”之和。 12．表3人员分类 医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职 务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。 13．表3“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 14. 表3“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、 放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徙。 15．表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康 复治疗的人员。 16．表4出院人数 指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院 经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人 等。 17．表4平均开放病床数 以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365天或366天） 除所得的商数。 18．表4实际占用总床日数 指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚 12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计， 同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。 19．表4实际开放总床日数 指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该 床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病 床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。 20．表4出院者占用总床日数 指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出 院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。 21．表4出院者平均住院日计算公式：
心理卫生专业 五官保健专业 儿童康复专业 其他
（ ）10.
眼科
（ ）11. （ ）11.01 （ ）11.02 （ ）11.03 （ ）11.04
耳鼻咽喉科 耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业 其他
（ ）12. （ ）12.01 （ ）12.02 （ ）12.03 （ ）12.04 （ ）12.05 （ ）12.06 （ ）12.07 （ ）12.08 （ ）12.09 （ ）12.10 （ ）12.11 （ ）12.12 （ ）12.13
外科 普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 整形外科专业 其他
妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业 优生学专业 生殖健康与不孕症专业 其他
妇女保健科 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他
儿科 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿内分泌专业 其他
主治中医师 XX
住院中医师 XX
中医士 XX
中西 医结 合医 生
主任中西医结 合医师
XX
副主任中西医结 合医师
XX
主治中西医结 合医师
XX
住院中西医 结合医师
XX
中西医结 合医士
XX
西医 医生
主任西医师 XX
副主任西医师 XX
主治西医师 XX
住院西医师 XX
西医士 XX
公卫 主任公卫医师 副主任公卫医师 主治公卫医师
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。 26. 表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日
3
表1
医疗机构名称：XXXXXX
医疗机构简况
登记号（医疗机构代码）XXXXXXXXXXXXX
（ ）50. （ ）50.01 （ ）50.02 （ ）50.03 （ ）50.04 （ ）50.05 （ ）50.06 （ ）50.07 （ ）50.08 （ ）50.09 （ ）50.10 （ ）50.11 （ ）50.12 （ ）50.13
药物依赖专业 精神康复专业 社区防治专业 临床心理专业 其他
批准文号：硚审批 2（ ）第 （ ）号
医疗机构校验申请书
医疗机构名称： XXXXXX
(盖章)
登记号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX（医疗机构代码）
法 定 代 表 人 签字：XXX 主 要 负 责 人 签字：XXX
申请日期：
XXXX 年XX月XX日
武汉市硚口区行政审批局制
填表说明
⒈ 此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。 ⒉ 医疗机构代码，由登记机关按卫生部《关于下发<卫生机构（组织）分类代码证>
医生
XX
XX
XX
公卫医师 XX
公卫医士 XX
中药 人员
主任中药师 XX
副主任中药师 XX
主管中药师 XX
中药剂师 XX
中药剂士 XX
西药 人员
主任西药师 XX
副主任西药师 XX
主管西药师 XX
西药剂师 XX
西药剂士 XX
检验 人员
主任检验师 XX
副主任检验师 XX
主管检验师 XX
检验师 XX
检验士 XX
检查费 XX
手术费 XX
挂号费 XX
诊疗费 XX
其他 XX
住院收 入分类 （万元）
药品费 XX
检查费 XX
手术费 XX
床位费 XX
诊疗费 XX
其他 XX
支出 基本工资
（ ）50.14 （ ）50.15 （ ）50.16 （ ）50.17
（ ）52.
推拿科专业 康复医学专业 急诊科专业 预防保健科专业
中西医结合科
6中卫生技术 人员数：XX
其他技术 人 员 数：XX
行政后勤 人 员 数：XX
中医 医生
主任中医师 XX
副主任中医师 XX
2
22．表4床位周转次数计算公式： 23．表4床位使用率计算公式：
出院者占用总床日数 出院人数
出院人数 平均开放病床数
实际占用总床日数
实际开放总床日数
24．表4平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收人。 25．表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：