湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表
医师执业证书遗失补办申请表
公章
年 月 日
卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
附：登报公告、单位证明、遗失情况说明，身份证复印件、医师资格证书复印件、2寸免冠正面照片1张。。
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期小二寸免冠正面半身
照 片
出生日期
年 月 日
民族毕业学校Fra bibliotek学历身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师执业级别：□执业医师 □执业助理医师
医师执业类别：□临床 □中医(含民族医、中西医结合医)
□口腔 □公共卫生
原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见
认定类医师资格证书遗失(损毁)补办申请审核表
复印件签字盖章并装订
7
专业技术职务任职文件原件及
复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
8
专业技术职务评审表原件及复印件
各1份
签字盖章并装订
备注：1、一代和二代身份证信息不相符的，另外需要提供当地公安机关出具的户籍证明或公民主项（身份）信息变更证明。2、1-5项必须提供，6-8项至少需提供1项。
所在单位意见
主管部门意见
市（州）卫生局意见
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
负责人签名：
（单位公章）
年月日
省级
卫生
行政
部门
意见
负责人签名：
年月日
注：所递交的审核材料均为1999年认定时的原始材料。
认定类医师资格证书遗失（损毁）补办申请审核表
个
人
基
本
情
况
姓名
身份证号码
个人电话
学历
毕业学校
专业
专业技术职务
任职时间
执业级别
执业类别
现工作单位
单位电话
承诺书：
本人在申请认定类《医师资格证书》遗失补办过程中提交的材料均真实、可靠，如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。
签名：
年月日
递
交
材
料
审
核
序号
材料名称
份数
备注
预审
复核
1
《医师资格认定申请审核表》原件
及复印件
各1份
复印件签字盖章并装订
2
近期二寸免冠同3
身份证复印件
1份
4
《医师资格证书》、《医师执业证书》补办申请表
初审意见盖章Fra bibliotek年 月 日州（市）级卫生行政
部门初审意见
盖章
年 月 日
省级卫生行政部门
审核意见
盖章
年 月 日
《医师资格证书》《医师执业证书》补办
需提供资料目录
提供材料单位(人)： 人数：
序号
材料名称
备注
1
《医师资格证书》《医师执业证书》补办申请表1份
2
申请人身份证明复印件1份
验原件收复印件
3
近6个月内二 寸（约50mm*35mm）正面免冠彩照2张
提供的照片须一致，1张贴申请表
4
《医师资格证书》、《医师执业证书》发放主管卫生行政部门指定的报刊（省级发行）发表的遗失公告
原件
5
卫生行政部门要求提供的其它材料
以上材料为复印件的（申请表除外）每页均应加盖申请单位公章。
《医师资格证书》、《医师执业证书》补办申请表
姓 名
性 别
像片
民 族
出生年月
身份证号码
联系电话
补办证书名称
医师资格证书（） 助理医师资格证书（ ）
医师执业证书（ ） 助理医师执业证书（ ）
证书编码
执业类别
临床（ ） 口腔（ ） 中医（ ） 公共卫生（ ）
执业范围
申请人签名
执业单位
审查意见
盖章
年 月 日
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年 月 日
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年 月 日
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
上级主管部门审批意见：
负责人：Βιβλιοθήκη 公章年 月 日原注册卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
单位初审意见
负责人：
公章
年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
省级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠
正面半身照片
出生日期
年 月日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格证书遗失补办申请表
医师XX书遗失补办申请表
姓名
出生日期
毕业学校
XX
单位
通讯地址
邮政编码
医师资格级别：医师资格类别：
性别
年月日民族
近期二寸免冠
学历
正面半身照片
联系
□执业医师□执业助理医师
□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师XX书编码：
申请人签名：年月日
省级卫生行政部门意见单位初审意见设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：负责人：
负责人：
公章公章
公章
年月年月日年月日
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名性别
出生日期年月日民族
毕业学校学历
近期二寸免冠
XX
正面半身照片执业机构
通讯地址
邮政编码联系
医师资格级别：
□□
执业医师执业助理医师
医师资格类别：□□
临床中医（含民族医、中西医结合医）□□
口腔公共卫生
执业X围：
医师XX书编码：
原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见上级主管部门审批意见：
原注册卫生行政部门意见负责人：
负责人：
负责人：
公章
公章
公章年月日年月日
月
年日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表
湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表
湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表注：1、此表与需提交的材料一并交至湖北省卫生和计划生育委员会行政服务中心(武汉市洪山区卓刀泉北路2号)。
不受理邮寄。
2、单位、卫生行政部门意见为认定时所在原单位及所属卫生行政部门意见。
姓名
性别近期二寸免冠正面半身照片出生日期
学历毕业学校及专业
身份证号码
医师资格证书证书编码
级别□ 执业医师□ 执业助理医师
类别□ 临床
□ 口腔
□ 公共卫生
□ 中医□
(原湖北)执业机构联系电话
个人详细通讯地址
邮政编码遗失作废公告刊登
报刊名及时间
本人申请签字签名：年月日原工作单位审核确认意见
年月日
原执业机构所属卫生计生行政部门审核意见
该医师资格批准文件为鄂卫 [200 ] 号第页
第列第行。
年月日
认定医师资格证书遗失补办需提交的材料
1、填写《湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表》，并加盖原认定时的工作单位及卫生计生行政部门公章。
2、原《医师资格认定申请审核表》（1999年填写且有省级卫生行政部门审批意见，此表在个人档案内或原认定单位所属卫生行政部门可找到）原件（审核后退回）及复印件；
3、省级报纸上刊登的《遗失声明》原件；
4、毕业证书原件（审核后退回）及复印件（2000年6月前学历）；
5、身份证原件（审核后退回）及复印件；
6、小两寸正面免冠彩照2张（照片背景需相同，要求照片背后第一行标有姓名，第二行标有身份证号码）；
7、若审核过程中有其他问题另提供相关材料。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
设区的市级卫生行政部门意见 负责人：
公章 年月日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公
章
年月日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年月日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔□公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名：年月日
单位初审意见 负责人：
公章 年月日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年月日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年月日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 单 位
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门
意见
负责人：
公章
年 月
日
省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校 学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章
年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证书遗失补办申请表
出生日期
民族
毕业院校
学历
身份证号码
工作单位
通信地址
邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
医师资格证书编码：
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》遗失原因：
申请人手写签名：年月日
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
以上内容由申请人本人亲笔如实填写
单位初审意见
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件2
《医师资格考试报名暨授予医师资格申请表》
遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
单位初审意见：
负责人签名：
年月日
县（区）级卫生行政部门审核意见：
年月日
地级以上市卫生行政部门审核意见：
年月日
注：1、请在选择项后的“□”中打√；
2、本表格请用黑色钢笔填写、正楷字体填写。
附件1
《医师资格证书》遗失补办申请表
姓名
性别
6个月内大一寸免冠正面彩色登记相
（粘贴）
出生日期
民族
毕业院校
学历身份证号码工来自单位通信地址邮政编码
固定电话
移动电话
医师类别：1、临床□2、口腔□3、公共卫生□4、中医□
医师级别：1、执业医师□2、执业助理医师□
原医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人手写签名：年月日
医师资格认定证书遗失补发申请审核表
姓名
性别
（身份证同底板或近6月免冠1吋彩色证件照）
历
身份证号码
执业机构
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格信息
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□中医□口腔□公共卫生
医师资格专业：
医师资格证书编码：
遗失原因：
申请人签名：年月日
单位初审意见
负责人：
公章
年月日
所在县（市、区）卫生行政管理部门审核意见：
负责人：
公章
年月日
设区市卫生行政管理部门（或省级主管部门）审核意见：
负责人：
公章
年月日
备注：
注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
《医师资格证书》补发申请表
姓名性别出生年月照
片民族学历证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师资格证书获得途径
医师资格证书编码
所登报刊名称、日期
类别级别
执业机构意见负责人：公章
年月日
省级卫生行政部门意见负责人：公章
年月日
备注
注：申请时须提交下列材料：1、《医师资格证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师资格认定申请审核表》或《授予医师资格审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片3张；
姓名性别出生年月照
片民族学历证书遗失时间
毕业学校
工作单位
医师执业证书编码
所登报刊名称、日期
类别级别
执业机构意见负责人：公章
年月日
省级卫生行政部门意见负责人：公章
年月日
备注
注：申请时须提交下列材料：1、《医师执业证书》补发申请表一式两份；2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件；3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件；4、身份证原件及复印件；5、近期免冠正面小二寸彩色照片3张；。
医师资格证书遗失补办申请表
医师资格证书遗失补办申请表
姓 名
性别
近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族
毕业学校
学历
身份证号码
单 位
通讯地址
邮政编码
联系电话
医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
设区的市级卫生行政部门意见
负责人：
公章
年 月 日 省级卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月
日
备注：
医师执业证书遗失补办申请表
姓 名
性别 近期二寸免冠 正面半身照片
出生日期 年 月 日
民族 毕业学校
学历
身份证号码 执业机构
通讯地址 邮政编码
联系电话
医师资格级别：
□执业医师 □执业助理医师
医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
执业范围：
医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：
申请人签名： 年 月 日
单位初审意见 负责人：
公章 年 月 日
上级主管部门审批意见： 负责人：
公章 年 月 日
原注册卫生行政部门意见 负责人：
公章
年 月 日
备注：。
医师资格证丢失补办申请
姓名
性别
2007年之前提供与身份证一致，2007年及2007之后提供与当年报考原底版照片一致
准考证号
出生日
身份证号码
医师资格证书编码
执业机构
申请人签名：
申请日期
联系电话：
医师资格级别：□执业医师□执业助理医师
医师资格类别：□临床□口腔
□公共卫生□中医
2、《医师资格证书遗失补办申请表》原件二份，加盖当年领取资格证书的所在市卫生计生委（局）公章；二寸照片一张。
3.登报遗失申明。
4.身份证原件、复印件。
市卫生行政部门审核意见：
经办人：
审核人：
公章
年月日
省级卫生行政部门审核意见
经办人：
审核人：
公章
年月日
补办《医师资格证书》需提供的具体材料如下：
1、小二寸、二寸照片各一张。照片要求：2007年（包括2007年）之后通过全国医师资格考试取得的《医师资格证书》需提供当年报考时同一底版照片；2006年（包括2006年）之前取得的《医师资格证书》需提供与身份证一致的照片或相近的免冠照。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表
北路2号)。
不受理邮寄。
2、单位、卫生行政部门意见为认定时所在原单位及所属卫生行政部门意见。
认定医师资格证书遗失补办需提交的材料
1、填写《湖北省认定医师资格证书遗失补办申请表》，并加盖原认定时的工作单位及卫生计生行政部门公章。
2、原《医师资格认定申请审核表》（1999年填写且有省级卫生行政部门审批意见，此表在个人档案内或原认定单位所属卫生行政部门可找到）原件（审核后退回）及复印件；
3、省级报纸上刊登的《遗失声明》原件；
4、毕业证书原件（审核后退回）及复印件（2000年6月前学历）；
5、身份证原件（审核后退回）及复印件；
6、小两寸正面免冠彩照2张（照片背景需相同，要求照片背后第一行标有姓名，第二行标有身份证号码）；
7、若审核过程中有其他问题另提供相关材料。