健康告知书
健康告知书3篇
健康告知书健康告知书（一）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.基本情况姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系方式：2.健康状况2.1.过去10年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）高血压（2）心脏病、心绞痛、心肌梗死、心律失常（3）脑卒中、脑血管疾病（4）癌症、肝炎、结核病、艾滋病（5）糖尿病（6）哮喘、慢性阻塞性肺病（7）肾脏疾病（8）精神疾病、抑郁症、焦虑症（9）手术或住院治疗（10）饮酒、吸烟、药物或毒品成瘾等2.2.是否有家族遗传病史（父母、兄弟姐妹或子女）？如有，请注明疾病名称和患病年龄。
2.3.是否有任何医学证明需要说明的疾病或情况？如有，请注明疾病名称、发作频率、治疗方式和效果等。
3.个人风险因素3.1.是否从事过以下危险职业或活动？（1）高空作业、深水潜水、宇航员等极端职业或运动；（2）煤矿、石油、天然气、辐射、化工等危险职业；（3）赛车、滑雪、跳伞、攀岩等高风险运动。
3.2.是否有任何因素增加患某些疾病的风险？（1）家族史中有某种疾病的遗传基因；（2）工作压力大、生活方式不规律等不良习惯；（3）患某种疾病的既往史或家族史。
尊敬的客户，您填写的所有内容只用于本机构的保险投保，在保证您隐私的前提下，我们会保护您的个人信息安全。
如有任何疑问请与我们联系，谢谢！健康告知书（二）尊敬的客户：欢迎您来到我们的机构进行保险投保。
为了更好地确保您的权益和保障您的健康，我们需要您如实填写健康告知书。
请认真阅读以下内容，并如实填写。
1.健康状况1.1.过去5年内是否患有以下疾病或接受过以下治疗？（1）消化道溃疡、胃炎、结肠炎等消化系统疾病（2）泌尿系统疾病、前列腺疾病等（3）甲状腺疾病、糖尿病等内分泌系统疾病（4）过敏、湿疹等皮肤疾病（5）近视、白内障等眼科疾病（6）听力下降、耳聋、鼻炎等耳鼻喉科疾病（7）气管炎、肺炎、肺结核等呼吸系统疾病1.2.是否有任何需长期或定期服药的疾病或情况？如有，请注明药物名称、用药时间和用药效果等。
xx学校学生身心健康状况告知书
学校学生身心健康状况告知书
尊敬的家长：
您好！
经了解，您的孩子年班同学，近期在校存在心理异常行为。
学校已启动心理危机干预系统（学生关心、教师疏导与关注、学校通知监护人），我们会密切关注您孩子的身心健康。
在您的孩子未确诊前，如果坚持在校继续学习，其风险程度可能会升高。
学校本着对学生身心安全负责的态度，建议您：
一、及时就医。
尽快陪同孩子前往综合医院心理科做心理健康状况的诊断评估，若有必要请尊医嘱接受相应的咨询和治疗，并将相关评估诊断结果告知班主任。
二、加强看护，关注其校外及家中的行动，防止发生自伤或伤及他人生命安全等危险行为。
三、多多关爱，关心孩子身心健康，多陪伴孩子，在其存在情绪困扰时主动关怀，及时给予积极的回应和帮助。
让我们一起努力，愿孩子在我们共同关照下尽快康复、健康成长!
XX市xx学校
年月日
回执单
南安市xx学校：
贵校《南安市xx学校学生身心健康状况告知书》已收悉，我愿积极配合学校做好相关工作，关注孩子的行为，关心孩子的身心健康，切实担负起监护职责。
年班家长签名：。
健康安全村民告知书
健康安全村民告知书亲爱的村民们：作为我们村庄的居民，我们一直致力于维护大家的健康和安全。
为了确保我们共同的福祉，我们向您提供以下重要信息和建议：疫情防控1. 保持良好的个人卫生惯，包括经常洗手、戴口罩、咳嗽时用纸巾或袖子遮住口鼻等。
2. 避免人群拥挤和密切接触，保持社交距离，尽量减少外出活动。
3. 定期通风，保持空气流通，避免长时间在封闭空间内集聚。
4. 如发现有发热、咳嗽、乏力等疑似症状，及时就医，并告知医生您的最近接触史。
安全用电1. 使用符合标准的电器设备，避免使用不安全或劣质产品。
2. 定期检查电线、插座和开关等电气设施，及时修复和更换老化或损坏的部件。
3. 禁止私拉乱接电线，严禁违规用电行为，确保家庭安全用电。
防火安全1. 禁止在室内使用明火炉具，避免使用不安全的电热设备。
2. 定期清理房屋周围的杂草和落叶，保持房屋周围的通风和整洁。
3. 避免在室内吸烟，并确保熄灭烟蒂后再丢弃。
4. 在冬季使用取暖设备时，务必保持设备与可燃物之间的安全距离。
自然灾害应对1. 关注天气预报，并根据预警信息采取相应的防护措施，如避免外出、关闭窗户等。
2. 定期检查房屋的安全性，包括屋顶、门窗等部位，及时修缮和加固。
在日常生活中，我们每个人都需要承担责任，共同维护村庄的健康和安全。
通过遵守以上规定和建议，我们能够降低各种风险并减少潜在的危险。
希望每位村民都能加入到健康安全维护的行动中来，共同构建一个更加安全、健康的村庄。
衷心感谢您的合作和支持！村民委员会日期: [填写日期]。
居家健康告知书和承诺书
居家健康告知书和承诺书尊敬的居民：为了保障您和家庭的健康安全，遵循国家卫生健康委员会《新冠肺炎居家隔离和健康管理指导方案》的要求，我单位特制定本居家健康告知书和承诺书，向您提供必要的健康知识，同时倡导您遵守相关规定，自觉做到防控措施，积极维护个人及周围群体的健康。
告知一、新冠肺炎简介新冠肺炎是由新型冠状病毒引起的一种传染病，经呼吸道飞沫、接触传播等途径传播，潜伏期2-14天，发病以发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状为特征。
本病具有较强传染性，现已成为全球公共卫生突发事件。
二、居家隔离措施为有效防止新冠肺炎的传播，根据相关管理措施，确诊、疑似、接触者等应按规定接受隔离，并执行居家隔离措施。
居家隔离期间，应注意个人防护措施，保证室内环境卫生，同时加强自我监测，并及时向有关部门报告。
三、防控措施防控新冠肺炎疫情是全体居民的共同责任，为确保您和家人的健康安全，特列出以下防控措施：1.戴口罩：外出时应佩戴口罩，避免在人群密集、空气不流通的场所逗留。
2.勤洗手：经常洗手，尽量避免用手触摸口、眼、鼻等部位。
3.戒尤物：不吸烟、不喝酒、不聚餐、不参加聚会等不必要的外出活动，减少不必要的社交接触机会。
4.加强通风：保持室内空气流通，定期开窗换气。
5.清洁卫生：定期清洁房间，消毒门把手、水龙头等易被污染的接触面。
四、承诺我单位郑重承诺：1.珍爱生命、保护健康，务必严格遵守居家隔离规定，不擅自外出，不进行不必要的社交活动。
2.按时测量体温，如发现发热等症状，及时报告有关部门，并按照规定进行处置。
3.加强室内卫生，保持房间干燥，定期进行清洁、消毒。
4.积极配合社区工作人员、医务人员进行健康监测、询问等工作。
5.消防安全意识和消防设施使用方面的制定我们应该共同努力，做好防疫工作，保障自己和家人的健康安全，同样也为他人做好榜样，加油，我们一起战胜疫情！。
健康风险告知书
健康风险告知书
尊敬的客户：
感谢您选择我们的服务。
在您使用我们的产品或参与我们的活
动之前，我们郑重向您告知，您在参与过程中可能存在一定的健康
风险。
请您仔细阅读本告知书，了解相关风险，并自行决定是否参与。
健康风险
1. 体力风险：在使用我们的产品或参与体育活动过程中，可能
会出现身体不适、疲劳、呼吸困难等身体不适现象。
对于有慢性疾病、心脏病、哮喘病史的人群，可能存在更高的风险。
2. 感染风险：在特定环境下，例如游泳池、健身房等公共场所，可能出现病菌传播的风险。
我们会采取相应的卫生措施来防范感染
风险，但无法完全消除风险。
3. 意外伤害风险：在运动过程中，无论是使用器材还是进行高强度的活动，都可能导致意外伤害，例如扭伤、摔倒等。
请您在参与活动时注意自身安全，并遵守相关的安全规定和使用说明。
自主决策
我们强调您在参与活动之前应自行权衡风险，并根据您自身的情况做出合理的决策。
如果您有任何身体上的疑虑或慢性疾病史，请在参与活动之前咨询医生或健康专家的建议。
免责声明
虽然我们将尽最大努力提供安全的环境和服务，但是不可避免地，个人健康风险是由参与者自行承担的。
因此，在参与我们的活动或使用产品时，请您明确知悉并自行承担由此产生的风险。
请您在签署本告知书之前，认真阅读并理解上述内容。
如果您同意自行承担健康风险，请在下方签字确认。
______________（客户签字）
______________（日期）。
客人健康告知书范例1
客人健康告知书
本人已知悉xx市相关部门对酒店客人如实提供健康信息的要求，以下信息均为真实。
本人确认签名：
联系电话：
一、基本信息
1.姓名：
2.性别：男女（是否孕妇：是否）
3.国籍：
4.出生日期：年月日
5.现住址：省市县（市、区）乡镇/街道号
6.始发地：途经地：目的地：
二、暴露史
1.来广东前14天是否去过湖北和中国以外的国家和地区？是否
2.来广东前14天内，是否发热、呼吸道症状患者接触史：是否
3.来广东前14天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎病例接触史：是否
三、发热、其他症状发生情况
1.是否有发生发热症状：否是（最高体温℃）
2.是否有其他症状：否是（乏力干咳咳痰鼻塞流涕
寒战气促呼吸困难咽痛头痛其他）
xx酒店
xxxx年x月xx日。
Xx学校学生健康告知书
家长签名：
2019年3月日
Xx学校学生健康告知书
学生姓名性别出生年 Nhomakorabea日班级
户籍所在地
家庭地址
联系电话
家长姓名
父
联系电话
母
其他监护人
联系电话
是否有先天性心脏病、癫痫、败血症、肺结核等可能影响正常学习的疾病
是否有其他不适合剧烈体育运动的疾病或特异体质
是否有其他需要学校特别关照或需要告诉学校的特殊疾病或特异体质
备注
特别说
明
尊敬的家长，为了能在发生台风、暴雨、洪涝等自然灾害时学校能及时地与您联系，也为了当您的孩子在学校发生意外伤害或其他突发事件，以及您的孩子未及时到校或擅自离校时学校能及时地与您联系，同时，也为了便于学校在安排体育及其他活动时能考虑到您的孩子的特殊情况，以及平时更好地照顾您的孩子，我们特向您采集孩子地基本情况以及您的联系电话。请您务必如实填写，所填信息如有变化，请及时告知您孩子的班主任。我们将依法妥善保管与使用这些信息。如果您知道您的孩子有心脏病等不适合剧烈运动以及癫痫等需要学校老师特别关照的特殊疾病和特异体质，请务必告知学校。
人保重疾险健康告知书内容
人保重疾险健康告知书内容以下是 9 条人保重疾险健康告知书内容：1. 嘿，你知道不，如实告知健康状况那可太重要啦！就像建房子要打牢地基一样。
比如说，你要是之前得过一些大病，可一定要说出来呀！难道你想因为隐瞒而在需要保障的时候得不到帮助吗？2. 来，咱说说体检报告上那些指标吧。
如果有些指标不太好，一定要如实告知哟！这就好比你去考试，诚实作答才能反映你的真实水平呀。
要是故意瞒着，最后吃亏的可是自己呢！3. 哎呀呀，家族病史也不能忽视呀！要是你家里有人得过某些重疾，这就像一个警示灯，必须得跟保险公司讲清楚呀！你说要是不讲，以后出了问题咋整呢？4. 你想想，要是身体有小毛病却不说，那不就像衣服上有个小洞不补一样，最后可能会变成大洞啊！所以身体哪里不舒服，一定要如实地告诉他们哦！5. 咱可别小瞧了那些曾经住过院的经历呀！这就好比你在人生路上摔了一跤，留下了痕迹。
可不能装作没发生过哟，勇敢地说出来，才能得到最恰当的保障呢！6. 有时候一些慢性病也得注意哟！就像车子需要定期保养，你的身体状况也要如实交代。
不然等到重疾来了，再后悔可就来不及啦！7. 真的呀，日常的生活习惯也很重要呢！如果你老是抽烟喝酒熬夜，这可不太好呀，就像给自己的身体埋下了一颗颗小炸弹。
在告知的时候，这些也得坦诚说呀，难道你不担心这些小炸弹会引爆吗？8. 想想看，你要是隐瞒了之前手术的经历，那不就像考试作弊一样。
等将来真的需要保险赔付的时候，发现因为没说而不行，那得多懊悔呀！9. 所以说呀，在填写人保重疾险健康告知书的时候，一定要认真仔细，把自己的身体状况一五一十地交代清楚。
千万别嫌麻烦，这可是关系到你未来健康保障的大事呀！我的观点结论就是：如实告知，才能让自己的保障稳稳当当！。
劳务合同签订身体健康告知
尊敬的甲方（用人单位）：为确保劳务合同的有效履行，保障双方的合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律法规的规定，乙方（劳动者）在此向甲方如实告知自己的身体健康状况。
以下为乙方身体健康告知书，请甲方予以核实。
一、乙方基本情况1. 姓名：____________________2. 性别：____________________3. 出生日期：__________________4. 身份证号码：_________________5. 联系电话：__________________二、乙方身体健康状况告知1. 乙方在签订本合同前，已进行全面体检，现将体检结果告知如下：（1）心肺功能正常，无呼吸系统疾病；（2）消化系统功能正常，无消化系统疾病；（3）血液系统功能正常，无血液系统疾病；（4）内分泌系统功能正常，无内分泌系统疾病；（5）神经系统功能正常，无神经系统疾病；（6）运动系统功能正常，无运动系统疾病；（7）泌尿系统功能正常，无泌尿系统疾病；（8）生殖系统功能正常，无生殖系统疾病；（9）五官科检查正常，无五官科疾病；（10）无传染性疾病。
2. 乙方在签订本合同前，曾患以下疾病，现已治愈，目前无复发迹象：（1）____________________（2）____________________（3）____________________3. 乙方在签订本合同前，曾因以下原因请假：（1）____________________（2）____________________（3）____________________4. 乙方在签订本合同前，如有以下情况，已告知甲方：（1）____________________（2）____________________（3）____________________三、乙方承诺1. 乙方承诺所提供的一切信息真实、准确，如有虚假，愿承担相应法律责任。
2. 乙方在合同履行期间，如因自身原因导致身体健康状况恶化，愿意承担相应责任，并积极配合甲方采取必要措施。
医疗健康告知书范本
医疗健康告知书范本医疗健康告知书尊敬的患者：您好！感谢您选择我们医疗机构进行诊疗。
在为您提供医疗服务之前，我们需要向您提供一份医疗健康告知书，以便您全面了解您的病情、治疗方案和可能的风险。
请您仔细阅读以下内容，并在同意接受治疗前签署。
一、病情诊断和治疗方案根据您的症状、体征和检查结果，经过医生的综合分析和判断，您的初步诊断为：（在此处填写诊断结果）。
为了帮助您恢复健康，我们拟定了以下治疗方案：（在此处详细描述治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复训练等）。
二、治疗的风险和不良反应任何治疗方法都存在一定的风险和不良反应，包括但不限于：（在此处列举可能的风险和不良反应，如手术风险、药物过敏反应、术后感染等）。
请您了解并接受这些风险，我们将尽最大努力避免并减少这些风险的发生。
三、治疗效果和预后治疗效果和预后因个体差异而有所不同，我们无法保证治疗一定会取得满意的效果。
请您理解并接受这一点。
同时，我们会根据您的病情和治疗反应及时调整治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
四、治疗费用和医保报销治疗费用将根据您的病情和治疗方案而定，具体费用请您与财务部门咨询。
同时，我们会提供相应的医保报销服务，但具体报销比例和范围请您向医保部门咨询。
五、知情同意和保密协议在您详细了解治疗方案、风险和费用后，如果您同意接受治疗，请您在下方签字确认，并严格遵守以下保密协议：1.您同意将您的病情和治疗信息提供给医生和医疗团队，以便他们能够为您提供适当的治疗。
2.您同意医生和医疗团队在必要时与其他医疗机构和专业人员共享您的病情和治疗信息，以便获取更全面的诊疗意见。
3.您同意医疗机构在符合法律法规的前提下，将您的病情和治疗信息用于医学研究和教学目的。
4.您同意医疗机构对您的个人隐私和病情信息进行保密，并采取相应的安全措施，防止信息泄露。
六、其他事项1.如果您在治疗过程中有任何疑问或不适，请及时与医生或护士沟通。
2.请您按照医生的嘱托进行治疗，同时遵守医院的规章制度。
2023年暑假期间健康告知书
2023年暑假期间健康告知书尊敬的学生和家长：
为确保学生的健康和安全，在暑假期间，我们致力于提供必要的健康保护措施。
请您仔细阅读以下健康告知内容，并严格遵守。
1. 保持基本卫生惯：
- 每天早晚洗手，尤其是在接触食物、使用卫生间或回家后。
- 注意口腔卫生，刷牙时使用牙刷和牙膏，并每三个月更换一次牙刷。
- 保持良好的个人卫生惯，如勤剪指甲、洁净衣物等。
2. 饮食健康：
- 多食用蔬菜和水果，保证摄入足够的营养。
- 避免过量摄入油脂和糖分，适度控制盐的摄入量。
- 饭前便后洗手，避免食用未经烹饪的生肉和生蛋。
3. 室内外安全：
- 遵守交通规则，出行时佩戴安全帽或系好安全带。
- 注意防晒和防蚊，使用合适的防晒霜和蚊虫叮咬防护措施。
- 避免接触有毒物质和危险场所，远离火源和危险品。
4. 睡眠和休息：
- 建立良好的睡眠惯，保持充足的睡眠时间。
- 避免长时间使用电子产品，保证眼睛休息。
5. 心理健康：
- 注意自己的情绪和情感变化，及时寻求支持和帮助。
- 参加适合自己的娱乐活动，放松身心。
请保持以上健康告知内容，并确保健康保护措施的顺利实施。
如有任何健康问题或疑虑，请及时与学校联系，我们将提供必要的帮助和指导。
祝您度过一个健康、快乐的暑假！
学校管理部门
日期：2023年x月x日。
全体职工健康告知书
全体职工健康告知书
各位勤劳的职工：
你们辛苦了！
办公室的工作性质决定大家要经常面对电脑。
时间久了极易导致眼部损伤、脊椎病等一系列健康问题。
常见情况如下：
眼部健康问题主要有：干涩、红肿涨、视力下降，视物模糊、记忆力差、反应迟钝等；脊椎问题有：肩、颈、背、腰部肌肉的酸痛、麻木、亚健康、情绪不稳等。
长期还会积累形成一些更严重的疾病。
不良健康状态，让职工身心受到恶劣影响，无法集中精力，不能高效愉悦的工作生活。
为了预防此类职业疾病，提高职工身体素质，远离疲劳疼痛，祛除亚健康，补足精气神。
公司依照《职业病防治法》有关要求，经过调研咨询，并一段时间试运行，决定5月1日起，正式在全体办公室员工中推广日常保健操活动并常态化。
希望各位职工领会公司关爱，珍惜个人健康，积极主动保质保量做好操保健。
要求各部门负责人积极引导督促本部门每一个人，按时做操，使之成为一个躯体上、精神上时刻处于完全良好状态的优秀员工。
保健操时间及内容如下：
每日上午10:00眼保健操每日下午15:00颈椎保健操
本活动由人资行政部不定时巡查，各部门负责人协助配合。
人资行政部
2018年4月29日。
(完整版)健康安全告知书
(完整版)健康安全告知书
健康安全告知书
根据相关法规和政策，为了保障员工和访客的健康安全，本公司制定了以下健康安全措施，请所有相关人员遵守：
1. 健康状态监测：
* 所有员工和访客进入办公区域前，必须接受健康状态检查，包括体温测量和相关症状的询问。
若出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状，请立即报告相关部门。
* 员工和访客需自觉配合相关部门的健康调查和信息登记，如出现任何疾病症状，则需要提供相关健康证明或就诊报告。
2. 预防措施：
* 所有员工和访客必须佩戴口罩，并保持良好的手卫生惯（如经常洗手、使用洗手液和消毒剂等）。
* 在公共区域和工作场所，我们将提供充足的洗手设施和消毒剂，并定期对公共区域进行消毒清洁。
* 请避免聚集和拥挤，保持合理的社交距离。
3. 出差和旅行：
* 出差前请确认目的地的旅行限制和相关政策，如果目的地存在疫情风险，请遵守公司相关规定。
* 国际旅行需提前报告并遵守相关国家和地区的入境政策和隔离规定。
4. 疫情应急响应：
* 如果发现员工或访客出现疫情感染症状，请立即向相关部门报告，同时配合进行紧急处置和隔离措施。
* 公司将根据政府部门的指导，及时调整和通报应对措施，请及时关注公司通知和公告。
以上是本公司的健康安全告知书，请所有员工和访客遵守，并共同努力保障健康安全。
如有任何问题或需要进一步帮助，请及时联系相关部门。
谢谢合作！
备注：本文档仅供参考，不作为法律依据。
个人健康状况告知书3篇
个人健康状况告知书
第一篇：个人健康状况告知书的概述及重要性
个人健康状况告知书是许多保险公司和医疗机构必备的
一份文件，它对于我们购买保险以及就医时有着非常重要的作用。
那么，个人健康状况告知书具体是什么呢？
简单地说，个人健康状况告知书就是我们在申请保险或
就医前，需要填写的一份详细的健康状况表。
这份表格要求我们详细地陈述自己的健康情况，包括已知的疾病、曾经患过的疾病、药物过敏史、手术病史等等。
同时，我们还需要提供一些与健康相关的资料，比如个人身高、体重、血压、血糖等等。
这份个人健康状况告知书看起来似乎并不起眼，但它的
作用却是不可忽视的。
首先，填写该表格可以让保险公司更全面地了解我们的健康状况，从而评估我们是否符合保险公司的承保标准以及保费的收取标准。
此外，在就医时，我们填写个人健康状况告知书也有助于医生更全面、更准确地了解我们的身体情况，从而为我们制定更合适的治疗方案。
因此，个人健康状况告知书是我们购买保险以及就医时必备的重要文件。
但是，对于一些人来说，填写个人健康状况告知书可能
会有一些困难，特别是对于那些患有一些慢性疾病或曾经患有严重疾病的人。
这时，我们应该诚实填写这份表格，不要隐藏事实，因为这可能会导致保险公司或医生的误判，进而影响到我们的权益。
同时，我们可以和保险公司或医生沟通，详细说明自己的疾病情况，以获取更好的帮助和保障。
总之，个人健康状况告知书虽然看似简单，但却是我们
购买保险和就医不可或缺的一份文件。
在填写该表格时，我们应该诚实、细心地填写，并与保险公司或医生充分沟通，以获得更好的保障和治疗。
学生健康状况告知书
时间：
班级
姓名
性别
出生
日期
是否患有
重大疾病
疾病
名称
其他
Hale Waihona Puke 疾病其他家长签字：
日期：
学生健康状况告知书
尊敬的学生家长：
您的孩子即将进入我校就读，为了保证孩子能够在我校健康茁壮成长，保证人身安全，能够顺利的参加各项文体活动，请您把孩子的健康状况如实向我校汇报，是否患有重大疾病及不能参加各项文体活动的其他疾病，并在今后时间里，如检查出患有各种疾病也要求及时向我校如实汇报，如隐瞒实情，在校期间发生意外，我校不负责任何责任。
身体健康告知书
性别
职业或工种话
良业科技集团股份有限公司：
本人承诺如实申告下列疾病患病情况，并主动拒绝所患疾病不宜从事的工作， 防止因身体疾患原因造成安全事故，如因身体疾病造成的安全事故与公司无关，本人愿意承担一切后果。
一、患有下列疾病
口心脏病口高血压口贫血口癫痫
口美尼尔氏症口眩晕口癒病口震颤麻痹口血液病口肺结核口哮喘口精神病口全身性皮肤病口听觉障碍口恐高症口肝脏疾病口影响肢体活动的神经系统疾病
口吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成尚未戒除
口其他妨碍从事本职工作的疾病和生理缺陷：（如有，请用文字描
述
二、患有下列职业病：
口尘肺口职业性放射性疾病
口职业中毒口物理因素所致职业病
口生物因素所致职业病口职业性皮肤病职业性眼病
口职业性眼病口职业性耳鼻喉口腔疾病
口职业性肿瘤口其他业病
如有以上患病情况请打“√”
申告人（签名并印指模）：
年月日
入场人员身体状况申告书
填写要求：框内不得出现空白，有打”√“，没有打”X”注：本人对此表内容承担属实责任、如出现一切不良事故自行承担所有后果。
学生健康告知书(有回执)
健康告知书
_____ 班______ 同学，目前检测您的体温是：___℃，伴随症状：_______________一、就医指引:根据市新冠肺炎防控指挥办及学校防疫防控要求我校师生出现发热后或因病缺勤需到地属发热门诊或正规医院就医，24小时内向班主任报告就医情况，报告内容包括病历、医生诊断证明、相关检测报告（并截图发给班主任）。
每日用水银温度计测体温，并向班主任汇报，早（7:00）、午（12:00）、晚（19:00）各报一次。
二、返校指引：
三、温馨告知：遵医用药，及时上报、不隐报。
日常生活中要保持良好的个人卫生习惯，注意健康饮食、健康作息，勤通风、勤洗手、常消毒，保持室内外环境卫生整洁，尽量减少到空气不流通或人流密集的公众场合活动，积极预防疾病。
如传染病类做好隔离消毒避免家人感染。
感谢您的配合！祝早日康复！
xxxxx小学
年月日
健康告知书回执：
______ 班______ 同学，本人对上述情况已知悉。
家长签收：
年月日。
学生健康状况告知书(适用各中小学、幼儿园等)
学生健康状况告知书
学校
学生姓名
班级
学生健康状况说明
先天性疾病及特殊体质、特殊疾病饮食、用药和活动注意事项
父母或法定监护人签字
学校接受人签字
说明：
1.家长应切实履行法律法规规定的告知义务，学生如有先天性疾病及特殊体质、特殊疾病应在健康状况一栏中如实填写。
2.本表适用高中、初中、小学、幼儿园各学段，学校可选择性填写。
3.本表一式三份，由学校、学校医务室和家长分别存档。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
被保险人/监护人签章：
年月日
6、有无吸毒史?□有□无
7.在最近6个月内,您是否有任何身体不适症状和体征如持续发热、疼痛、眩晕、胸痛、咳嗽、咯血、腹痛、便血、紫斑、消瘦(体重在短期内下降超过5公斤)。□有□无
8.有无身体残障状况□有□无
9.妇女栏：（被保险人为女性时，请说明）
A、过去五年内曾否患子宫、乳房、卵巢等生殖系统方面疾病？□有□无
健康告知书
平安养老保险股份有份公司
团险人身险被保险人告知声明书
基本
情况
姓名:年龄:性别:身高：米体重：公斤
证件类型：□身份证□军人证□护照□其它证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
婚姻状况：工龄：年收入:
健
康
告
知
1.您是否曾在投保医疗、意外或人寿保险时被拒绝、延期或附加条件承保？□有□无
2.目前尚在住院或病假中□有□无
B、目前是否怀孕是否被诊断为高危妊娠□有□无
10.少儿栏:(被保险人为0-15周岁的儿童时,请说明)
A、有无先天性、遗传性疾病或畸形？□有□无
B、过去曾否患过肺炎、抽搐、腹泻、小儿麻痹、儿童多动症、脊髓灰质炎、麻疹、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、白喉、破伤风、百日咳等疾病？□有□无
上述健康告知若回答“有”,请详述,并提供相关病历资料:
序号
患病起始前状况(痊愈、缓解等)
1
2
3
被保险人声明：
1.本告知声明书若“是”和“无”均未做勾选，则作为被保险人“无”的答复；
2.本告知声明书是保险公司同意承保及续保的重要证明文件，本告知声明书所填写的各项内容，均属真实，并成为本保险合同及续保合同的一个组成部分。若日后发现告知不实，贵公司可依照《保险法》规定，不承担任何给付责任。
3.近两年内有无因患病不能全勤工作或减轻劳动量□有□无
4.是否曾经患过某些症状或疾病被医师建议去做进一检查、治疗？□有□无
5、现在或过去有无患肿瘤、癫痫、脑震荡、精神病、心脏病、高血压、血管硬化、中风、糖尿病、尿毒症、慢性酒精中毒、肝硬化、肾切除三年以上（外伤性切除不在此列）或肾病性病等生殖泌尿系统疾病，哮喘、肺结核等呼吸系统疾病，胃、肝、胆、肠等消化系统疾病，血液病、爱滋病，心疼、神经系统疾病、甲状腺疾病以及任何神经肌肉骨骼系统方面的异常、失能等病症□有□无