1.DRGs新病案首页重点要求及问题解读

合集下载

病案首页无效主诊断问题分析【最新版】

病案首页无效主诊断问题分析引言病案首页数据中的主要诊断对DRGs分组和数据质量起着至关重要的作用，如何结合DRGs分组情况对主要诊断选择和编码进行精细化管理是在新医改大形势下未来医院精细化管理的发展方向。

本文通过分析某市三级综合医院出院病人主要诊断目前的书写和编码情况，发现主要诊断和编码的主要问题，提高疾病分类及编码水平，完善DRGs数据质量。

一、资料来源使用某市九家三级综合医院去年出院病人的住院病案首页数据，应用DRGs分组系统对首页数据进行分组，选取进入无效主诊断组的病例作为研究对象。

二、数据分析根据编码员对病历重新选择的主要诊断和编码对原来的无效主诊断的错误原因进行总结，使用构成比对出现主要诊断错误进行汇总分析。

1.无效主诊断的一般情况共有1100条住院病案首页数据进入无效主诊断组。

从无效主诊断的类型来看，近40%的无效主诊断为恶性肿瘤个人史，其他无效主诊断主要集中在附带妊娠状态、其他医疗照顾、医疗操作后状态等方面。

无效主诊断的详细信息如上表所示。

无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总结果超过50%的无效主诊断出现原因是肿瘤复查或随诊治疗的病人被诊断为肿瘤术后状态或肿瘤，从而被错误编码为恶性肿瘤个人史或其他医疗照顾;其次为术后并发症被漏诊为术后状态，从而被错误编码为医疗操作后状态或其他医疗照顾，数量约占整个无效主诊断的18.45%;另有13.27%的无效主诊断因为妊娠期并发症被诊断为附带妊娠状态而被错误分类编码;6.09%的无效主诊断因为损伤或操作并发症被漏诊为损伤个人史或术后状态而产生错误分类和编码。

无效主诊断对应的主要诊断错误原因汇总详细情况如上表所示。

三、无效主诊断及其编码一般情况汇总分析1.细菌、病毒和其他感染因子相关编码B95:作为病因被分类到它处的链球菌和葡萄球菌;B96:作为病因被分类到它处的其他细菌因子;B97:作为病因被分类到它处的病毒因子;细菌、病毒和其他感染因子，这部分编码，只能作为其他诊断编码，不能作为主要诊断编码。

DRGS病案首页管理制度

DRGS病案首页管理制度一、引言DRGS作为一种全新的医疗支付方式，以疾病为中心，将相似临床诊断、治疗和康复过程的病人分组计价，是医院管理和医保支付的重要方式之一。

而病案首页作为医院医疗质量管理和医保结算的基础，对DRGS病案首页管理制度的建立和完善显得尤为重要。

因此，本文旨在探讨DRGS病案首页管理制度的相关内容和实施方法，以提高医院的管理效率和医疗服务质量。

二、DRGS病案首页管理制度的建立2.1 制度的背景和意义DRGS病案首页管理制度的建立是医院质量管理和医保支付制度改革的需要，也是推动医院管理现代化的重要内容。

通过建立科学合理的病案首页管理制度，可以更好地规范医疗服务流程，提高医疗服务质量，降低医疗风险，促进医保支付制度的健康发展。

2.2 制度的基本原则（1）科学合理：病案首页管理制度应立足于DRGS的相关法律法规和政策要求，结合医院实际，科学设计管理制度，确保合理有效。

（2）规范严格：对病案首页管理流程和操作规范进行严格规范，杜绝违规操作和病案造假现象的发生。

（3）公开透明：建立病案首页管理的公开透明机制，对外公布相关政策、流程和结果，接受社会监督。

（4）持续改进：不断优化更新病案首页管理制度，提高管理水平，适应医疗服务的不断发展和DRGS政策的调整。

2.3 制度的内容和体系（1）病案首页填写规范：明确病案首页填写的要求和规范，包括病案首页必填项、医疗服务项目编码规范等。

（2）病案首页审核流程：规范病案首页审核流程，明确审核责任和权限，确保审核合规合法。

（3）病案首页质量评价标准：制定病案首页质量评价标准，建立相关评估指标和评价体系，对医院病案首页质量进行科学有效评估。

（4）病案首页数据管理：建立健全病案首页数据管理制度，包括数据采集、存储、更新、汇总和报送等方面的管理规定。

2.4 制度的实施方法（1）组建工作小组：由医院相关部门的负责人和专家学者组成工作小组，共同研究制定病案首页管理制度。

病案首页-主诊断-DRGs

Ⅰ/丙、Ⅰ/其他 Ⅱ类切口 Ⅱ/甲、Ⅱ/乙
Ⅱ/丙、Ⅱ/其他 Ⅲ类切口 Ⅲ/甲、Ⅲ/乙
Ⅲ/丙、Ⅲ/其他
三十三、指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等
三十四、指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：
医嘱离院（代码为1）、医嘱转院（代码为2）、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）、非医嘱离院（代码为4）、死亡（代码为5）、其他（代码为9）。
2 疾病主诊断的选择
《住院病案首页数据填写质量规范》
第十条：主要诊断选择原则：
对患者的健康危害最大的
花费的医疗精力最多的
住院时间最长的
本次患者住院就医的主要疾病（或健康状况）
《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》摘要
➢ 第十一条：
（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临
部分项目填写说明
五、指为患者住院病案设置院应当使用同一病案号。
六、指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄，1周岁以上，以实足年龄的相应整数填写。
六、年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数。
部分项目填写说明
三十五、指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。（防范纠纷）

神经内科DRGs病案首页诊断栏和手术操作栏填写要求

4、填写其他诊断时，先填并发症，后填伴发症。有些诊断如果拿不准写不写，就写上，也没错。
5、诊断名称要尽可能的做到精准，反映出三甲医院应有的水平。如：脑梗死、脑出血，要尽可能写上具体的血管或部位。肺癌要写明左上叶、右中叶等部位。乳腺癌要写明哪一侧及哪个象限。食管癌要写明是哪一段，上段？中上段？骨髓抑制明确原因的，要写明化疗后骨髓抑制或放疗后骨髓抑制。白血病要分型。
支架置入术
2、几根血管操作 3、置入几根血管的支架
注：如果有分支血管操作也要填写在手术操作栏
谢谢!
5/7/2020
呼吸机呼吸机使用（<96小时,≥96小时）
无创呼吸机辅助通气
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
双水平气道正压高频通气
有创呼吸机应同时填写气管插管或气管切开操作信息
容易遗漏的手术操作：脑动脉造影、视频脑电图监测、血栓溶解药的注射或输注
• 脑动脉支架：
1、经皮颈动脉（覆膜）（药物）椎动脉（药物）（非药物）洗脱颅内动脉
6、手术（操作）方面：何为手术，何为诊断性操作，何为治疗性操作，何为介入治疗。目前医务、病案、临床各专业正在共同努力做一个手术（操作）名称库，完成后镶嵌在我院手术申请系统、手麻系统和病案首页供选择，库里显示标识。在这项工作完成之前，目前大家可参考现有的ICD-9-CM-3国家临床版2.0库“录入选项”，里面有标识。可指导对应填写手术（操作）栏内的其它小项，如只有手术，才填写切口类别、愈合等级等。
③肿瘤静脉化疗的，要填“静脉注射化疗药物”，其它靶向治疗、放射治疗都要填相应操作（分子靶向治疗、三维适形，碘131等）。
④使用呼吸机的，填上。
⑤附属某个手术或操作内的不能单独再列出，如大型胃肠手术需要术前下胃管、下尿管的，就不能再把这两个操作填上。

DRGs与病案首页与填写要求

医嘱离院、其他、死亡）
DRGs与病案首页和填写要求
有手术操作、手术费用为0 分项费用加起来不等于总费用入院时间大于出院时间
DRGs与病案首页和填写要求
编码选择错误编码库未统一
DRGs与病案首页和填写要求
首页信息主要涉及部门：临床科室病案科财务科信息科
DRGs与病案首页和填写要求
DRGs与病案首页和填写要求
重点病种的监控
可以健康重点病种的出院人数、均次费用、均次药费、药占比、平均住院日、手术病种增加、术前等待时间、均次卫材费、卫材占比等。
三四级手术检测三四级手术可以反映手术难度，通过检测医院三四级手术例数及占比可以体现医院外科技术水平。
DRGs与病案首页和填写要求
DRGs与病案首页和填写要求
首页多项内容无明确定义，无统一标准诊断、手术操作名称未规范统一缺手术分级目录
无全国统一的首页质控标准和评价标准
DRGs与病案首页和填写要求
基本信息漏项、填写不准确主要诊断的准确选择其他诊断漏填手术及操作项目漏填、漏项诊断及手术操作的正确编码医师签名、其他管理项目漏填、不准确等
医疗服务能力指标医疗服务效率指标医疗安全指标重点病种监控三、四级手术检测
DRGs与病案首页和填写要求
医院服务能力指标
DRGs组数：假设某医院的住院病例经过DRGs分组器的运算可以分如“X”个DRGs组，那么这个医院的 “DRGs组数”即为“X”。每个DRGs都表示一类疾病，如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明这个医院能提供的诊疗服务范围越大。
DRGs与病案首页和填写要求
DRGs与病案首页和填写要求
概念
DRGs（Diagnosis Related Groups)译作疾病诊断相关分组

DRGs新病案首重点要求及问题解读

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1 周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1 个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费：
（15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制
品费： 9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：
（22）治
疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费： 10.其他
医疗机构
（组织机构代码：
）医疗付费方式：□
住院病案首页
健康卡号：
第次住院
病案号：
姓名
性别 □ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1
周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地
省
（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族
身份证号
职业
婚姻 □ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他
科主任进修医师
主任（副主任）医师
主治医师
实习医师
编码员
住院医师
责任护士
病案质量 □ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师
质控护士
质控日期年月日
手术及操作编码术及操作医师
手术及操作日期手术级别手术及操作名称手切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助
离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：
DRGs与新版病案首页质量相关问题

病案首页填写规范与质控要求

1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
21.手术与操作名称
8.联系人关系
规范要求：联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4. 孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事。
2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。
3.编码员：指负责病案编目的分类人员。 4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6.质控日期：由质控医师填写。
20.手术级别
规范标准：指按照《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：
4.非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。
2.其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。
13.出院诊断
注意：随着DRGs付费的推进，出院主要诊断的选择显得尤为重要，选择错误给错编码会导致医保支付的亏损，编码员有义务核实主要诊断的正确性，在遇到疑惑时应主动和临床医生沟通，并给予正确的诊断编码，主要诊断的选择在实际工作中是一个重难点，在《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》中有较详细的指导，随后会出一期《主要诊断的选择》专题。

DRG应用与病案首页填报要求

（6）低风险组死亡率
医院低风险病例发生死亡的概率
（7）中低风险组死亡率
医院中低风险病例发生死亡的概率
（8）转院率等
医院救治的转归指标
02 DRG与付费
世界上应用DRG的国家和地区
DRG起源于美国耶鲁大学，1983年先后被应用于Medicare
（老年医疗保险制度）和Medicaid（贫困医疗补偿制度），取得
CN-DRG基本指标——时间/费用消耗指数
四种绩效类型：
类型 I ——费用较高、住院日较长，因而绩效较差
类型 Ⅱ——费用虽然较低，但住院时间较长
类型 Ⅲ——住院日较短，费用也较低，因而绩效较好
类型 Ⅳ——住院时间虽然较短，但住院费用较高
CN-DRG基本指标——医疗安全
指标体系-医疗安全：低风险组死亡率、中低风险组死亡率：利用各DRGs组病例的住院死亡率对不同DRGs组进行死亡风险分级;
GROWTH
Chile
Uruguay
• 新加坡：E利MBR用YODNICRG在按天计费制度中进Arg行ent风ina 险调整；
PRE-EMBRYONIC
• 法国、爱尔兰、挪威等：利用DRG进行医疗机构的预算管理；
China
Japan
Taiwan Hong Kong
Malaysia
Singapore Indonesia
DRG-PPS
DRG-PPS（DRG Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRG诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
• DRG付费以“每次住院”为定价单元，原则上同一 DRG组内的病种价格相同： • 费率 = 总费用÷总权重（病例数×权重） • 出院病例医保支付费用=费率×权重×补偿比（%）

基于DRG的病案首页填写

融合结果
国家医保ADRG(1.0)分组方案，共有376个ADRG组，ADRG和 1CD排列组合73350条，基本可覆盖全部危急重短期(60天以内)住院病例。目前该方案已初步通过包括中华医学会参与的专家认证。
三十个城市进行DRG 付费试点
总体规划：三年试点 2019 顶层设计（制定分组方案） 2020 模拟运行（30城分期分批） 2021 正式实施
数据裁剪后CV＜0.8或 0.6
ICD-10北京临床版6.0 ICD-9-CM-3
2008年：650组 2016年：752组
393个
费用为基础
108-312个
2008年北京6家三甲综合医院 2018年扩大到全市321
个病组和12省市
CN-DRG
规范分组CV＜0.6
ICD-10国家临床版2.0 ICD-9-CM-3
指导思想：同一疾病组的临床过程、资源消耗相近。通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理，加强临床路径管理，迫使医院为获得利润主动降低成本，促进合理控费。
疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上。保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。
病组全覆盖
2012年-2017年
7省近15个市县
C-DRG
1311体系，CV＜1.0
ICD-10国标版 /CCHI
ICD-9-CM-3 958组
455个成本为基础病组全覆盖

2020年DRGs病案首页填写规范

内容较过去有所变动，包括 1.1 - 本市城镇职工基本医疗保险 1.2 - 外埠城镇职工基本医疗保险 2.1 本市城乡居民基本医疗保险 2.2 - 外埠城乡居民基本医疗保险 4 - 贫困救助 5 - 商业医疗保险 6 - 全公费 7 全自费 8 - 其他社会保险 9 - 其他
年龄、（年龄不足1周岁的）年龄：入院时医生只要把“出生日期”填对了，即自动
愈合等级中“其他”.指患者出院(死亡)时切口未达到拆线时间，愈合情况不明了的状态。麻醉方式：下拉菜单供选。麻醉医师：指专职麻醉师，手术医师自己局麻的不用填。
是否有出院31日内再住院计划：下拉菜单。指患者本次出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有，还须填写目的，如：进行二次手术。离院方式：下拉菜单。选择医嘱转院或医嘱转社区的还须填拟接收医疗机构的名称。离院方式中的“其他” 指：1、住院未治疗的；2、经检查无病而出院的；3、产科正常分娩的、未产出院的、无并发症的人工流产出院的、绝育手术出院的。
1、以手术治疗为住院目的，选与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
2、以疾病发展过程中出现的不同危害程度的临床表现为诊治目的而住院，选择临床表现作为主要诊断。例如：患者系食管中段癌晚期，因食管狭窄不能进食而住院。食管狭窄系食管癌发展过程中的临床表现之一，本次住院诊治目的不是为了治疗癌肿本身，而是狭窄。住院后置入支架解决了狭窄问题。主要诊断：食管狭窄。其它诊断：食管中段癌
（重症监护室）名称、（重症监护室）进入时间、（重症监护室）转出时间：设计在了附页上面 1、鉴于DRG付费，目前不管是院级重症监护室还是科级重症监护室，都先填上。 2、使用了呼吸机的，一定要在首页操作栏里选择呼吸机治疗或无创呼吸机辅助呼吸。（与分组付费相关）

病案首页常见问题及操作演示最新

地址报送格式要求说明
格式要求：“现住址”仍为一个字段（避免库结构变动），内容由三部分组成：
“行政区划代码” + “地区名称”(自动生成） + “@详细地址”
这两部分通过地址库中选取
补填，尽量详细
例如：广州市越秀区建设六马路17号 1）选择地址库中的“440104016广东省广州市越秀区建设街道@” 2）补填“建设六马路17号” 3）显示结果为” 440104016广东省广州市越秀区建设街道@建设六马路17号”
逻辑性
逻辑性合理性逻辑性逻辑性逻辑性逻辑性逻辑性合理性
19
20 21 22 23 24 25 26 27
抢救次数与成功次数不符合逻辑
逻辑性
现住址不在标准地址库内，请修改（第三季度起）逻辑性住院次数有误(应大于零) 手术日期小于入院日期手术日期大于出院日期有手术费无手术码住院天数有误(应大于零) 主要诊断为空门诊诊断为空逻辑性逻辑性逻辑性合理性逻辑性逻辑性逻辑性
审核条件
临床路径编号错误，应为2、1，且不能为空择期手术编号错误，应为0、1，不能为空现住址是否误填为户口地址，请核实
备注
逻辑性逻辑性合理性
4
5 6 7 8 9 10 11 12
没有入院科别
病人没有住院费用, 请返回修改切口不为空时，愈合应不为空缺少主要诊断性别输入错误年龄错误（必须以Y/M/D开头，其余为数字）新生儿年龄出错妇产科不应该有男病人身份证号应为15或18位，请核实
病人的地址必须保证病人县区
1
现住址相关问题-常住地址选择原则
举例
长期在东莞打工的陆河县的人，在东莞医院住院，是异地还是本地? 现住址填写为东莞地址大浦县的居民到广州住院，是异地还是本地? 现住址填写为大浦县地址

病案首页的规范化管理

10
评价的内容和指标
维度指标
DRG组数
能力病例组合指数(CMI值) 学科发展均衡性总权重数效率安全费用消耗指数
评价内容
治疗病例所覆盖疾病类型的范围
各学科治疗病例的平均技术难度水平专业缺失及专业能力指数情况住院服务总产出治疗同类疾病所花费的费用
时间消耗指数
低风险组死亡率
治疗同类疾病所花费的时间
疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。以患者的住院医疗服务产出为中心、精细化管理工具来自DRGs的应用：
医疗服务质量绩效评价医疗费用管理：DRGs-PPS（ …- Prospective Payment System）“疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定定额支付标准，预付医疗费用的管理机制。
4
DRGs分组的数据需求
分类轴心
病情严重程度及复杂性
信息/数据
主要诊断、合并症和伴随病、个体因素（如年龄、性别、新生儿的出生体重等）
医疗需要及使用强度医疗结果
资源消耗编码系统数据来源
手术室手术、非手术室手术/操作、其他辅助的医疗和护理服务（如呼吸机使用、气管切开、ECMO 等）离院方式（医嘱出院、非医嘱出院、转院、死亡）
病案首页的规范化管理
－精细化管理的基石
1

首页数据是医院精细化管理的基础

完整、准确

首页数据质量直接影响

医疗质量、医院服务能力评价
医疗保险付费医疗统计信息分析
2
DRGs对首页数据的要求
3
DRGs概念及应用

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups， DRGs）：即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治

病案首页的规范化填写

疾病诊断相关分组-预付费制（DRGs-PPS）为对各DRGs 诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。
病案首页共有二页，包括患者基本情况、诊断治疗情况、手术情况、其它情况、医疗质量监测和住院费用情况6个组成部分，近100个信息点。
一、患者基本情况
1、姓名（1）按患者有效证件（身份证、户口本、医保卡、驾驶证等）如实填写；（2）若为患者口述姓名，注意同音字、相近字。
（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为 3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。
（ 4 ）非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。 (自动出院告知书要有患者签字)
4. 无
4. 死亡
9. 其他
疾病编码
ICD-10 系统自动生成
二、诊断治疗情况
1、入院病情有：对应本次出院诊断在入院时就已明确；
临床未确定：对应本次出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断；
情况不明：对应本次出院诊断在入院时情况不明；
无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本次出院诊断的诊断条目。
是一个不容易出错的点，但一旦出错，将带来不可避免的损失；
姓名的错误填写为今后姓名检索病案造成困难，患者出院医保报销时产生不便，最严重的是患者在以后的复印病案时对病案的真实可靠性产生怀疑，容易引发纠纷等问题。
一、患者基本情况
2、性别患者性别为男，身份证倒数第二位是偶数的情况时

如何提升病案首页数据质量的几点思考

①首页特点
二级公立医院
与首页相关指标 1、出院患者手术占比 2、出院患者微创手术占比 3、出院患者三级手术占比 4、手术患者并发症发生率 5、低风险组病例死亡率 13、平均住院日 26、专科能力
三级公立医院
与首页相关指标 4、出院患者手术占比 5、出院患者微创手术占比 6、出院患者四级手术比例 8、手术患者并发症发生率 9、I类切口手术部位感染率 10、单病种质量控制
传送无误
③质量提升
医院领导重视+多部门分工合作
研究分析政策+关注接口标准变化培训+质控+信息化建设
认识首页重要性并加强培训
提高病案质控人员专业水平
实时质控定期总结反馈改进
加强信息手段提升首页质量
结束语
写好一份病案首页并不难，难的是愿不愿意写好。
首页数据的广泛应用，已经赋予了它重要的价值，但是它会用在哪儿，对医院、专科、医生会有什么影响，仍需广泛宣教，任重而道远。
“国考”在省内是医疗机构之间实力水平、数据质量的 PK，在全国是不同省之间整体医疗水平、管理能力、数据质量的PK，所以在提升医疗核心竞争力的同时，写好、管好、传好首页数据的重要性也不容忽视。
谢谢！
③质量提升信息技术的质控重点：
病案首页的缺值缺项首页数据逻辑性问题人工质控的重点：
规范的诊断和正确的编码主要诊断、主要手术的选择
诊断全面性和顺序问题完整性、和病历内容的一致性
③质量提升
临床
病编码
费用正确
首页数据在公立医院绩效考核等应用中的质量取决于每个环节的质量水平，就像木桶理论，取决于最短的那块“木板”，其中一个环节的薄弱都会导致数据质量出现问题。

浅谈DRGs形式下住院病案首页信息面临的问题和解决办法

中国卫生产业[作者简介]邹文通(1987-),男,广东梅州人,本科,主管技师,研究方向:病案疾病编码。

对于DRGs 而言,主要是结合疾病严重程度与复杂特点等,考虑到相关的医疗需求以及资源的消耗程度,有助于促使病例较为良好的保持着临床与资源同质的组合。

当前我国在三级医院评审的过程中,已经开始应用DRGs 方式。

而住院病案首页的信息质量受到了广泛的重视,已经成为对服务功能与医疗工作质量进行合理评价的依据。

在此情况下,该文针对DRGs 形式之下住院病案首页所面临的问题,提出几点具体的解决办法,报道如下。

1DRGs 形式之下住院病案首页的转变1.1已经从以往的卫生统计报表变成医院评价依据在上个世纪90年代病案首页创建初期,主要用来进行卫生统计报表的制作。

受到相关内容局限性与受众有限性因素的影响,对各个主体提出了很高的要求。

但是,部分医务工作者安于现状,对病案首页信息填写不够重视,难以保证首页诊断信息质量与编码的设计质量。

在信息时代快速发展的过程中,住院病案首页数据信息的合理挖掘、使用已经被提上日程,传统的只将其应用在卫生统计报表中,已经不再属于唯一的内容。

目DOI:10.16659/ki.1672-5654.2019.33.174浅谈DRGs 形式下住院病案首页信息面临的问题和解决办法邹文通广东省梅州市人民医院病案科,广东梅州514000[摘要]传统的卫生统计报表以及手工填写的纸张病案已经不能满足当前实际工作要求,应结合DRGs 形式之下的要求,对住院病案首页信息进行严格的整改与完善,通过统一工作标准,提升专科的工作实力,规范信息创建,创建信息质量监督管理机制,从而使首页信息发挥更重要的作用。

针对于此,该文分析DRGs 形式下住院病案首页信息面临的未能统一具体的诊断与手术决策要求、国际化的疾病诊断与具体的手术编码缺乏统一性、在手术以及诊断中没有规范的名词术语、一些项目未能明确具体的定义问题,提出几点解决建议,以供参考。

新版病案首页填写规范与要求

疾病诊断的填写顺序的基本原则：
（1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。例：急性鼻窦炎（已在前，轻微的疾病在后。例：老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺源性心脏病
选择：肺源性心脏病
（3）本科疾病在前，他科疾病在后。例：（入住耳鼻喉科）癫痫耳真菌病
• 4、为患者提供疾病证明：
概况
利用DRGS（诊断相关分类）方法开展评价:
首页信息电子病历医院信息系统医疗质量医院运行效率单病种诊疗水平
医院工作状态
概况
(二) 病案首页修订内容
• 1、调整项目：10项 • 2、增加项目： 9项（适应医院等级评审、医疗质量监控
、医疗费用方面的需求）
• 3、删除项目： 4项
“首页分类法”:从首页中提取10项指标作为初步分型标准
⑴ 年龄：新生儿、>70岁均为C、D型病例； ⑵ 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病、合并并发症、诊断不明等均为C、 D型病例； ⑶入院时情况：入院情况为危急的为C 、 D型病例； ⑷ 出院诊断：门诊出院诊断不符、多系统病变均为C、D型病例； ⑸ 入院后确诊日期：确诊时间>7天者为C、D型病例； ⑹ 病理诊断：有恶性肿瘤改变为C 、 D型病例； ⑺ 抢救：凡经抢救者为C 、 D型病例； ⑻ 手术操作：急诊手术者为B、D型，三级以上手术均为C、D型； ⑼ 会诊情况：院际会诊、远程会诊者为C、D型病例； ⑽ 护理等级：I级、特级、重症监护、特护者为C、D型病例。凡具备以上指标中任何1项条件者，均可分为CD型病例。对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。专科分型标准
（二十二）入院病情：
• 指对患者入院时病情评估情况。 • 将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照 “出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1、有；2、临床未确定；3、情况不明；4、无。