医疗质量季度质控动态(质管科部分)

2017年第2期总82期

*************医院质管科2017年7月

——质量专辑——

*****医院 2017年第二季

度

第二季度医疗质量情况汇总

2017年第二季度按照《浙江省综合医院等级评审标准》的要求，根据我院的实际情况，质量管理科对各临床科室和医技科室的医疗质量进行常规检查，涵盖了核心制度的执行情况、病历质量、院长三级查房、临床路径管理等。

现将第二季度检查中发现的问题反馈如下：

一、院长医疗质量查房情况

院长质量查房是由院长或业务院长带队，医务、质管、护理、院感、药剂、医保、检验、放射、超声、财务等职能、辅助科室及有关临床专家协同，对临床科室的交接班情况、三级医师查房质量、病例讨论、病历书写质量、医疗类核心制度执行情况以及临床用药情况进行全面检查，并现场听取临床科主任对科室医疗工作运行情况的介绍。

通过这种全面的院长质量查房制度，能更有效地发现医疗工作流程中的系统错误并及时制定整改措施并落实，从而不断提高医疗质量，改善医疗服务，确保医疗安全，促进医院健康可持续发展。

2017年第二季度共对16个医疗组进行三级查房质量考核。从查房质量看，各级医师总体上能按规范按要求做到位，但个别医疗组的查房质量有待提高，主要存在下列问题：

一级医师汇报病史流畅缺归纳；部分查房前准备欠充分；体格检查考核手法欠规范。

二级医师在三级查房中起重要作用，在检查中发现二级医师的作用有待加强，对病史总结有但重点欠突出，临床诊断思路不够开阔，承上启下不到位。部分手术术前术式选择理由分析不足，在对重症病人的管理中，病情判断、预后遗漏较多。

三级医师：围绕患者展开分析讨论，能把进展和临床有机结合起来，进展讲述多，对下级医师有总结有考核。但仍需侧重解决下级医生在临床工作中不能解决的实际问题，针对性较欠缺，针对患者重点需要解决的问题展开具体分析，不流于表面。

总体来说，应不断加强一二级医师在三级查房中所起的作用。

药师查房：抗生素使用记录规范虽经不断强调，但仍有个别科室抗生素使用记录不规范，使用或更改抗菌药物时未在病程记录中记录使用更改的理由，肝肾功能不全患者抗生素剂量未调整；特殊使用级抗生素仍有缺会诊单现象。另外，在中成药使用中，医保要求对于每一最小分类下作用相似的同类药品原则上不宜叠加使用，应注意避免重复用药及药物滥用。

急救应急演练（腹部外伤）：

①流程：整个流程有条不紊，开通绿色通道符合规范、及时；急诊抢救

流程规范；急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责；科主任临

床指挥好；

②内涵：接诊病人时注意询问病史欠详细；病人血压一度下降，应早期

识别休克，抢救休克应按休克指数评估，目标血压值不明确，必要的深

静脉穿刺未提及；医师开出口头医嘱，护士复述后，医师未予确认；医

师口头医嘱欠规范，医嘱液体快点，应告知维持血压多少；普外科急会

诊未按时到达，腹腔穿刺欠规范，手术前普外科医生和家属的告知内容

欠完整、妥当；抢救过程中未及时完整汇报检查及检验结果，开车方向

盘所致的腹部外伤中未提及易损伤的胰腺，凝血功能未检查，放射医生

取片时患者的体位不恰当，导尿包撕开困难，急诊抢救后到手术室的交

班较混乱，手术标识不明确；

③抢救设备与抢救技能：动脉血的采集、创伤急救均符合规范；血压

监测仍采取间断外周测量，建议同时关注下肢血压情况、建议有创血压

监测及中心静脉压的监测；抢救设备完好，均处于应急备用状态；

④会诊：会诊符合急诊抢救和会诊的相关制度，会诊人员符合相应资质、

除普外科会诊超时外，余会诊医生按要求到达、会诊记录完整；手术告

知时间长，患者生命体征未得到有效纠正；

⑤护理：训练有素，有条不紊。注意：开通静脉通道同时要注意速度，

留置导尿要注意管道通畅性；

⑥医保：骨肽使用有药物适应症问题，爱益和依克沙重复用药不当；

⑦总务：停电，呼叫电工，能及时到位。检查线路过程中程序错误。停

电时应急灯没有亮，判断为局部停电，应先查看局部电源情况，再查

看总电源。电工直接查看总电源，未先查看局部电源；

⑧医患沟通：外科医师谈话时态度不耐烦，未交代术中、术后风险。手

术必要性交待不清；

⑨其它：急诊室留观室内一柜子顶上有一包已故病人物品，袋上积灰问

题；

被查17个医疗组三级查房得分及排序情况如下：

二、医疗类核心制度执行情况

2017年第二季度医疗核心制度的落实情况汇总如下：

1.危重病人交接班记录：总体来说，交接班记录落实到位，极少部分科室的记录还欠规范，危重患者交接班缺病程记录、交接班医师有漏签名情况。

2. 死亡病例讨论和疑难病例讨论记录：各科室记录基本完整，讨论记录内容与病程记录内容相符，部分科室手写签名人员过少。

3.术前讨论记录：外科片的术前讨论记录总次数较少，医院要求四类以上手术必须有术前讨论记录，希望引起各手术科室的重视。

4.科主任查房记录：大部分科室的科主任查房制度落实较到位，但查房内涵有待提高，记录往往罗列大片化验结果，分析欠缺。

5.安全医疗例会记录：基本上每月都有一次记录，但大部分科室的记录只流于形式，未能切实从科室角度出发对可能存在的安全隐患做出及时的分析总结。

6.科室病历自查记录：要求每个医师组每月至少自查一本病历并有详细记

录。检查发现部分科室的自查病历不全，部分医师组没有记录或者没有及时完成，而且自查记录未能按照标准进行严格的自查，没有找出病历中真正存在的缺陷与问题。

7.医疗质量持续改进记录：目的是通过科室进行自我质量监管，发现存在的质量问题，及时进行分析与整改，以期达到医疗质量的持续改进。检查发现部分科室记录不及时，内容单薄，希望各科室能持续做好质量的自查自纠工作。

三、临床医师技能考核情况

为了严格执行医疗操作规范，有效提高我院临床医师基本技能水平，不断提高医疗质量，保障医疗安全，于2017年6月21-23分3天下午进行全院年轻临床医生共177人（35周岁及以下）基本技能考核，考核项目有气管插管、腰穿、腹穿、胸穿、骨穿、深静脉穿刺、导尿、心电图等。其中消化内科、感染性疾病科（肝病科）、急诊内科、ICU另增考插三腔二囊管。口腔科、超声科、门诊、院感医保等医技和职能科室医师考心肺复苏。

从考核情况看，除外病假、产假/哺乳假、外出开会等26人，大部分临床医师能顺利通过考核，极少部分医师考核不理想(尤其是心电图)。

四、运行病历和归档病历质量检查情况

按《2010版住院病历质量评分表》组织专家共检查归档病历 239 份，其中<90分的归档病历有22份，甲级病案率为90.8%。

存在主要及共性问题如下：

1.首页：再次强调首页填写务必详尽、仔细，包括抢救次数、操作/手术记录等。部分病历首页内容仍有缺项，如籍贯、出生日期、联系人电话号码、户口地址等部分内容填写不全，抢救次数填写不实，部分操作未记录。

2.入院记录：

（1）主诉无近况描述的现象较多，部分主诉与现病史不符。

（2）现病史描述中对症状的演变发展情况与有临床意义的阴性症状欠全面，一些入院前有过治疗的尤其是急诊科的抢救情况记录欠具体；部分多次住院患者的现病史往往复制黏贴多，与实际情况不符；化疗患者化疗前缺全身评估。

（3）体格检查记录中专科检查不够全面。要求肿瘤病人或诊断需鉴别者记录相关区域淋巴结情况，这个问题仍有存在；部分体检记录与专科检查前后矛盾。

（4）初步诊断不规范，部分诊断依据不足，不严谨。修正诊断、补充诊断随意，病程记录中欠规范。对诊断待查病例未列出可能性较大的诊断。

3.首次病程录：

（1）首次病程录的病史特点归纳欠详细，对病史特点归纳不够精炼突出；仍存在大病史与首程相互拷贝现象。