中国急性脑出血诊治指南2018版
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新版中国脑出血诊治指南
新版中国脑出血诊治指南
• 脑出血概述 • 脑出血诊断 • 脑出血治疗 • 新版指南更新内容 • 脑出血预后与康复
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血最常见的原因是 高血压合并小动脉硬化，继发性脑出血则常见于血管畸形、动脉瘤、血液病等 。
04
新版指南更新内容
诊断标准的更新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断标准更加明确
新版指南对脑出血的诊断标准进行了 更加明确的描述，包括临床症状、影 像学检查等方面，有助于提高诊断的 准确性和一致性。
重视早期诊断
诊断流程优化
新版指南对脑出血的诊断流程进行了 优化，简化了诊断步骤，提高了诊断 效率。
新版指南强调对脑出血的早期诊断， 以便及时采取治疗措施，减少并发症 和后遗症的发生。
影像学诊断
头颅CT扫描
头颅CT扫描是脑出血诊断的首选影像学检查方法，可明确显 示出血部位、出血量及是否存在继发性脑损害。
MRI检查
对于某些特定部位的出血，如脑干或小脑，MRI检查可能更 敏感，但一般不作为首选检查。
实验室检查
血常规检查
血常规检查可了解患者的一般状况和 是否存在感染、贫血等异常。
凝血功能检查
脑室引流
对于脑室内出血量大、颅内压高的患 者，可进行脑室引流术，以降低颅内 压、缓解症状。
去骨瓣减压术
对于脑肿胀严重、颅内压高的患者， 可进行去骨瓣减压术，以缓解颅内压 、减少脑疝发生的风险。
血肿清除术
对于脑实质内出血量大、危及生命的 患者，可进行血肿清除术，以迅速清 除血肿、降低颅内压。
• 脑出血概述 • 脑出血诊断 • 脑出血治疗 • 新版指南更新内容 • 脑出血预后与康复
01
脑出血概述
定义与分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出血，占全部脑卒中的20%-30%。
分类
根据病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血最常见的原因是 高血压合并小动脉硬化，继发性脑出血则常见于血管畸形、动脉瘤、血液病等 。
04
新版指南更新内容
诊断标准的更新
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ诊断标准更加明确
新版指南对脑出血的诊断标准进行了 更加明确的描述，包括临床症状、影 像学检查等方面，有助于提高诊断的 准确性和一致性。
重视早期诊断
诊断流程优化
新版指南对脑出血的诊断流程进行了 优化，简化了诊断步骤，提高了诊断 效率。
新版指南强调对脑出血的早期诊断， 以便及时采取治疗措施，减少并发症 和后遗症的发生。
影像学诊断
头颅CT扫描
头颅CT扫描是脑出血诊断的首选影像学检查方法，可明确显 示出血部位、出血量及是否存在继发性脑损害。
MRI检查
对于某些特定部位的出血，如脑干或小脑，MRI检查可能更 敏感，但一般不作为首选检查。
实验室检查
血常规检查
血常规检查可了解患者的一般状况和 是否存在感染、贫血等异常。
凝血功能检查
脑室引流
对于脑室内出血量大、颅内压高的患 者，可进行脑室引流术，以降低颅内 压、缓解症状。
去骨瓣减压术
对于脑肿胀严重、颅内压高的患者， 可进行去骨瓣减压术，以缓解颅内压 、减少脑疝发生的风险。
血肿清除术
对于脑实质内出血量大、危及生命的 患者，可进行血肿清除术，以迅速清 除血肿、降低颅内压。
中国脑出血诊治指南PPT课件
内科治疗
（二）血糖管理
推荐意见：血糖值可控制在7.7—10.0 mmol/L的范围内。 应加强血糖监测并相应处理：
（1）血糖超过10 mmol/L时可给予胰岛素治疗； （2）血糖低于3.3 mmol/L时，可给予10％一20％葡萄糖
口服或注射治疗。目标是达到正常血糖水平。
内科治疗
（三）药物治疗 推荐意见：由于止血药物治疗脑出血临床疗效尚
不确定，且可能增加血栓栓塞的风险，不推荐常 规使用（I级推荐，A级证据）。神经保护剂、中 药制剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床 试验进一步证实（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（四）病因治疗
推荐意见： （1）使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药（I级推荐，B级证据）。 （2）对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K（I级
（6）可应用GCS或NIHSS量表等评估病情严重程度（Ⅱ级推荐，C 级证据）
三、脑出血的治疗
脑出血的治疗包括内科治疗和外科治疗，大多数 患者均以内科治疗为主，如果病情危重或发现有 继发原因，且有手术适应证者，则应该进行外科 治疗。
内科治疗
保持安静、稳定血压、防止继续出血、适当降 低颅内压、防治脑水肿、维持水电解质、血糖、 体温平衡、加强呼吸道管理、预防及防止各种 颅内及全身并发症
（5）对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小 板治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。目前尚无有效药物治疗抗 血小板相关的脑出血。
（6）对于使用抗栓药物发生脑出血的患者，何时、如何恢 复抗栓治疗需要进行评估，权衡利弊，结合患者具体情况决 定（Ⅱ级推荐，C级证据）。
内科治疗
（五）其他
推荐意见：针刺治疗的疗效与安全性尚需开展更多高质量 临床试验进一步证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。
急性脑出血诊治指南-推荐优秀PPT
时脑电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据)； • 精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予
抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)； • 不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；
卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常 规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。
急性脑出血治疗推荐意见
• 深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫 痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深 静脉血栓及肺栓塞的预防；
急性脑出血诊治指南
脑出血急诊诊断及病因评估
• 包括：院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊 断与治疗。
• 一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑 卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽 快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。
• 二、急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患者 应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最 有效最迅速的方法。必要时MRI检查 ，区别出血 和缺血(Ⅰ级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患 者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经 监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。
脑出血急诊诊断及病因评估
• 三、急性期诊断与治疗推荐意见： • CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危
患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑 存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA， CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进 一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)； • 所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)； • 建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严 重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)； • 建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据) 。
急性脑出血治疗推荐意见
• 血压控制推荐意见： • 如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压
抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)； • 不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；
卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常 规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。
急性脑出血治疗推荐意见
• 深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫 痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深 静脉血栓及肺栓塞的预防；
急性脑出血诊治指南
脑出血急诊诊断及病因评估
• 包括：院前处理、急诊室诊断及处理、急性期诊 断与治疗。
• 一、院前处理推荐意见：对突然出现症状疑似脑 卒中的患者，应进行简要评估和急救处理，并尽 快送往就近有条件的医院(Ⅰ级推荐)。
• 二、急诊室诊断及处理推荐意见：疑似卒中患者 应尽快行头颅CT检查，脑CT扫描是诊断脑出血最 有效最迅速的方法。必要时MRI检查 ，区别出血 和缺血(Ⅰ级推荐，A级证据)；建议对疑似卒中患 者进行快速诊断，尽快收入神经专科病房或神经 监护病房(NICU)(Ⅰ级推荐，A级证据)。
脑出血急诊诊断及病因评估
• 三、急性期诊断与治疗推荐意见： • CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危
患者(Ⅱ级推荐，B级证据)；如临床或影像学怀疑 存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常，CTA， CTV，增强CT，增强MRI，MRA，MRV可有助于进 一步评估(Ⅱ级推荐，B级证据)； • 所有脑出血患者应行心电图检查(Ⅰ级推荐)； • 建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严 重程度(Ⅲ级推荐，C级证据)； • 建议参照上述诊断流程诊断(Ⅲ级推荐，C级证据) 。
急性脑出血治疗推荐意见
• 血压控制推荐意见： • 如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压
中国脑出血诊治指南
针灸治疗
通过刺激穴位，调节神经系统，促进肌肉和关节的功能恢复。
康复护理
日常生活能力训练
01
训练患者自己穿衣、吃饭、洗澡等日常生活能力，提高生活质
量。
康复教育
02
对患者及家属进行康复知识教育，使他们了解疾病的康复过程
和注意事项。
家庭康复指导
03
根据患者的具体情况，制定家庭康复计划，指导家属对患者进
行康复训练。
中国脑出血诊治指南
汇报人：
2023-12-12
目录 Contents
• 脑出血概述 • 诊断流程 • 药物治疗 • 手术治疗 • 康复治疗 • 预防及预后
01
脑出血概述
定义和分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出 血，常见于50岁以上患者，也可 发生于年轻人。
分类
根据出血部位，可分为基底节区 出血、脑叶出血、脑干出血、小 脑出血和脑室出血等。
其他原因引起的脑出血
如血液系统疾病、脑血管畸形等，需 根据病史、临床表现和影像学检查进 行鉴别诊断。
03
药物治疗
降颅压
甘露醇
甘露醇是一种有效的降颅压药物 ，可通过增加血浆渗透压而促进 脑组织中的水分进入血管，从而
降低颅内压。
甘油果糖
甘油果糖是一种静脉注射药物，可 降低颅内压，减轻脑水肿，对肾功 能影响较小。
激素
激素可以减轻脑水肿，降低颅内压 ，但需要注意其副作用。
调控血压
硝酸甘油
硝酸甘油可扩张血管，降低血压 ，但需注意其副作用。
卡托普利
卡托普利是一种血管紧张素转换 酶抑制体拮抗剂
β受体拮抗剂可降低血压，同时 可改善心功能。
预防感染
抗生素
通过刺激穴位，调节神经系统，促进肌肉和关节的功能恢复。
康复护理
日常生活能力训练
01
训练患者自己穿衣、吃饭、洗澡等日常生活能力，提高生活质
量。
康复教育
02
对患者及家属进行康复知识教育，使他们了解疾病的康复过程
和注意事项。
家庭康复指导
03
根据患者的具体情况，制定家庭康复计划，指导家属对患者进
行康复训练。
中国脑出血诊治指南
汇报人：
2023-12-12
目录 Contents
• 脑出血概述 • 诊断流程 • 药物治疗 • 手术治疗 • 康复治疗 • 预防及预后
01
脑出血概述
定义和分类
定义
脑出血是指非外伤性脑实质内出 血，常见于50岁以上患者，也可 发生于年轻人。
分类
根据出血部位，可分为基底节区 出血、脑叶出血、脑干出血、小 脑出血和脑室出血等。
其他原因引起的脑出血
如血液系统疾病、脑血管畸形等，需 根据病史、临床表现和影像学检查进 行鉴别诊断。
03
药物治疗
降颅压
甘露醇
甘露醇是一种有效的降颅压药物 ，可通过增加血浆渗透压而促进 脑组织中的水分进入血管，从而
降低颅内压。
甘油果糖
甘油果糖是一种静脉注射药物，可 降低颅内压，减轻脑水肿，对肾功 能影响较小。
激素
激素可以减轻脑水肿，降低颅内压 ，但需要注意其副作用。
调控血压
硝酸甘油
硝酸甘油可扩张血管，降低血压 ，但需注意其副作用。
卡托普利
卡托普利是一种血管紧张素转换 酶抑制体拮抗剂
β受体拮抗剂可降低血压，同时 可改善心功能。
预防感染
抗生素
中国急性缺血性脑卒中诊疗指南2018解读
18 版指南内容的更新，主要集中在：脑卒中急诊救治 体系、急性期的诊断与治疗（评估和诊断、血压控制、 静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况 的预防与处理）。
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
一、脑卒中急诊救治体系 二、院前处理 三、卒中单元 四、急诊室处理 五、急性期的诊断与治疗
1.评估和诊断 2.一般处理 3.特异性治疗 4.急性期并发症及其他情况的预防与处理 5.早期康复 6.医患沟通 7.二级预防
推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断）
推荐强度（分为四级，I级最强，IV级最弱） I级：基于A级证据或专家高度一致的共识 II级：基于B级证据和专家共识 III级：基于C级证据和专家共识 IV级：基于D级证据和专家共识
治疗措施的证据等级（分为四级，A级最高，D级最低） A级：基于多个随机对照试验的荟萃分析或系统评价；多个随机对照试验 或1个样本量足够的随机对照试验（高质量） B级：基于至少1个较高质量1的随机对照试验 C级：基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或 病例对照研究 D级： 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
2.急性缺血性脑卒中诊断标准：①急性起病；②局灶神经功能缺损 （一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功 能缺损；③影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上；④排除 非血管性病因；⑤脑CT/MRI排除脑出血。
（一）评估和诊断
⑸ 病因分型
对急性缺血性脑卒中患者进行病因/发病机制分型有助于判断预后、 指导治疗和选择二级预防措施。当前国际广泛使用急性卒中 Org10172治疗试验（TOAST）病因/发病机制分型，将缺血性脑卒中 分为：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明 确病因型和不明原因型等五型 例：脑梗死
现场处理及运送
中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018
对部分经过选择的患者，单独采用血管内血栓抽吸
技术或搭配其他血管内治疗模式可能是合理的（Ⅱ 级推荐，C级依据）。
（1）动脉溶栓有益于经严格选择的患者，适用于发病 6 H内的大脑中动脉供血区的急性缺血性脑卒中（I级推 荐，B级证据）。
（2）在适宜使用机械取栓的情况下，不应优先使用动 脉溶栓治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
禁忌证
1．若进行动脉溶栓，参考静脉溶栓禁忌证标准。 2．活动性出血或已知有明显出血倾向者。 3．严重心、肝、肾功能不全。 4．血糖<2.7 MMOL/L或>22.2 MMOL/L。 5．药物无法控制的严重高血压。
（1）对于急性缺血性脑卒中患者，如满足下述 条件，可采用血管内介入治疗：
①发病前MRS评分为0分或1分； ②明确病因为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞； ③年龄≥18岁； ④NIHSS评分≥6分； ⑤ASPECTS评分>-6分； ⑥动脉穿刺时间能够控制在发病6 H内（I级推荐，A级证据）。
（1）急性期颅内动脉血管成形术／支架置入术可能是 介入取栓失败的补救治疗（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（2）颅外段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架 置入术可用于急性缺血性脑卒中的血流重建，如治疗颈 动脉重度狭窄或夹层导致的急性缺血性脑卒中（Ⅲ级推 荐，C级证据）。
（一）血压管理
（1）为防止过度灌注综合征及症状性颅内出血转化， 要求术前至术后24 H血压控制在180/105 MMHG以下（Ⅱ 级推荐，B级证据）。
存在风险尚不明确，对于桥接治疗合并急诊支架置入术 的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 H 内抗栓治疗安全性尚不明确（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（三）麻醉镇定方式
普通药物镇定与全身麻醉无明显优劣，可根据患者本身 及导管室具体条件合理选择麻醉方式（I级推荐，B级证 据）。
脑出血治疗指南
4/5/2020
5
3. 分诊至神经内/外科或神经重症加强医疗病房（NICU）
①颅内中小量血肿、无明显颅高压的患者，可暂时保守治疗，在发 病72h内严密观察，动态复查头颅CT；
②颅内大量血肿（幕上出血量＞30ml，幕下出血量＞10ml，中线 移位超过5mm，环池及侧裂池消失）、或伴梗阻性脑积水、严重 颅高压甚至脑疝的患者，立即分诊至神经外科行手术治疗。
出血患者，应常规监测凝血功能。对于凝血因子缺乏和血小板减少症者，可给
予凝血因子或血小板替代治疗。对于口服抗凝药物如华法林钠片等引发脑出血 的患者，应停用此类药物，并以最快的速度纠正国际标准化比值（INR），如 补充维生素K、新鲜冰冻血浆和凝血酶原复合物等。脑出血患者发生血栓栓塞
性疾病的风险很高。在血管超声检查排除下肢静脉栓塞后，可对瘫痪肢体使用 间歇性空气压缩装置，对于脑出血发生深静脉栓塞有一定的预防作用。
4/5/2020
4
2.急诊处理：到达急诊科，应立即进行初诊；需再次确认患者的生命体征，力争 保持生命体征平稳；急诊抢救过程中应高度强调气道管理的重要性，始终保持呼吸道 通畅；对于呼吸障碍或气道不通畅的患者，必须立即进行气道插管，插管有困难的可 紧急气管切开，推荐环甲膜穿刺、经皮气管切开或气管正位切开；根据患者意识障碍 的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分 （Glasgow coma scale，GCS）。在生命体征平稳的前提下，快速行头颅CT检查（有条件的重危患者 可行床旁移动CT检查），判断是否有脑出血以及明确血肿大小，以便后续分诊。对于 脑疝患者，急救过程更应争分夺秒。
4/5/2020
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多学科专家共识
1. 院前急救：在发病现场进行急救时，首先观察患者 的生命体征（记录脉搏、呼吸、血压）及意识状况、瞳孔 变化。应用急救设备维持患者生命体征，迅速建立静脉通 道。如患者呼吸道不通畅，应立即清理气道分泌物；如呼 吸频率异常，血氧饱和度迅速下降，可现场气管插管，球 囊辅助呼吸。如患者血压过高或过低，可用升压或降压药 将血压维持在基本正常范围内。如患者发病时发生外伤， 应注意检查有无骨折、开放性损伤及闭合性脏器出血，根 据情况给予简易处理。经紧急现场处理后，立即转送患者 至距离最近且有资质的医疗机构。转运途中应注意将患者 始终保持头侧位，减少颠簸。
脑出血临床诊疗指南急诊
脑出血[概述]脑出血是指非外伤性脑实质内的出血，绝大多数由高血压合并动脉硬化引起，约占全部脑卒中的10%-30%，是一种高病死率和高致残率的疾病。
[临床表现]1.多见于50岁以上的高血压患者。
2.多在活动或情绪激动时急性起病，一般在数分钟至数小时达高峰。
3.发病突然，出现局灶性神经功能缺损症状，常伴头痛、呕吐、血压增高及意识障碍。
4.不同部位脑出血的特点⑴基底节区出血：壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位，主要表现为三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲），大量出血可出现意识障碍，也可以穿破脑组织进入脑室系统，出现血性脑脊液。
1）壳核出血：出现三偏体征，可出现双眼凝视病灶侧，主侧半球可有失语。
2）丘脑出血：上下肢瘫痪较均等，身感觉障碍突出，意识障碍多见且较重，大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜。
⑵脑叶出血1）额叶出血：表现为头痛、呕吐、癫痫发作、对侧偏瘫及精神障碍、优势半球出血可出现运动性失语。
2）顶叶出血：偏身感觉障碍重于偏瘫，象限盲，优势半球出血可出现混合性失语。
3）颞叶出血：出现对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪，象限盲，颞叶癫痫，优势半球出血可出现感觉性失语或混合性失语。
4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，多无肢体瘫痪。
⑶桥脑出血：大量出血患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、双侧针尖样瞳孔、四肢瘫痪、去大脑强直发作和呼吸障碍，通常在48小时内死亡；小量出血表现为交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍。
⑷小脑出血：突发眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍，无肢体瘫痪。
⑸原发性脑室出血：小量出血出现头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，可完全康复，预后好。
大量出血起病急剧，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫痪或去大脑强直，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等。
5.首选CT检查，可显示血肿的部位、大小、是否中线移位、有无破入脑室，以便决定治疗方针。
2018中国急性缺血性卒中血管内治疗指南
4) 距患者最后看起来正常时间在6～16 h的前循环大血管闭 塞患者，当符合 DAWN 或 DEFUSE3 研究入组标准时，强烈推 荐机械取栓治疗（I类推荐，A级证据）。
5) 距患者最后看起来正常时间在16～24h的前循环大血管闭 塞患者，当符合DAWN研究入组标准时，推荐使用机械取栓治 疗（IIa类推荐，B级证据）。
8) 发病前己服用他汀类药物的患者，可继续使用他汀类 药物（IIa类推荐，B级证据）。对于非心源性缺血性卒 中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高 强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风 险（I类推荐，A级证据）。
12) 发病24h以上的大血管闭塞患者，机械取栓的获益性尚不 明确（IIb类推荐，C级证据）。
13) 卒中前 mRS评分＞1分，ASPECTS 评分<6分或NIHSS评分 <6分的颈内动脉或大脑中动脉 M1 段闭塞的患者，可以考虑 在发病6 h内（至股动脉穿刺时间）进行可回收支架机械取栓， 需要进一步随机试验证据证实（IIb类推荐，B级证据）。 14) 在机械取栓过程中，建议达到mTICI 2b/3级的血流再灌 注，以提高临床良好预后率（I类推荐，A级证据）。 15) 缩短发病到血管内治疗后恢复再灌注时间与更好的临床 预后密切相关，推荐在治疗时间窗内应尽早开通血管，以早 期恢复血流再灌注（mTICI2b/3级）（I类推荐，B级证据）。
5) 静脉溶栓后及血管内治疗术中的抗凝治疗尚无定论，不推 荐无选择的早期抗凝治疗，少数特殊患者，在谨慎评估风险 获益比后可慎重选择（IIb类推荐，C级证据）。 6) 对于心房颤动导致的急性缺血性卒中，在发病后4～14d内 开始口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa类推荐，B级证据）。
7) 机械取栓开通血管后，不推荐扩容、扩血管治疗（III类 推荐，B级证据），血管内治疗术后脑灌注不足者，可以考虑 在密切监测下行扩容治疗（IIb类推荐，B级证据）。
最新2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要.pdf
2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南简要医脉通临床指南1周前急性缺血性脑卒中（急性脑梗死）是最常见的卒中类型，占我国脑卒中的69.6％～70.8％。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》是对2014版指南的更新，突出了院前处理、急诊评估与诊断流程、急性期静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等方面的进展。
关于急性缺血性脑卒中的前期诊断和一般管理，新版指南主要有以下推荐。
脑卒中急诊救治体系推荐意见：（1）建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力，并逐步建立认证、考核和质量改进体系（Ⅰ级推荐，C级证据）。
（2）推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统（Ⅰ级推荐，B级证据）。
院前处理推荐意见：对突然出现疑似脑卒中症状的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往就近有条件的医院（Ⅰ级推荐，C级证据）。
卒中单元推荐意见：收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元接受治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
急诊室处理推荐意见：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽量缩短进院至溶栓治疗时间（DNT）（Ⅰ级推荐，B级证据）。
急性期诊断评估急性缺血性脑卒中诊断标准：（1）急性起病；（2）局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损；（3）影像学出现责任病灶或症彬体征持续24 h以上；（4）排除非血管性病因；（5）脑CT/MRI排除脑出血。
诊断流程：第一步，是否为脑卒中？排除非血管性疾病。
第二步，是否为缺血性脑卒中？进行脑CT/MRI检查排除出血性脑卒中。
第三步，卒中严重程度？采用神经功能评价量表评估神经功能缺损程度。
第四步，能否进行溶栓治疗？是否进行血管内机械取栓治疗？核对适应证和禁忌证。
2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新
2. 血管内介入治疗： 包括： （1）血管内机械取栓：血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进 展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后。 （2）动脉溶栓：由于缺乏充分的证据证实动脉溶栓的获益，因此，目前一线的血 管内治疗是血管内机械取栓治疗，而不是动脉溶栓。 （3）血管成形术「急诊颈动脉内脱剥脱术（CEA）/颈动脉支架直入术（CAS）」 推荐意见： 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则，静脉溶栓是血管再通的首选方法（Ⅰ级推 荐，A 级证据）如果该患者符合静脉溶栓和血管内机械取栓指征，应该先接受阿 替普酶静脉溶栓治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据） 对存在静脉榕栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（Ⅱ级推荐，C 级证 据） 缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显若改善预后，在治疗时间窗内 应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延误机械取栓（Ⅰ级推荐 ，B 级证据）
表 1. 3 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证
与 14 版指南相比，禁忌证和相对禁忌证均有增加，且部分 14 版指南中相对禁忌证改为禁 忌证。并对部分时间的描述进行了更新
表 2. 3～4.5 h 内 rt-PA 静脉溶栓的适应证、禁忌证和相对禁忌证
发病 3～4.5 h 内，年龄>80岁患者接受阿替普酶静脉溶栓有效性与安全性与<80岁患者 一致，对有卒中既往史及糖尿病患者，阿替普酶静脉溶栓与发病 3 h 内接受治疗同样有效。 患者服用华法林抗凝治疗，如果INR≤1.7，PT≤15s，阿替普酶静脉溶栓相对安全有效。 因此，与 14 版相比，相对禁忌证中删除了 1. 年龄 >80 岁，2. 有糖尿病和缺血性卒中 病史。将使用抗凝药物，不考虑 INR 水平改为，INR ≤ 1.7，PT ≤ 15s。
《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》
• 注意与患者及家属沟通，交代治疗或不治疗的利弊，如及时发现证据不支持缺 血性脑卒中的诊断，则停止溶栓治疗
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿 等）
• 既往颅内出血史 • 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 • 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 • 近期（3个月）有颅内或椎管内手术 • 近2周内有大型外科手术 • 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 • 活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
糖尿病和缺血性脑卒中史”）
静脉溶栓
• 对缺血性脑卒中发病3 h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5 h（Ⅰ级推荐，B级 证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉 给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴 注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）
• 发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。 使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）
血管介入治疗
• 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则 • 即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
• 轻型非致残性卒中 • 近2周内有严重外伤（未伤及头颅） • 痴呆 • 既往疾病遗留较重神经功能残疾 • 未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm） • 少量脑内微出血（1~10个） • 使用违禁药物 • 类卒中
发病3小时内rtPA静脉溶栓禁忌症
• 颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿 等）
• 既往颅内出血史 • 近3个月有严重头颅外伤史或卒中史 • 颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 • 近期（3个月）有颅内或椎管内手术 • 近2周内有大型外科手术 • 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 • 活动性内脏出血近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺
糖尿病和缺血性脑卒中史”）
静脉溶栓
• 对缺血性脑卒中发病3 h内（Ⅰ级推荐，A级证据）和3~4.5 h（Ⅰ级推荐，B级 证据）的患者，应按照适应症，禁忌症和相对禁忌症严格筛选患者，尽快静脉 给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴 注，其中10%在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注1 h，用药期间及用药24 h内应严密监护患者（Ⅰ级推荐，A级证据）
• 发病在6 h内，可根据适应症和禁忌症标准严格选择患者给予尿激酶静脉溶栓。 使用方法：尿激酶100~150万IU，溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注 30 min，用药期间应严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）
血管介入治疗
• 遵循静脉阿替普酶溶栓优先原则 • 即使患者符合血管内机械取栓的适应症、临床评估后计划行血管内治疗，如果
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
发病3小时内rtPA静脉溶栓相对禁忌症
• 轻型非致残性卒中 • 近2周内有严重外伤（未伤及头颅） • 痴呆 • 既往疾病遗留较重神经功能残疾 • 未破裂且未经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm） • 少量脑内微出血（1~10个） • 使用违禁药物 • 类卒中
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018
一般处理
5）血糖 血糖超过10mmol/L时可给予胰岛素治疗。应加强血糖
监测，血糖值可控制在7.8-10mmol/L。 • 血糖低于3.3mmol/L时，可给予10%-20%葡萄糖口
服或注射治疗。目标是达到正常血糖。
三、特异性治疗
改善脑 血循环
特异性治疗
中医中药
神经保护
他汀治疗
其他疗法
溶栓/介入
（2）对静脉溶栓禁忌的部分患者使用机械取栓是合理的（II级推荐，C 级证据）。
（3）缩短发病到接受血管内治疗的时间，有利于显著改善预后，在治 疗时间窗内应尽早实现血管再通，不应等待观察其他治疗的疗效而延 误机械取栓（I级推荐，B级证据）。
血管内介入治疗
（4）推荐结合发病时间、病变血管部位、病情严重程度综合评估后决 定患者是否接受血管内机械取栓治疗（I级推荐，A级证据）。
抗血小板 抗凝
（一） 改善脑 血循环
扩张血管 扩容
降纤
溶栓治疗
（1）对缺血性脑卒中发病3h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5h（I级推
荐，B级证据）的患者，应按照适应证、禁忌证和相对禁忌症严格筛 选患者，尽快静脉给予rtPA(重组组织型纤维蛋白酶原激活剂)溶栓治 疗。 使用方法：rtPA 0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10% 在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24h内 应严密监护患者（I级推荐，A级证据）。
美国国立卫生院脑卒中量表 (NIHSS)
斯堪地那维亚脑卒中量表 (SSS)
评估病情严重程度
脑病变与血管病变检查
脑病变检查
•平扫CT：首选 •多模式CT：指导溶栓参考 •标准MRI:(T1加权、T2加权 及质子相)识别急性小梗死及 后循环缺血优于CT。 •多模式MRI：包括弥散加权 成像(DWl)、灌注加权成像 (PWl)、水抑制成像(FLAIR) 和梯度回波(GRE)等。 •不推荐6小时内运用灌注检 查来选择机械取栓患者。
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