气胸的分类检查诊断与治疗

气胸气胸(pneumothorax)是指气体进入胸膜腔而造成的积气状态。

因空气进入胸膜腔会使胸膜腔压力增高，进而压迫肺组织，使其塌陷，故又称肺萎陷。

一、病因正常情况下，胸膜腔内没有气体。

当肺组织与胸腔之间产生破口或者胸壁受创伤时，空气从破损处进入胸膜腔，造成胸膜腔内积气状态，出现气胸。

诱发气胸的因素如持重物、剧烈运动、咳嗽、屏气、便秘和钝器伤、肺部基础病变以及从事航空、潜水工作者等均可造成气胸的发生；医源性的操作，如对肺的介入性操作、胸腔闭式引流中引流量较大时也可造成气胸的产生。

（一）胸部损伤1.胸部直接损伤暴力击打、骨折等2.胸部间接损伤胸部的一些医疗操作，造成肺部塌陷，引起气胸。

（二）肺部基础疾病1.慢性阻塞性肺疾病自发性气胸不难观察,但在慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者并发气胸时,由于肺部基础疾病表现较为明显,往往掩盖气胸的症状与体征, 给诊断带来一定困难。

2.重症肺炎重症肺炎引起病人气胸的因素，最有几率是由于患者的肺泡，及肺组织率先遭到危害。

病员的肺泡进而会受到膜的危险，因此才概率，可能在病人肺机关里面出现气胸的情况。

间质性肺炎，也是会导致出现气胸的病情。

间质性肺炎是一种危机的疾病，会出现不一样程度的呼吸困难，还可能会呈现慢性炎症恶化。

（三）闭合性气胸闭合性气胸多伴随着外伤所致的肋骨骨折发生。

空气经肺裂伤处进入胸膜腔，或是经胸壁小创口进入胸膜腔，后因胸壁创口迅速闭合，胸膜腔不再与外界沟通，气体不再增多，此种情况下，胸膜腔的压力仍低于大气压。

（四）自发性气胸自发性气胸常见的原因是肺大疱的破裂。

肺大疱多是因为肺气肿等，使细支气管和肺泡残气量逐渐增多，压力增高，最终肺泡破裂融合成含气的大囊泡。

（五）月经性气胸女性月经引发的气胸，属于自发性气胸中的特殊类型。

随月经周期反复发作，特点是：并不是随着月经来临就意味着发生气胸，而是气胸的发作往往见于月经期间。

其原因多与子宫内膜异位有关。

（六）医源性的损伤1.机械通气机械通气是病情危重情况下的生命支持手段，主要是用于纠正呼吸衰竭，但由于机械通气时肺内压升高，容易发生肺大泡破裂引起气胸。

这种情况下，需要立即行胸腔闭式引流术排出胸腔内气体。

待呼吸衰竭纠正后，撤离呼吸机后，气胸一般愈合良好。

2.针刺性气胸在针刺治疗中,由于医务人员技术不熟练和操作不正规,造成气胸。

据报导针刺引起单侧或双侧气胸者较常见。

常发生在针刺胸、背、锁骨上部。

针刺后发生气胸有两种情况：一种是胸膜穿孔,空气经由针孔流入胸膜腔；另一种是针刺时划破肺脏,空气经由破口流入胸膜腔。

前一种情况,因针孔很小,空气流注较慢,症状出现也较晚,x 光透视往往在第二天才显示肺部萎缩,需特别注意。

3.人工气腹所致的气胸二种情况：一种是腹腔内气体逸入胸膜腔,另一种是虽有气胸产生,但腹腔气体仍不减少。

4.肺叶切除术后气胸肺叶切除术后,对侧可引起代偿性功能增强；使气肿性肺大疱过度膨胀,甚至破裂,发生气胸。

5.其他人工气胸,胸穿后发生的气胸,其发生机制与针刺性相同。

还有在甲状腺手术、锁骨下静脉导管插入、气管切开术以及乳房吸脓后,皆可引起气胸,需得谨慎对待。

二、临床表现不同患者的症状各有不同，大部分患者起病急，以胸痛、呼吸困难为主，常伴有咳嗽、胸闷等症状。

部分患者起病前可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但大多数患者在正常活动或者安静休息时也可发生气胸，偶尔也可在睡眠中发生。

（一）典型症状以一侧气胸多见，大多数起病急骤，患者突然感到患侧胸痛，呈针刺样或者刀割样，持续时间短暂，然后出现胸闷和呼吸困难，患者不能平卧，需采取健侧卧位缓解。

（二）伴随症状当气体刺激胸膜时，出现刺激性咳嗽；当气胸严重引起呼吸和循环障碍时，患者常出现心律失常、呼吸快速、皮肤发紫、疲乏无力等症状；当气胸合并出血，且出血量多时，可表现为面色苍白、血压下降等休克征象。

（三）闭合性气胸闭合性气胸的胸内压扔低于大气压。

胸膜腔积气量决定伤侧肺萎缩的程度。

伤侧肺萎陷使呼吸面积减少，将影响肺通气和换气功能，通气血流比例也失衡。

伤侧胸内负压减少可引起纵隔向健侧移位。

根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无明显症状，重者有呼吸困难。

体检可能发现伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊程鼓音，呼吸音降低。

胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积气时可见液平面。

（二）开放性气胸开放性气胸时，外界空气随呼吸经胸壁缺损处自由进入胸膜腔。

胸壁缺损直径>75px时，胸内压与大气压相等，呼吸困难程度与胸壁缺损的大小密切相关。

由于伤侧胸内压显著高于健侧，纵隔向健侧移位，使健侧肺扩张也明显受限。

呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡并出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。

纵隔扑动和移位会影响腔静脉回心血流，引起循环障碍。

临床表现主要为明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。

伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。

气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。

胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。

（三）张力性气胸为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸。

伤侧肺严重萎陷，纵隔显著向健侧移位，健侧肺受压，导致腔静脉回流障碍。

高于大气压的胸内压，驱使气体经支气管、气管周围疏松结缔组织或壁层胸膜裂伤处，进入纵隔或胸壁软组织，形成纵隔气肿或面、颈、胸部的皮下气肿。

张力性气胸病人表现为严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀。

气管明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。

伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音；听诊呼吸音消失。

胸部X线检查显示胸腔严重积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔和皮下气肿征象。

胸腔穿刺时可见高压气体将空针芯向外推。

不少病人有脉细快、血压降低等循环障碍表现。

三、诊断根据临床症状、体征及X线表现，诊断本病并不困难。

阻塞性肺气肿并发自发性气胸时，与其原有的症状和体征常易混淆，需借助X线检查作出诊断。

气胸的程度是根据胸腔内积气量的多少来进行分级的：1.小量气胸：是指肺萎缩在30%以下，对呼吸循环影响较小，多无明显症状。

空气可自行逐渐吸收，一般不需要特殊治疗；2.中量气胸：指肺萎陷在30%到50%左右；3.大量气胸：指肺萎陷在50%以上，可严重影响肺部的通气功能，并会对血液循环产生影响。

在实际临床工作中，气胸的积气量的不断变化的，一般患者在入院时，会进行积气量估计，入院后不论积气量多少，一般都需要积极处理，以防病情加重。

四、治疗根据气胸的类型、病因、发生频率、肺压缩程度、病情状态以及有无并发症等，选择保守治疗或手术治疗等，以促进肺复张，消除症状，减少气胸复发。

大多数轻症患者，可以经过保守治疗治愈，少数患者需要手术治疗。

（一）闭合性气胸发生气胸时间较长且积气量少的病人，无需特殊处理，胸腔内的积气一般可在1-2周内自行吸收。

中量或大量气胸需进行胸膜腔穿刺术，或闭式胸腔引流术，以排除胸膜腔积气，促使肺尽早膨胀。

（二）开放性气胸急救处理要点：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得时间，并迅速转送。

使用无菌敷料或清洁器材制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吸吮伤口，并加压包扎。

转运途中如伤员呼吸困难加重，应在呼气时开放密闭敷料，排出高压气体后再封闭伤口。

送达医院后的处理：给氧，补充血容量，纠正休克；清创、缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流；给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染；如疑有胸腔内脏器严重损伤或进行性出血，则需行开胸探查。

（三）张力性气胸张力性气胸是可迅速致死的危急重症。

院前或院内急救需迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，在紧急时可在针柄部外接剪有小口的柔软塑料袋、气球或避孕套等，使胸腔内高压气体易于排出，而外界空气不能进入胸腔。

进一步处理应安置闭式胸腔引流，使用抗生素预防感染。

闭式引流装置的排气孔外接可调节恒定负压的吸引装置，可加快气体排除，促使肺复张。

待漏气停止24小时后，X线检查证实肺已复张，方可拔除胸腔引流管。

持续漏气而肺难以复张时，需考虑开胸手术探查或电视胸腔镜手术探查。

（四）闭式胸腔引流术的适应证：1.中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸；2.胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；3.需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；4.拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；5.剖胸手术。

具体方法为：根据临床诊断确定插管的部位，气胸引流一般在前胸壁锁中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。

取半卧位，消毒后在胸壁全层作局部浸润麻醉，切开皮肤，钝性分离肌层，经肋骨上缘置入带侧孔的胸腔引流管。

引流管的侧孔应深入胸腔内2～75px。

引流管外接闭式引流装置，保证胸腔内气、液体克服0．29～0．39kPa(3～100pxH2O)的压力能通畅引流出胸腔，而外界空气、液体不会吸入胸腔。

术后经常挤压引流管以保持管腔通畅，记录定时的引流液量。

引流后肺复张良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。