常态医疗质量质控检查表

6.上级医师查房记录内容包括：查 房医师姓名、专业技术职务、对患 者病情、诊断、鉴别诊断、当前治 疗措施、疗效的分析及下一步诊疗 意见,上级查房医师审核并签名.
3
缺一项扣0.5分
7.主任医师查房记录与住院医师首 次病程记录,主治医师首次查房记录 与住院医师首次病程记录内容是否 相同的
2
相同一项扣1分
检查方法
得分
检查情况
19.病情较重、中等难度以上或新开 展的手术应有术前讨论记录。由具 有副高以上职称医师主持。内容包 括：术前准备情况、手术指征、手 术方案、术中可能出现的意外及防 范措施、参加讨论者姓名、职称、 讨论日期、记录者及上级医师签名 。
2
20.术前小结有关于术前诊断、手术 指征、拟施手术名称和方式、拟施 麻醉方式、 家属谈话、注意事项、 术前准备等情况。 四 围手术期 管理制度 21.有手术同意书和麻醉同意书。内 （15分） 容包括术前诊断、手术名称、并发 症、手术风险、患者（委托人）签 名、具有医师执业证医师签名，有 主治或主治以上医师签名。 22.手术记录：术后由术者于24小时 内完成,特殊情况由第一助手书写， 但必需有术者签名。写明手术标本 的去向。 23.术后及时书写术后首次病程记录 。 24.术后病程记录：连续3天每天至 少记录1次。 25.术后3天内要有手术医师或主治 医师的查房记录。
2
随机抽查手术后5 位在院患者，不 合理每人次扣0.4 分 查阅有关文件 抽查当日手术的 资料 安全核查与风险 评估表,不符合每 例扣0.3分
2
55.患者坠床与跌倒报告与伤情认定 制度和程序，并有防范制度与措施
1
不符合扣1分
医疗差错 事故登记 56.病区应单独设立“医疗差错事故 十三 本（2 登记本”，记录完整，准确 分）
现场检查
17.询问医生抢救设备所在的位置, 现场演示简易呼吸器,询问心肺复苏 按压频率及呼吸比。
2
不合格扣1分
询问医生并要 求现场操作
序号 项目
检查标准
18.手术前有反映第一术者、麻醉医 师看过病人的病程记录。
分值
2
扣分标准
缺一项扣0.5分
缺讨论记录扣2 分，其他缺项每项 扣0.5分，术者未 参加讨论的扣0.5 分,无手术适应症 或手术适应症描述 笼统，无针对性； 无手术风险评估或 对风险估计不足； 无手术意外或并发 症、合并症处理预 案每项扣0.3分。
中山大学附属肿瘤医院临床科室常态医疗质量检查情况登记表
序号 项目 检查标准
1.住院医师每天至少查房两次。
分值
扣分标准
未做到扣2分
检查方法
得分
检查情况
2
2.病程记录的要求：对医嘱告病危 的患者至少每天一次；对医嘱告病 重的患者至少2天一次；对病情稳定 的患者至少3天记录一次。 3.主治医师首次查房在患者入院48 小时内。内容包括:查房医师姓名、 专业技术职务、补充病史和体征、 诊断依据和鉴别诊断的分析，诊疗 计划。
2
缺一项扣0.3分
2
抽查外科系统 运行病历（只 有1个病区,查 10份；2个病 缺知情同意书扣2 区,每病区查5 分，其他缺项每 份；3个病区以 上,每病区查3 项扣0.3分 份
2
缺一项扣0.3分
2 1
书写不及时扣0.5 分 缺一次扣0.2分
1
缺一次扣0.2分
26.麻醉记录项目齐全，有麻醉医师 签名。
序号 项目
检查标准
8.科间紧急会诊10分钟内到位，常 规会诊在提出会诊申请后48小时内 完成。 9.会诊单含申请会诊记录和会诊记 录。申请会诊记录一般项目齐全， 有病历简介、初步诊断、诊疗情况 、会诊理由和目的，申请会诊科主 治以上职称医师签名。 10.会诊记录有会诊意见，会诊医师 的科别、会诊时间及会诊医师签名 。
医保政策 49.自费病人签订知情同意书 十一 执行情况 （5分） 50.有无医保病人请假外出
1
不符合扣1分
0.5
Hale Waihona Puke 不符合扣0.5分51.出院带药符合有关规定
0.5
不符合扣0.5分
序号 项目
检查标准
52.能够使用2种确认病人身份的方 法。
分值
2
扣分标准
不符合扣2分
检查方法
得分
检查情况
53.有创诊疗活动前实施者亲自与患 者（或家属）沟通。 落实患者 十二 安全目标 （7分） 54.实施手术安全核查与手术风险评 估。
1
1
2
缺抢救记录扣1 分，未按时完成 扣0.5分，缺一项 检查危重病人 扣0.2分 归档病历3份。 未做到扣1分
1
三
1
未做到扣1分
无危重患者抢救预 案的，无抢救设备 或抢救设备未处于 应急状态的，无抢 救药品或抢救药品 已过期的每项扣 0.3分。
16.危重症病人抢救预案,抢救设备 、药品的齐备情况
1
2
不符合扣2分
2
不符合扣2分
46.按照手术分级管理制度对医师进 行准入和动态管理 医师执业 管理（2 47.医务人员是否依法执业。 分）
1
不符合扣1分 发现一例无医师 抽查医生值班 执业证而单独执 排班表病历医 业(开写医嘱)扣1 嘱 分
十
2
48.是否存在医保病人挂床
1
不符合扣1分 抽查运行医保 病历,只有1个 病区,查10份； 2个病区,每病 区查5份；3个 病区以上,每病 区查3份
2
查阅有关文件 发现1处越级或手 资料 续不全使用抗菌 药物的医嘱每项 扣0.5分 缺管理制度扣1分
42.有无新技术准入管理制度。
1
43.新技术申报程序和审批权限的设 置是否合理。 九 医疗技术 技术应用 管理（8 44.了解新技术准入情况。 分） 45.新技术开展情况记录
2
不合理扣2分 查阅有关文件 资料
3
缺1次扣1分
3
未查房扣3分，缺 一项扣0.5分
4.主治医师每天进行查房。 一 三级医师 查房制度 （17分） 5.副高以上职称医师每周查房1～2 次，疑难危重病例48小时内要有副 高以上职称医师查房记录。
2
未做到扣2分
2
未做到扣2分
抽查运行病历, 只有1个病区, 查10份；2个病 区,每病区查5 份；3个病区以 上,每病区查3 份
2
没有设立登记本 查病区医疗差 扣2分，记录不符 错事故记录本 合要求扣1分
三基培训 和科室业 57.病区应单独设立“三基培训和科 十四 务学习培 室业务学习培训记录本”，记录完 训记录本 整，准确 （2分）
2
查病区三基培 没有设立登记本 训和科室业务 扣2分，记录不符 学习培训记录 合要求扣1分 本
2
2
2 2 1 1 2 2 1 1
无讨论记录扣1分 抽查疑难病例 讨论本 主持人不符合规 定扣1分，其他缺 1项扣0.2分,未记 录发言人具体意 见、讨论无总结 意见、字迹潦草 不易辨认每例扣 0.3分 缺扣2分 缺一次扣0.5分， 不达标每次扣0.3 参加病房早交 分 班，查病区交 接班记录本 未进行扣1分 没有上级医师参 加扣1分 缺记录本扣2分 缺记录扣2分 不符合扣1分 不符合扣1分
11.会诊医师的资质 12.对危重病人应及时发书面病危/ 病重通知书。 13.抢救病人应书写抢救记录，内容 包括病情变化、抢救措施、参加抢 救人员姓名及技术职称，抢救时间 应具体到分钟，有参与抢救的上级 医师签名。该记录应在抢救结束后6 小时内完成。 14.抢救应由主治以上医师主持，重 大抢救应有副高以上职称医师参加 危重病人 。 抢救制度 15.患者病情涉及两科或两科以上 （8分） 的，应及时邀请他科会诊或成立临 时抢救小组。
科务会记 58.病区应单独设立“科务会记录本 十五 录本（2 ”，记录完整，准确 分）
2
没有设立登记本 查病区科务会 扣2分，记录不符 记录本 合要求扣1分
总分
100
注：对发现问题病历请注明患者姓名,病历号及主管教授
检查者签名:
日期：
科别：
科主任签名：
日期：
分值
2
扣分标准
未做到扣1分
检查方法
得分
检查情况
2
二
会诊制度 （6分）
1
缺一项扣0.3分, 现场演练。随 病历摘要过于简 机抽查申请会 单扣0.5分。 诊的运行病历, 只有1个病区, 缺会诊意见扣1 查10份；2个病 分，其他项缺一 区,每病区查5 项扣0.3分,会诊 份；3个病区以 意见过于简单、 上,每病区查3 字迹潦草不易辨 份 认每项扣0.3分 会诊医师为住院 医师或以下资质 的，每次扣1分 不及时扣1分
1
缺一次扣0.2分
序号 项目
检查标准
27.病区应单独设立“疑难病例讨论 记录本”。 28.参加疑难病例讨论的人员应有三 级医师及相关科室人员
分值
2
扣分标准
缺记录本扣1分
每缺一级医师参加 每例扣1分；根据 疑难病例情况，缺 相关科室人员参加 的，扣0.5分
检查方法
得分
检查情况
2
五
疑难病例 29.记录本有讨论记录。 讨论制度 （8分） 30.记录要求：对确诊困难或疗效不 佳病例进行讨论。科主任或具副主 任医师以上职称医师主持。内容包 括：讨论日期、主持人、参加人员 、专业技术职务、症状、体征、检 查和检验结果等在鉴别诊断中的意 义、讨论情况、鉴别诊断意见。 记 录应有主治医师以上人员审核签名 31.科内设“交接班记录本”。 32.记录本上每天按要求记录，交接 值班交接 班记录项目填写齐全；内容详细、 班制度 重点突出；医护交班内容相符 （6分） 33.对危重病人进行床前交接班。 34.早交班有上级医师参加的 35. 病区设“死亡病历讨论记录本 ”。 36. 死亡病例均有讨论记录。 37.死亡病例讨论应在病人死亡后一 周内进行。 38.死亡病例讨论由科主任或具有副 死亡病例 高以上职称医师主持。 讨论制度 （8分） 39.内容包括：注明“死亡病例讨论 记录”、讨论日期、主持人、主要 参加姓名、技术职务、讨论意见。