病案首页填写规范与要求全解-XXX中医院
医院病案首页规范化填写(医保)优选全文
病案首页规范化填写
目录
contents
01 首页的重要性
02 首页数据上报错误列举 03 首页填写的要求
01 首页的重要性
02 首页填写的要求
03 认识首页
患者基本信息 患者疾病信息
患者手术及操作信息 住院费用信息
14
身份证的填写
1、 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外, 住院患
• 如:腔镜下甲状腺部分切除术应该归入清洁切口手术。
手术切口类别
定义 Ⅰ类切口(清洁手术）
切口类别
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官
Ⅱ类切口(清洁一污染手术) 上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部手术、胆道手术，子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
AL
关于0类切 口
• 腔镜手术使用越来越普遍,很多腔镜手术,虽然切口小,但在皮肤上还 是 有切口的,与胃镜、肠镜下或膀胱镜下进行的无切口手术(如胃肠 镜下 肿物切除术、 膀胱镜下前列腺电切术)不同。因此建议:
• 1、通过与外界相通的腔道、皮肤无切口的内镜手术为0类， • 2、经皮穿刺、皮肤上无切口缝合的介入手术应为0类; •3 、 对 于 在 皮 肤 上 有 小 切 口 并 缝 合 的 腔 镜 手 术 ,应 该 按 照 腔 镜 手 术 涉 及 的范围参照传统手术方式的切口分类进行并纳入有切口的手术分类中
中医住院病案首页数据填写质量规范
中医住院病案首页数据填写质量规范第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息.第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急)诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码.第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成,西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995，简称TCD）,西医疾病诊断编码应当统一使用ICD—10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9—CM-3.使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD—10和统计版ICD-9—CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别，中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药(含民族医药)和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗.实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。
中医住院病案首页填写说明--标准
住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
病案首页填写规范与要求全解XXX中医院
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康 卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填 写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
XXX中医院 病案首页
填写规范与要求全解
医务科 XXX
住院病案首页部分项目填写说明
附件3： 住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代 码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体
重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及 统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。 七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 九、增加了“实施临床路径”。 十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备”。 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护”。
十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出 院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出 院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD10”修订为“疾病编码”。
十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十六、删除了“医院感染名称”。
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)
中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行)第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全,依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。
第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要.中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息.第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准.第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯.第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由,分别有门（急)诊中医诊断及疾病编码、门（急)诊西医诊断及疾病编码.第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成.中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD)，西医疾病诊断编码应当统一使用ICD—10，手术和操作编码应当统一使用ICD—9—CM—3。
使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD—10和统计版ICD-9—CM—3.第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别，中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药(含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗.实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径.使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂,包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准的外院调剂使用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者就诊信息的一份重要记录，也是病案管理的起点。
在每位患者入院时，医务人员需要准确填写和记录患者的个人信息、就诊原因、诊断结果、治疗方案等内容，以便于后续医疗工作的展开和病案管理的进行。
本文将详细介绍病案首页的填写规范，以确保医疗信息的准确性和完整性。
一、患者基本信息部分在病案首页的患者基本信息部分，需完整记录患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等内容。
这些信息需要准确无误，以便医务人员在需要联系患者或进行进一步诊治时，能够及时找到正确的对象。
1. 姓名：填写患者的全名，应与患者的身份证、就诊卡等证件信息一致，避免出现姓名错漏的情况。
2. 性别：选择合适的选项，提供男、女、未知等选项，确保性别填写准确。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如果患者是婴儿，可以使用月数表示。
4. 家庭住址：填写患者的详细住址信息，确保联系时的准确性。
5. 联系方式：填写患者的电话号码或其他联系方式，以便于医务人员在需要时与患者取得联系。
二、症状和就诊信息部分病案首页的症状和就诊信息部分是对患者来诊原因、症状描述和就诊情况的详细记录。
填写时需要明确、简洁、准确，对于患者的病情和症状进行客观描述。
1. 就诊原因：简要描述患者来就诊的主要症状或原因，例如“发热、咳嗽一周”等。
2. 症状描述：详细描述患者的主要症状，包括症状的发生时间、程度、伴随症状等。
例如“发热38.5℃，咳嗽伴有痰，无胸闷气急”等。
3. 既往史：记录患者的既往病史，包括过去的疾病、手术史、用药史等。
这些信息对于医生判断患者的病情和制定治疗方案非常重要。
4. 辅助检查：填写患者已做的辅助检查项目及其结果，如血常规、肝功能、心电图等。
确保填写的项目和结果准确无误。
三、诊断信息部分病案首页的诊断信息部分是对患者的临床诊断结果进行记录。
精确的诊断信息对后续医疗工作和病案管理至关重要。
1. 主要诊断：填写医生对患者的主要诊断结果，需使用明确、标准的疾病名称，不要使用模糊或不规范的描述。
(完整版)中医病案首页填写说明
医疗机构 XXXX （组织机构代码： XXXX-X ）医疗付费方式：□中医住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
完整版)中医病案首页填写说明
完整版)中医病案首页填写说明Medical n XXXX (n Code: XXXX-X) Medical Payment Method: □ nal Chinese Medicine n Medical RecordHealth Card Number: n Number: Name XXX (for those under 1 year old) Age Months XXX Province (n。
City) City County Native Place Province (n。
City) City XXX Status □1.Unmarried 2.Married 3.Widowed 4.Divorced 9.Other Current Address Province (n。
City) City County Phone Number Postal Code Registered Address Province (n。
City) City County Postal Code Work Unit and Address Unit Phone Number Postal Code Contact Person Name nship Address Phone Number Mode of n □XXXTreatment Type □1.nal Chinese Medicine (1.1 nal Chinese Medicine 1.2 Ethnic Medicine) 2.nal Chinese and Western Medicine 3.XXXXXX) Disease CodeDiagnosis at Outpatient (XXX) Disease CodeXXX: □1.nal Chinese Medicine 2.Western Medicine 3.Not Used Use of Chinese XXX: □1.Yes 2.No Use of nal Chinese XXX: □1.Yes 2.No Use of nal Chinese XXX: □1.Yes 2.No n of Syndrome n Nursing: □1.Yes 2.Nonal XXX DischargeMain DiseaseMain SymptomDisease Coden nXXXMain DiagnosisOther DiagnosisDisease Coden n: 1.Yes。
中医住院病案首页部分项目填写说明
中医住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发…2001‟6号)执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。
年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
病案首页填写规范与要求全解-XXX中医院
（二十二）临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况 在“□”内填写相应阿拉伯数字。
（二十三）医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根 据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。 包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局 批准的外院调剂使用的中药制剂。
十七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编 码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当 增加“肿瘤形态学编码”等项目。
十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。
十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
二十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第 一页。
重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及 统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。 七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 九、增加了“实施临床路径”。 十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备”。 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护”。
（二十四）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备） 是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、 材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医 药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。
（二十五）中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的， 以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用 技术。
中医住院病案首页书写规范
郑州大学第二附属医院
THE SECOND AFFILIATED HOSPITAL OF ZZU
郑州大学第二附属医院
THE SECOND AFFILIATED HOSPITAL OF ZZU
病案首页是病案信息的综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学 研究的重要原始数据来源。 对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析,为医院的管理和决策 提供依据。 病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状 况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据 。 DRG-s
郑州大学第二附属医院
THE SECOND AFFILIATED HOSPITAL OF ZZU
3．主要诊断：(1)指患者住院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最 多，住院时间最长的西医疾病诊断；(2)外科的主要诊断指患者住院接受手术 进行治疗的疾病；(3)产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原 因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健 康状态的因素。 患者一次住院只能有一个主要诊断
• 2．中西医：是指针对主要疾病和主要症状体征，结合运用中医和现代医学的技术方法，以及 在中西医结合研究中不断创造的中西医结合理论方法所进行的治疗
• 3.西医 • 1或2’时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医主要诊断 • 治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病。或治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊
郑州大学第二附属医院
THE SECOND AFFILIATED HOSPITAL OF ZZU
医院病案首页填写规范与要求全解
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未 就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修 订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可 靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话， 在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断 按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行， 西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管 理部门结合医院级别类别增加具体项目。
（二十七）出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者
所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情 况、病理诊断等综合分析得出的最终中医主要病证诊断、 西医诊断。 1．主病：指患者在住院期间确诊的主要中医病名。 2．主证：指患者所患主病的主要证候。 3．主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大， 花费医疗资源最多，住院时间最长的西医疾病诊断。外 科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产 科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 4．其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外 的其他西医诊断，包括并发症和合并症。
Hale Waihona Puke
二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任） 医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 二十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服 务示范工程的需要。 二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增 加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 二十五、增加了“离院方式”有关项目。 二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一 例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血 反应”、“输血品种”等项目。 二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便 于统计分析。
中医住院病案首页填写说明_PPT幻灯片
例如:在其他诊断栏目中，患者只有一项诊断可填写， 则在已填写诊断项下的第一个空栏中划“—”即可，余下 的空栏和与其相应的“出院情况”、“ ICD-10编码”的 空栏不需再逐个划“—”；已划的空栏及其以下的空栏不 得再填写内容。 “—”的长短为两个五号汉字距离。
2021/3/8
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二、部分项目填写
(一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名 称，按《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组 织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构(组织)分类与代 码标准填写，由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。
3
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院 的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体 重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次 称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿 入院时称得的重量，要求精确到10克。
2021/3/8
(四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前 按照全国统一的ICD-10编码执行。
2021，做到有空必填 ，如栏目中没有可写内容的用“—”表示。无手术、操作 项目，只在手术、操作名称项下的第一个空栏中划“—” ；无转科者，在转入科别的空栏中划“—”；以此类推。
2021/3/8
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（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与
代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家
公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员
、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由
职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单 位及地址。
中医住院病案首页数据填写质量规范
中医住院病案首页数据填写质量规范(暂行)第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理,提高中医病案信息质量,保障医疗安全,依据《中华人民共与国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》等相关法律法规与规范,制定本规范。
第二条中医住院病案首页就是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式,将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中,形成的病例数据摘要。
中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。
第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范,项目填写完整,准确反映住院期间中医诊疗信息。
第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准与卫生行业通用标准。
第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断与手术操作名称。
诊断依据应在病历中可追溯。
第六条门(急)诊诊断指患者住院的理由,分别有门(急)诊中医诊断及疾病编码、门(急)诊西医诊断及疾病编码。
第七条中医诊断名称由中医病名与证候名构成,西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。
中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》(GB/T15657-1995,简称TCD),西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术与操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。
使用西医疾病诊断相关分组(DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用统计版ICD-10与统计版ICD-9-CM-3。
第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度,确保中医住院病案首页数据质量。
第二章填写规范第九条入院时间就是指患者实际入病房的接诊时间;出院时间就是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间,其中死亡患者就是指其死亡时间;记录时间应当精确到分钟。
第十条治疗类别就是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗就是指针对中医主病主证采用以中医药(含民族医药)为主进行的治疗;中西医治疗就是指针对中医主病主证与西医第一诊断采用中医药(含民族医药)与现代医学技术方法进行的治疗;西医治疗就是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。
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（三十四）签名。 1．医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主 治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在 三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师 代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况， 可以指定主管病区的负责医师代签。 2．责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护 理的责任护士。 3．编码员：指负责病案编目的分类人员。 4．质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。 5．质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。 6．质控日期：由质控医师填写。 （三十五）手术及操作编码：目前按照全国统一的ICD-9-CM-3 编码执行。表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编 码。
二十二、将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任） 医师”，删除了“研究生实习医师”签名项。 二十三、增加了“责任护士”项目，以适应责任制护理服 务示范工程的需要。 二十四、对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进 行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增 加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。 二十五、增加了“离院方式”有关项目。 二十六、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。 二十七、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。 二十八、删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一 例”、“随诊”、“随诊期限”、“示教病例”、“输血 反应”、“输血品种”等项目。 二十九、对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便 于统计分析。
一、基本要求
（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未 就项目填写内容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修 订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执 行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可 靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数 字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话， 在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断 按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行， 西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生、中医药行业管 理部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明
（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。
（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。
原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。
（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历
法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1 周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数
（二十二）临床路径：应当根据对患者选择的临床路径实际情况 在“□”内填写相应阿拉伯数字。 （二十三）医疗机构中药制剂：医疗机构中药制剂是医疗机构根 据本单位临床需要经批准而配制、自用的固定的中药处方制剂。 包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局 批准的外院调剂使用的中药制剂。 （二十四）中医诊疗设备：中医诊疗设备（含民族医诊疗设备） 是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、 材料及其他物品（包括所需软件）。具体品种可以参考国家中医 药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。 （二十五）中医诊疗技术：中医诊疗技术是以中医理论为指导的， 以简、便、廉、验为特点的，能发挥中医药特色优势的临床实用 技术。 （二十六）辨证施护：指根据临床辨证的结果，针对某种（类） 疾病、症状（体征）在临床护理中的突出问题，采取相应的中医 护理措施。
部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，
如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。
（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当
填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿
出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后 第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重
指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。
（八）出生地：指患者出生时所在地点。
（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。
（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外， 住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 （十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》 （GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专 业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31. 学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人 员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名 称，如：职员。 （十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2. 已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□” 内填写相应阿拉伯数字。 （十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。 （十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填 写。
（二十八）入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院 诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是 否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据 患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1．有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺 癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为 “乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 2．临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时 该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、 “乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物 性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。 3．情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病 毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处 于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确 此诊断。 4．无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊 断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。
（十五）工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。
（十六）联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照
《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，
3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖
父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系 情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，
（二十九）损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及 引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、 误服农药。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤、中毒 的标准编码。 （三十）病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包 括术中冰冻的病理结果。病理号：填写病理标本编号。 （三十一）药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程 中，明确的药物过敏史，并填写引发过敏反应的具体药物，如： 青霉素。 （三十二）死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明 确死亡原因。非死亡患者应当在“□”内填写“-”。 （三十三）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往 病历资料能够明确的患者血型。根据患者实际情况填写相应的阿 拉伯数字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如果患者无 既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“6.未查” 填写。“Rh”根据患者血型检查结果填写。
XXX中医院 病案首页 填写规范与要求全解
医务科 XXX
住院病案首页部分项目填写说明
附件3： 住院病案首页项目修订说明
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代 码”项目。 二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。 三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体 重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及 统计患者来源等信息。 四、增加了“入院途径”。 五、“病室”修订为“病房”。 六、增加了门（急）诊诊断（中医诊断）“疾病编码”。 七、增加了门（急）诊诊断(西医诊断)“疾病编码”。 八、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。 九、增加了“实施临床路径”。 十、增加了“使用医疗机构中药制剂”。 十一、增加了“使用中医诊疗设备”。 十二、增加了“使用中医诊疗技术”。 十三、增加了“辨证施护”。
（十九）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表 示。 （二十）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如： 2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。
（二十一）门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接 诊医师在住院证上填写的门（急）诊中医病证诊断、西医诊断。
十四、调整“出院诊断”表格，将出院诊断分为“中医出 院诊断”和“西医出院诊断”两列填写；充分利用有限的 版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出 院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD10”修订为“疾病编码”。 十五、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。 十六、删除了“医院感染名称”。 十七、增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编 码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当 增加“肿瘤形态学编码”等项目。 十八、“药物过敏”增加了“有、无”选项。 十九、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。 二十、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第 一页。 二十一、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填 写内容进行修改。