关于沈阳工程技术处“10.22”重伤责任事故的通报

关于沈阳工程技术处“10.22”重伤责任事故的通报
各单位：
2009年10月22日上午11点10分左右，沈阳工程技术处辽河油田广源集团有限公司发生一起起重伤害事故，造成一人重伤。

现将事故情况通报如下：
一、事故经过
10月22日上午，沈阳工程技术处辽河油田广源集团有限公司机电公司车间副主任何伟杰带领安装班起重工曹元生及安装工4人乘坐本单位工具车（车型：小解放，车号：辽A-W8391，司机：王和莲），使用30吨吊车（车号：辽A-W1539，司机：周福建）到沈阳采油厂采油作业一区井场进行吊装施工作业。

施工完成后，途径采油作业一区安23-29井，发现该井抽油机基础水泥已凝固（该井因基础不平于10月20日由上述人员将抽油机吊下），因距下班时间还早，临时安排该井抽油机（机型为前置14型）复位安装工作。

进入井场后，司机王和莲驾驶小解放工具车直接停到抽油机北侧右前方，车头朝东，抽油机为东西摆放，驴头朝西，吊车停至抽油机基础南侧，车头朝西，随即现场负责人何伟杰组织吊装作业。

11点10分左右，抽油机第一次复位不到位，再次扶正，当抽油机落至距抽油机基础面约0.3米时，吊车靠近抽油机基础一侧的一只千斤腿所垫枕木由于井场土质较软、受力不均突然碎裂，吊车倾斜，被吊抽油机随之侧翻，抽油机三角架将停在抽油机右前方的工具车驾驶室压塌，导致车内驾驶室座位上的驾驶员王和莲脾破裂、脊柱第九节错位。

二、事故原因分析
（一）直接原因
1．由于井场土质松软，吊车右后千斤腿所垫枕木受力不均，突然碎裂，吊车倾斜，被吊抽油机侧翻，将违章擅自进入作业危险区域的工具车驾驶室压塌。

（二）间接原因
1．现场生产组织不力
何伟杰作为现场施工组织者，未认真履行安全职责，未对施工中存在的风险及防护措施进行技术交底，对施工人员的防护措施未给予确认，对现场吊装施工人员的违章行为未及时制止，违章指挥。

2．施工单位风险管理缺位
基层单位安全教育培训缺位，起重工曹元生、吊车司机周福建风险管理意识差，作业前未对施工作业环境中土质松软可能造成的吊车倾斜及受力索具附近停留车辆进行吊装作业的风险进行充分识别，未制定有效防护措施。

三、事故责任认定
经辽河油田公司事故调查组认定，该起事故是由于吊装施工作业安全管理不规范，现场组织不力，吊装过程中违章指挥、违章操作而导致的起重伤害责任事故。

（一）辽河油田广源集团有限公司机电公司车间副主任何伟杰未严格执行公司相关规定，在危害识别不清，安全教育不落实，且车辆进入作业危险区未制止的情况下违章指挥，对事故发生负主要责任。

（二）起重工曹元生、吊车司机周福建作业前对地面基础、作业环境风险辨识不全，在起重机械吊臂下和受力索具附近有停留车辆且车内有人的情况下，违章指挥、违章操作，对事故发生负次要责任。

（三）工具车司机王和莲现场危害识别不清，安全防范意识淡薄，擅自将车驶入作业危险区域，且未撤离危险作业区域，对事故发生负一定的责任。

四、事故教训及措施
（一）此起事故的发生，适值油田公司上下认真贯彻落实集团公司安全环保会议精神之际，反映出沈阳工程技术处落实集团公司及油田公司安全环保工作要求不力，管理不严，有章不循，重效益轻安全。

沈阳工程技术处要从思想上、制度上、管理上、措施上查找问题，按照“四不放过”原则，从严事故管理，对事故有关责任者提出处理意见、制定切实有效的防范措施，并于11月15日前报油田公司HSE委员会办公室。

（二）各单位要全面把握运用科学发展观统领安全环保工作，狠抓安全环保职责履行，落实有感领导；狠抓属地管理，落实直线责任；加强HSE体系管理，规范过程控制；加强安全教育培训，提高责任意识；加强冬季安全管理，落实防范措施；加强隐患治理，落实资金保障；加强事故管理，吸取经验教训；加强安全干部自身建设，提高队伍整体素
质。

（三）各单位要全面开展一次安全大检查，重点突出对联合站、轻烃、炼化装置、钻修井作业、重点工程建设、液化气充装（储存）站及大型吊装、工业动火、用电、动土、高空、进入受限空间等动态施工的安全检查，要严格执行HSE检查标准，认真落实“谁检查、谁负责”的责任追究机制，对查出的隐患和问题要限期、定人进行整改，暂时整改不了的，必须制定防范措施。

（四）各单位要加强全员安全教育培训，重点突出“三个方面学习”，即法律法规学习、规章制度学习、标准业务流程学习，做到入脑入心，熟练掌握，严格执行《集团公司反违章禁令》，提高全员安全生产责任意识、风险识别与自我防范能力。

（五）大型吊装作业要严格执行《起重作业十不吊》及《移动式起重机吊装作业安全管理规范》。

施工前必须办理吊装作业许可证，现场负责人要严格履行安全职责，做到危害识别全面，消减措施有力，监督检查到位。

严格执行安全交底制度，明确安全作业区域并设置明显标志。

在起重作业时，任何人员、无关车辆不得进入作业危险区域。

现场作业人员必须戴好安全帽，高空作业必须系好安全带等安全防护用品、用具。

（六）加强特种设备监督检查及维护保养工作，特别要做好安全附件、安全保护装置的日常检查，确保正常有效，并做好记录。

为认真吸取教训，举一反三，杜绝类似事故发生，各单位要迅速将事故传达到基层，做到传达到位、思想到位、措施到位、落实到位，
使“安全第一、预防为主、综合治理”方针真正落到实处，确保安全生产，并于11月15日前将吸取教训情况以书面形式报油田公司HSE委员会办公室。

辽河油田公司HSE委员会办公室
二〇〇九年十一月二日。