医保信息系统问题报告制度

信息系统问题报告制度

为确保我院医保信息系统在出现突发故障、无法正常运行的特殊情况下，各部门能处理医保业务，不影响参保人员的正常就医，根据本院实际特制定《信息系统问题报告制度》。

一、报告范围

（一）因网络通讯故障致信息系统无法正常使用。

（二）信息系统故障（包括软、硬件故障或计算机病毒发作）：

1.信息系统中心端全部或部分功能出现故障；

2.信息系统医院端全部或部分功能出现故障。

二、问题报告

（一）凡院内、外施工涉及停电、网络线路、系统设备、系统升级等原因造成信息系统停机1天以上的，应提前3天通知医保中心备案，以便预先做好应对措施。

（二）凡信息系统医院端出现异常情况时或因其他不可预知的故障造成信息系统停止运行1天以上的，医院应及时电话通知医保中心综合信息科。

三、故障处置

（一）审批、确认及备案业务

1.门诊特定项目及指定慢性病审批业务。由定点医疗机构将申请单传真至医保中心负责审批业务的科室，医保中心审批意见通过传真答复申请医疗机构。

待系统恢复正常后，门特的申办信息由定点医疗机构再通过系统补录入，由医保中心在系统上审批；门慢的申办信息由市医保中心业务科室直接在系统进行补录入和补办审批。

2.二次返院确认、转诊转院备案业务。由定点医疗机构填写申请表通过传真方式送医保中心负责审批业务的科室进行确认及备案，医保中心加具意见后同样以传真方式答复申请医疗机构。

系统恢复正常后，定点医疗机构将《转诊转院申请表》和《二次返院申请表》的信息补录入系统，市医保中心在系统上审批。

３.“三个目录”管理。原则上不作新增项目的审核，待系统恢复正常后，再通过系统的项目申报审核操作流程办理。

（二）医院前台就医登记及结算业务

1.住院就医登记及结算

医疗机构可先安排参保病人就医，待系统恢复正常后，由医疗机构为其补办入院登记。

参保人出院结算，住院医疗待遇采用“病人先交押金，医院延迟结算”的方式操作。定点医疗机构为住院参保病人办理出院结算时，经与参保病人协商后可收取与本次住院医疗费等额的押金。系统恢复正常后，由定点医疗机构通知已交押金延迟结算的参保人持就医凭证、有效身份证件、押金

收据、出院证明等资料回医疗机构补办入院登记和出院结算手续，退回与应记帐医疗费等额的押金。

参保人在系统启动应急处理办法期间发生多次需“先交押金，后延迟结算”的就医时，应按就医的先后顺序到对应的定点医疗机构办理结算手续。

（三）医疗费申报结算业务

各险种的定点医疗机构延迟医疗费月度申报，待系统恢复正常运行后再申报。

（四）其他异常情况处理办法

1.定点医疗机构HIS系统与系统之间的接口发生故障。发生故障时，医疗机构不能通过HIS系统上传医保就医相关信息，必须直接通过系统医保客户端录入费用明细等信息，满足医保参保人在医疗机构前台就医结算的需要。

2.系统升级。在系统升级当天，如发现升级前后本院的在院人员以及病区、科室、床位等数据丢失的，应及时将丢失信息补录入系统。

3.医保客户端业务办理速度过慢导致大量参保人未能正常办理相关医保业务。处理方式参照第三点“医保业务应急处理操作指引”中的（一）和（二）办理。

四、应急终止

当故障报告中涉及的问题已经得到解决，医院及Pj3系统恢复正常运行后，经医院应急工作组确认，应立即通知医保中心综合信息科。经医保中心同意，定点医疗机构应从接

医保中心通知1小时内终止应急处置，恢复正常医保经办业务流程。

二、建立信息网络安全管理组织，明确职责任务

为加强医疗保险信息网络安全工作的领导，确保信息网络系统的安全，省医疗保险管理中心成立了以主要领导为组长的省医疗保险管理中心信息网络安全领导小组，各级医疗保险管理中心要按照“谁使用、谁主管、谁负责”的原则，成立相应的信息网络安全领导小组，负责本级医疗保险信息网络系统的安全，制定信息网络安全管理的工作守则和信息网络安全应急响应方案，收集研究信息系统软硬件平台的安全漏洞，落实技术防范措施。主要领导要亲自抓，分管领导要具体抓

三、建立健全信息安全管理制度，实行规范化管理

要根据当地医疗保险系统实际情况，从制度建设人手，认真研究制订相关的信息网络安全管理制度，搞好安全建设管理规划。

一要建立健全机房安全、系统运行、人员管理、密码口令、网络通信安全、数据管理等信息网络安全管理制度，维护计算机信息系统实体安全。

二要配备防火墙和防病毒软件，防止黑客攻击破坏或计算机病毒感染；要建立重大灾害性事故如火灾、水灾、

地震的预案，采取异地备份等切实有效的防范措施，同时要加强对常见自然灾害的防范，做好防雷避雷及防鼠害工作：要消除失泄密隐患，计算机不得一机两用，即与业务系统联接也用于上网查询信息；不得将存储涉密信息的计算机硬盘与国际互联网连接；要建立安全事故报警制度，进行日志审计，实施网络实时监控。

三要加强大安全产品的投入，不得使用低水平的安全产品，所配备的涉及到安全方面的计算机设备，必须是经公安机关认可的安全产品。

四要明确管理职能，各中心内设科室使用的计算机应当由信息科统一管理，不得私自安装使用外来软件，保证医疗保险工作用机专机专用。

四、建立信息网络安全案(事)件报告制度

医疗保险管理中心要建立信息网络安全案(事)件报告制度，对信息网络日常管理工作中发生的安全案(事)件，如信息系统故障、网络故障、失泄密、发生病毒攻击、黑客入侵造成信息系统瘫痪，数据丢失、非法窃取参保人员资金的安全案(事)件，以及组织安全人员培训、采用重大安全技术、安全专用产品，设计和实施安全方案等重要举措的活动，都应当报公安机关和上级信息主管部门。