师生健康登记卡(模板)
河北省学生健康状况登记表
体温监测情况记录
日期
体温
检测人
日期
体温
检测人
早
晚
早
晚
4月23日
5月1日
4月24日
5月2日
4月25日
5月3日
4月26日
5月4日
4月27日
5月5日
4月28日
5月6日
4月29日
5月7日
4月30日
学校：
本人签字： 家长签字：
填表说明：1.家庭成员是指共同居住生活的人员；
2.是否“六类人员”：如是在相应口打v.并在表后附详细说明；
3.体温检测人是指本人或监护人。
河北省学生健康状况登记表
学校：
姓名
性别
班级
父母姓名及联系电话
家庭住址
寒假期间的行动轨（去向、起止时间、路线）
本人或家庭成员是否有生病或发烧经历（何时因何发烧，多少度，医院诊断结论等)
本人或家庭成员是否去过、经停过湖北（人员、时间及路线)
本人或家庭成员是否与确诊、疑似病例、无症状感染者、境外回国人员有过密切接触（何时解除，有何症状， 是否隔离)
本人目前身体状况（有无传染性疾病、有何病）
共同生活的家庭成员目前身体健康状况（有无传染性疾病、有何病)
父母或其他监护人签字
注：返校当日将此表交班主任核查备案
唐山市教育系统师生健康信息卡
姓名
性别
男口女口
班级
家庭住址
家庭成员数联系Leabharlann 话本人是否四类人员“六类人员”
1.确诊口2.疑似口3.发热人员口4.密切接者口5.涉湖北人员口
6.外出人员（返唐、唐山一类地区返回路南人口）口否口
师生健康状况信息登记表
姓名：
性别：口男口女
年龄：
学校名称：
年级：
班级：
居住（暂住）地址：
电话（自己）：
监护人/紧急联系人电话：
寒假以来是否离滁：口是口否
（若选“否”跳转至体温）
目的地：
返程日期：年月日
交通方式：口飞机（班次）
口火车（车次）
口汽车（发车时间）口自驾
口其它
返程是否经过湖北： 口是，具体地点为： 口否
同行人姓名及联系方式：
体温：℃
本人抵达滁州前14天：
口居住/途经湖北省（日期：），或赴湖北省旅游（日期：）
口近距离接触过来自湖北省（尤其武汉市）的发热伴有呼吸道症状患者（日期：）口近距离接触过新冠肺炎疑似/确诊患者（日期：）
口居住/途经外地（除湖北省）（日期：）,或赴外地（除湖北省）旅游（日期：）口境外旅居史或与入境人员有密切接触史（：）
口无上述情形
本人目前健康状况：口发热口咳嗽口流涕口咽痛口咳痰口胸痛口肌肉酸痛/关节痛口气促口腹泻口无上述异常症状
每日体温（腋温）记录表
日期
体温情况
日期
体温情况
日期
体温情况
本人（学生由家长填写）承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。
2021中心学校师生员工开学返校健康卡(范本)
8月23日
8月24日
8月25日
8月26日
8月27日
8月28日
8月29日
共同居住的家庭成员身体健康状况
健康□ 发热□乏力□干咳□呼吸不畅□其他症状简要描述：
本人假期是否去过疫情高发区
是□ 否□
本人是否接触过疫情高发区人员
是□ 否□
本人是否与确诊病例或疑似病例有接触
是□ 否□
是否被当地疾控部门或社区要求隔离
2021中心学校师生员工开学返校健康卡（范本）
本人姓名
年龄
性别
人员类型（教师、学生、员工）
家庭住址
联系电话
本人返校前14天身体状况
健康□ 发热□乏力□干咳□呼吸不畅
☑其他症状简要描述：_______________
本人返校前14天体温监测情况
8月16日
8月17日
8月18日
8月19日
8月20日
8月21日
是□ 否□本人签字：学生家长（ Nhomakorabea护人）签字：
若本人被当地社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件
已达到解除隔离观察条件 （ ）
未达到解除隔离观察条件 （ ）
当地社区签字盖章：
学校师生员工健康登记表(台账)
学校师生员工健康登记表(台账)1. 背景为了维护学校师生员工的健康与安全，确保及时掌握健康状况并采取必要的防控措施，学校决定实施健康登记表(台账)制度。
2. 目的2.1 确保学校师生员工的健康状况及时记录和监测。
2.2 便于掌握师生员工的健康状况，及时做出相应的健康管理和防控措施。
2.3 提高学校师生员工的健康意识和责任心。
2.4 为疫情防控工作提供数据支持。
3. 登记内容3.1 基本信息：包括姓名、性别、年龄、职位等。
3.2 健康状况：包括体温、是否有发热、咳嗽或呼吸困难等症状。
3.3 健康记录：包括是否接触过疑似或确诊的病例、是否有出现新冠病毒感染相关症状等。
4. 填写方式和频率4.1 学校将提供纸质登记表和电子登记表两种方式，供师生员工选择。
4.2 每天上班（上课）前或进入学校园区时填写一次。
4.3 如有症状变化或与疫情相关接触后，应立即更新登记表信息。
5. 数据处理和保密5.1 学校将对健康登记表(台账)信息进行妥善保管，严密控制访问权限。
5.2 学校将按照相关法律法规要求，妥善处理和保护登记表信息，不将其用于其他非健康管理与疫情防控相关的用途。
5.3 学校将确保学校师生员工的个人隐私和相关信息的保密性。
6. 反馈与追溯6.1 学校将及时对填写登记表的师生员工进行反馈，提供必要的健康管理建议和支持。
6.2 如有需要，学校将根据登记表信息进行追溯，及时查找并防控潜在风险。
7. 效果评估与改进7.1 学校将定期进行健康登记表(台账)的效果评估，收集师生员工的反馈意见。
7.2 学校将根据评估结果和反馈意见，不断完善和改进健康登记表(台账)制度，提高其可操作性和有效性。
7.3 学校鼓励师生员工积极参与，并欢迎提出建议和改进建议。
8. 实施时间本健康登记表(台账)制度自发布之日起正式实施，并持续有效。
以上为学校师生员工健康登记表(台账)的文档，旨在保障学校师生员工的健康与安全，及时采取防控措施，为校园疫情防控工作提供数据支持。
学校师生员工健康登记表
Xxx中学校师生员工健康登记表
是
否
是否集中隔离居家观察其它
是否是否
是否疑似病例
确诊病例
无症状感染者
是否
发热咳嗽咽痛胸闷腹泻头疼乏力呼吸困难轻度纳差精神稍差恶心呕吐
是否是
否
有
无
备注：1. 14天以来指3月20日起，外地指娄底市以外；2. 腋温、额温高于度为不正常；3.外地旅居史一栏，有填具体时间地点，无填“否”；4.师生须如实填写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档；5.师生必须到所在社区（村）签署意见；6.社区（村）根据实际情况签署是否属实的意见，并盖章。
中小学生疫情防控开学前学生健康情况登记卡
姓名 家庭住址
暑假期间 何时去过何地
身份证号
班级
开学前两周身 体状况 （体温 、 症状等情况〉
日期 月日 月日 月日 月日 月日 月日 月日
健康状况
体？且℃
本人疫苗接种 情况
接种时间
接种地点
本人是否 确诊或接 触过确诊
人员
日期
健康状况
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
月
Байду номын сангаас
日
家庭成员是否全部 接种疫苗
家人是否有中高风 险区归来人 员及接
触详细情况
体植℃
所接触中高风 险区人员情况
姓名
与本人关系 何时何地归来
健康状况
手机
工作单位
家长意见
签字 ：
年月 日
手机号
班主任签字 ：
年月
日
年级主任签字 ：
年月 日
注：一人一卡，持健康卡返校，由班主任收齐、审核、签字，交年级组审核通过后方可入班。
师生返校健康状况信息登记表
□本人或共同居住家庭成员有境外亲戚接触史 （日期）
□本人或共同居住家庭成员有发热、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状（日期）
□有上述情形之一，已做核酸检测（结果：） □有上述情形之一，未做核酸检测
□无上述情形
返校当天情况
本人返校当天体温（ ）或有以下情况（单选或多选）：□发热 □干咳 □乏力 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □腹泻
承诺：本人和监护人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人和监护人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 承诺人（签字）
核验学校： 核验人： 核验日期：
师生返校健康状况信息登记表
姓名
性别
学校
班级
国籍ห้องสมุดไป่ตู้
居住地址
联系电话
返校前14天体温
第1天：
第2天：
第3天：
第4天：
第5天：
第6天：
第7天：
第8天：
第9天：
第10天：
第11天：
第12天：
第13天：
第14天：
返校前14天其他情况（在□内打√，具体情况横线填写）
□本人或共同居住家庭成员居住/途径湖北（或黑龙江）等地（日期），或赴湖北（或黑龙江）等地旅游（日期）
《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表)
标准分
加分指标
成绩
附加分
成绩
附加分
成绩
附加分
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
800米跑(女)（分·秒）
学年总分
等级评定
体育教师签字
班主任签字
家长签字
学校签章：
年
月
日
《国家学生体质健康标准》登记卡(初中样表）
学 校
姓 名
性 别
学 号
班 级
民 族
出生日期单项指标ຫໍສະໝຸດ 初一初二初三
毕业成绩
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
成绩
得分
等级
得分
等级
体重指数（BMI）（千克/米2）
肺活量（毫升）
50米跑（秒）
坐位体前屈(厘米）
立定跳远（厘米）
引体向上（男）/
1分钟仰卧起坐(女)（次）
1000米跑（男）/
学生健康记录卡样表
一起生活居住
的家庭成员中
家庭详细地址
是否有上述5
1.体温测试要真实、准确填写，开学时体温超过37.3℃的学生不能回校上课，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。
2.本表可打印、复印、手工绘表。
3.每日由学生或家长如实报告、班主任填写至开学前一天。开学时当天由班主任交学校保存。
4.有表中5种情况之一的学生要单独整理交学校，并填写《沙河市中小学生新型冠状病毒感染肺炎核查情况登记备案表》上交教育局。
XX市第X小学师生健康记录卡
学生姓名： 1、假期是否有过发热症状
年级
发热病因
班级
开始时间
结束时间
班主任：
是否住院
2、假期是否到过湖北（武汉）
3、假期是否 接触过新冠 4、假期是否接触过湖北（武汉）回来的人 员
5、假期是否离开沙河前往其他地方
地址： 接触者 接触者 地址：
回到沙河日期： 年 月 日 （没去过不填） 接 触 日 期： 年 月 日 （没接触过的不填） 接 触 日 期： 年 月 日 （没接触过的不填）
回到XX日期： 年 月 日 （没去过不填）
隔离措施 隔离措施 隔离措施 隔离措施
日期
学生身体状况
上午体温
下午体温
家人身体 状况
行踪去向
接触的 外来人员
日期
学生身体状况 上午体温 下午体温
家人身体 状况
行踪去向பைடு நூலகம்
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
一起生活居住的家庭成员姓名及关系
接触的 外来人员
1
师生健康登记卡(模板)
_________学校（幼儿园）教师个人健康登记卡（模板）
姓名
性别
民 族
政治面貌
出生年月
手机号码
工作岗位
家庭地址
1.个人及家庭成员近期（14天内）是否去过省外、境外等高风险、中风险地区后返回永州（若有，请简要说明情况）
2.个人及家庭成员近期（14天内）以来是否与去过省外、境外等高风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触（若有，请简要说明情况）
3.个人及家庭成员目前是否属于新冠肺炎发病病例（若属于，请注明为确诊病例或疑似病例，并报告病史）
4.个人认为是否属于高危人群
5.寒假健康情况（有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状）
6.目前健康状况
家长/学生签字
填报日期
出生
年月
身份证
号码
籍贯
父亲
姓名
单位联系电话ຫໍສະໝຸດ 母亲姓名单位
联系
电话
上学期间家庭住址
1.个人及家庭成员近期（14天内）是否去过省外、境外等高风险、中风险地区后返回永州（若有，请简要说明情况）
2.个人及家庭成员近期（14天内）以来是否与去过省外、境外等高风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触（若有，请简要说明情况）
3.个人及家庭成员目前是否属于新冠肺炎发病病例（若属于，请注明为确诊病例或疑似病例，并报告病史）
4.个人认为是否属于高危人群
5.寒假健康情况（有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状）
6.目前健康状况
本人签字
填报日期
_________学校（幼儿园）学生个人健康登记卡（模板）
班级：班主任：
学生
基
本
信
师生每日健康情况登记
本人及共同居住人员近14日是否有国内重点疫区、境外旅居史，或与上述地区相关人员、确诊病例、疑似病例、无症状感染者（未解除隔离）有密切接触史
签名
填表须知：（1）填表人必须对所填写的信息负责，对故意隐瞒接触史、旅居史及谎报瞒报病情，造成新冠肺炎传播或有传播危险的，将依法追究其法律责任。（2）身体出现发热（体温≥37.3度）、咳嗽、胸闷等异常情况，应及时就医，并报告学校。（3）由家入校时，学生应由监护人如实填写并签字；住宿学生根据晨检情况，由自己登记体温一栏。（4）午检由学生自己签名，晚检由监护人如实填写并签字；
新冠疫情防控师生十四天健康记录卡模板
健康码
备注
1ห้องสมุดไป่ตู้
父亲
市北区
是□否
是□否
绿码 黄码□红码□
无
2
母亲
市北区
是□否
是□否
绿码 黄码□红码□
无
3
岳父
市北区
是□否
是□否
绿码 黄码□红码□
无
4
岳母
市北区
是□否
是□否
绿码 黄码□红码□
无
5
妻子
市北区
是□否
是□否
绿码 黄码□红码□
无
6
女儿
市北区
是□否
是□否
绿码 黄码□红码□
是□否
无
8.28
健康
是□否
是□否
是□否
是□否
是□否
是□否
无
8.29
健康
是□否
是□否
是□否
是□否
是□否
是□否
无
8.30
健康
是□否
是□否
是□否
是□否
是□否
是□否
无
8.31
健康
是□否
是□否
是□否
是□否
是□否
是□否
无
9.1
健康
是□否
是□否
是□否
是□否
是□否
是□否
无
无
7
儿子
市北区
是□否
是□否
绿码 黄码□红码□
无
14天每日行踪及身体情况记录
日期
健康情况
发烧≥37.3℃
干咳
乏力
其他
地点
是否到访过中高风险区
新冠肺炎疫情防控师生健康卡附件5.doc
新冠肺炎疫情防控师生健康卡附件5.doc
新冠肺炎疫情防控师生健康卡
姓名：性别：
住址：所在班级（学生）：
联系方式：实测体温：
1.家庭成员身体健康状况：
2.开学前 14 天能否到过湖北武汉或其余疫情较重地域：
3.开学前 14 天能否接触过疫情地域人员：
4.寒假能否出门，去过何地：
4.出门返甘后，居家隔绝向所属社区报备状况：
5.出门返甘后居家留观状况：
6.开学前 14 天能否有家人，朋友发热或患肺炎等疾病：
7.开学前 14 天您自己有无可疑症状 :
发热□咳嗽□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□肌肉酸痛□结膜炎□气促呼吸困难□胸闷□呕吐□腹泻□
填表人：填写日期：年月日。
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出生
年月
身份证
号码
籍贯
父亲
姓名
单位
联系
电话
母亲
姓名
单位
联系
电话
上学期间家庭住址
１．个人及家庭成员近期（1４天内)是否去过省外、境外等高风险、中风险地区后返回永州(若有,请简要说明情况)
2．个人及家庭成员近期(14天内）以来是否与去过省外、境外等高风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触（若有，请简要说明情况)
3.个人及家庭成员目前是否属于新冠肺炎发病病例（若属于,请注明为确诊病例或疑似病例,并报告病史)
4.个人认为是否属于高危人群
5．寒假健康情况(有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状）
6.目前健康状况
家长/学生签字
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ填报日期
_____＿_＿_学校（幼儿园)教师个人健康登记卡（模板)
姓名
性别
民族
政治面貌
出生年月
手机号码
工作岗位
家庭地址
1．个人及家庭成员近期(1４天内)是否去过省外、境外等高风险、中风险地区后返回永州(若有,请简要说明情况）
2.个人及家庭成员近期(14天内)以来是否与去过省外、境外等高风险、中风险地区的人员、新冠肺炎确诊病例、疑似病例有密切接触（若有,请简要说明情况)
3.个人及家庭成员目前是否属于新冠肺炎发病病例（若属于,请注明为确诊病例或疑似病例，并报告病史）
４.个人认为是否属于高危人群
5.寒假健康情况（有无咳嗽、胸闷、发热等不适症状)
６.目前健康状况
本人签字
填报日期
_____＿___学校(幼儿园)学生个人健康登记卡（模板）
班级: 班主任：
学生
基
本
信
息
姓名
性别