腹腔镜全子宫讨论

201-- ：术前讨论记录
讨论日期：年月日
讨论地点：妇产科医师办公室
主持者：王**科主任主治医师
记录者：衷**主治医师
参加人员（姓名、职称或职务）：
讨论记录（术前诊断及依据，手术指征，有无手术禁忌症，术前准备，手术时机、手术及麻醉方式的选择，术中、术后可能出现的意外情况及防范措施）：
衷**主治医师：汇报病史：患者因头晕乏力面色苍白3天入院。

查体：体温：36.4℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：130/60mmHg,神清，心肺正常，腹部平软，无压痛，肠鸣音正常。

阴道少许流血。

专科情况：外阴已婚已产式，阴道畅，软，少许血性分泌物，宫口见一大小约5*4*4cm3赘生物，有接触性出血，质中，子宫前位，大小约6*5*5cm3，质中，活动可，无压痛，双侧附件未及异常。

心电图，胸片无特殊异常。

腹部+泌尿系+妇科B超：肝实质回声细密，肝右静脉扩张，脾大。

胆囊壁毛糙增厚。

双肾皮质回声增强，右肾小结石。

子宫内低回声团：考虑肌瘤。

子宫腔下段至宫颈管低回声团，建议进一步检查。

盆腔积液。

盆腔MRI:1、多发子宫肌瘤；右侧附件区囊肿。

2、盆腔少量积液；3、宫腔下段及宫颈处团块影，考虑子宫肌瘤变形？宫颈Ca？宫颈赘生物：单纯性纤维瘤样型息肉。

宫内膜：子宫内膜呈不规则脱卸伴中度慢性炎及多发性微小息肉形成。

血常规：WBC3.52*10^9/L，RBC3.72*10^12/L，HGB75g/L，PLT357*10^9/L。

已输红细胞悬液8U，诊断：1、子宫肌瘤；2、宫颈赘生物；3、重度失血性贫血；4、贫血性心肌病。

有手术指征，无手术禁忌症，拟于明日行腹腔镜全子宫切除术。

周露住院医师：根据病史体征及辅助检查目前诊断、1、子宫肌瘤；2、宫颈赘生物；3、重度失血性贫血；4、贫血性心肌病。

有手术指征，无手术禁忌症，拟于明日在全麻下行腹腔镜全子宫切除术。

陈**主任医师：患者一般情况可，无肝炎、结核、疟疾等传染病史，无心脏病病史，无糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，既往无手术史，无外伤史，否认药物、食物过敏史，拟于明日行腹腔镜全子宫切除术。

术中因组织粘连致损伤周围大血管、神经、邻近器官（输尿管，膀胱，肠管等），气体栓塞，二氧化碳中度等，术后感染（切口、肺部、腹腔、尿道等感染）；术后出现心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭；其它无法预料的意外等，术后病理升级，需补充进一步治疗（再次手术，补充放化疗等）。

术中需备血，已将病情及相关手术风险告知家属，家属同意手术。

张**住院医师麻醉师：患者老年女性，虽有贫血性心肌病。

但心肺功能良好。

全麻可控制和调节药物剂量，术后镇痛方便。

术前予患者及家属谈话，予患者术前需禁食8小时可减少呕吐和误吸。

告知手术麻醉风险，消除不良心理刺激。

术后去枕平卧6小时预防术后出现头痛等不适。

拟明日行腹腔镜全子宫切除术。

柴**护士长：予患者术前心里指导，帮助患者增强战胜疾病的信心。

使之消除顾虑，以比较舒畅的心情接受手术。

术前禁食8小时，手术当天切口区域备皮，切口做好标识，可减少或避免术中、术后感染，规范安全核查可减少或避免术中、术后感染。

术后换药注意无菌操作，预防切口感染。

王**科主任主治医师：根据患者病史、症状、体征及相关检查结果，考虑子宫肌瘤诊断明确。

术前检查无明显手术禁忌，术中备血，拟明日行腹腔镜全子宫切除术，术后可能出现：肠梗阻；术后感染（切口、肺部、腹腔等感染）；术后出现心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭；其它无法预料的意外等，已将病情及相关手术风险告知家属，家属同意手术。

术前、术中术后进行三方安全核查，避免安全隐患，注意手术无菌操作，避免出现切口感染等，术中仔细解剖，避免血管及神经损伤，精细操作，术后注意观察切口情况，注意和患者交代术后注意事项。

综合归纳：通过讨论，大家意见基本统一，同意诊断：1、子宫肌瘤；2、宫颈赘生物；
3、重度失血性贫血；
4、贫血性心肌病。

术前准备已充分，有手术指征，无手术禁忌症，根据讨论意见拟实施腹腔镜全子宫切除术。

并根据术中探查情况调整术式。

手术安排在月日时进行，由陈**主任医师为手术者。

医师签名：。