人民医院重点环节护理管理制度
XX人民医疗质量关键环节、重点部门管理办法
XX人民医院医疗质量关键环节、重点部门管理办法为一进步提高院我院医疗质量管理，保障医安全疗，切实保护人民群众生命健康，持续改进医疗质量，制定本管理法办。
一、医疗质量关键环节、重点部门范围（一）医疗质量关键环节1.急危重患者管理2.围手术期管理3.有创诊疗操作管理4.输血与药物管理管理（二）医疗质量重点部门1.急诊科2.新生儿科3.胃肠镜室4.产房5.重症医学科6.手术室7.血液透析室二、管理方法（一）医疗质量关键环节、重点部门所属科室的质控小组加强重点管理。
（二）职能部门进行跟踪督查。
每季度对重点部门、关键环节进行一次检查与评估。
对检查存在问题及时反馈相关科室，限期科室整改。
具体检查方式如下：1.重点部门每季度检查一次，结合质控考核评价表考核，总分90分合格。
2.关键环节每季度检查一次，具体如下：（1）急危重患者管理：每季度抽查，按《急危重症患者及“绿色通道”管理考核评价表》进行追踪管理评价。
（2）围手术期管理：手术科室每季度抽查一次，按《围手术期质量管理考核评价表》追踪考核，合格率≥85%，其中知情告知项目合格率达100%。
（3）有创诊疗操作管理：每季度抽查，按《有创诊疗操作安全管理考核评价表》进行管理评价，总分90分合格。
（4）输血与药物管理：由每季度抽查，按照《XX人民医院临床输血评价考核细则》、相关药物管理细则进行追踪管理评价，从而规范管理。
三、医疗质量关键环节、重点部门管理标准及措施（一）急危重患者安全管理标准及措施1.标准：（1）急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。
（2）病历书写及时、准确、规范，按照《XX医疗机构病历书写规范与管理规定（2010年版）》执行。
（3）会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。
（4）门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。
重点环节的应急管理制度(六篇)
重点环节的应急管理制度1、护理部应设立____应急处理领导小组，护理部领导（分管院长和护理部主任）担任总指挥，负责对各科室在治疗用药、输血核对、执行治疗操作、标本采集、围手术期、护理安全等重点环节的应急情况进行管理。
2、要求各科室在护理工作中的关键环节管理中，有严格的规章制度，规范的抢救流程，在突发重点环节应急处理中，科室不能独立处理的，应该由护理部实行统一领导、统一指挥、责任追究。
要求科室成立应急领导小组由科室相关负责人组成，进行责任分管，____应急梯队。
科室各部门在各自职责范围内做好应急处理的相关工作。
3、对于护理工作中重点环节的应急管理应当遵守预防为主、常备不懈的方针，贯彻依靠科学、统一领导、反应及时、措施果断、加强合作的原则。
4、护理部建立重点环节日常监测，每日对科室各个班次的交接班工作进行督察。
科室应加强护士抢救能力的训练，加强对护士安全意识的教育。
做好护士的培训及演练，采取护士考核达标上岗的管理方法，做到人人知晓科室应急上报流程及应急预案，确保监测与预警系统的正常运行。
5、任何个人对____不得隐瞒、缓报、谎报或者授意他人隐瞒、缓报、谎报。
6、科室____应急处理领导小组接到报告后应当____力量对报告事项进行调查核实、取证、采取必要的控制措施，及时将调查情况上报护理部并决定是否启动____的应急预案。
7、____应急预案启动后各科室人员必须及时到达规定的岗位，服从统一指挥、调动。
8、各科室应根据事件关键环节管理出现的问题，____相关人员分析、讨论，认真总结原因，对实施中发现的问题及时修订、补充、改进工作。
附：护理部____应急处理领导小组____太和县人民医院护理部____应急处理领导小组____重点环节的应急管理制度（二）一、重点环节包括以下内容：1.重点环节。
病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、病人跌倒、有创护理操作、医护衔接。
2.重点时段。
医疗质量关键环节、重点部门岗位标准与措施
喀什市人民医院医疗质量重点部门管理标准与措施各临床医技科室：为保证和持续不断提高医疗质量，使医疗质量管理逐渐规范化、制度化、科学化，确保医疗安全，制定本标准与措施：一、急诊安全管理标准(一)标准：⑴、急诊急救人员相对固定（75％），具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
⑵、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态。
病历质量按照《病历书写规范》及《喀什市人民医院住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。
⑶、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
(二)措施：⑴、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。
加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。
⑵、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
⑶、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。
认真执行急诊技术操作规程。
⑷、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
⑸、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
⑹、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救⑺、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。
出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、手术、围手术期安全管理标准和措施(一)标准：1、术前检查齐全，准备完善。
2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
4、麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。
5、病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
6、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。
7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
医疗质量关键环节、重点部门管理办法
医疗质量关键环节、重点部门管理办法开县人民医院医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法为进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督管理，切实保护人民群众生命健康，根据卫生部、重庆市卫生局有关文件精神要求，结合我院实际情况，制定本管理办法。
一、医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位范围（一）医疗质量关键环节1.危重患者管理2.围手术期管理3.输血与药物管理4.有创诊疗操作（二）医疗质量重点部门急诊科、麻醉科（含手术室）、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症医学科、产房、新生儿病房、消毒供应室（三）医疗质量重要岗位1.检验科艾滋病检测2.输血科交叉配血3.输血科血液储存保管4.药剂科特殊药品的发放5.手术中麻醉监测二、监控指标（一）内科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、病例讨论制度执行情况(疑难、死亡); 7、对辅助检查结果的分析处理; 8、输血管理;9、会诊制度执行情况10、申请单填写质量; 11、危重病人抢救制度执行情况; 12、有无跨科收治病人; 13、传染病人一经确诊立即转科; 14、新业务新技术管理情况; 15、交接班制度执行情况; 16、医嘱（处方）质量。
（二）外科系统监控指标1、首诊负责制度执行情况；2、三级医师查房执行情况；3、住院病历书写情况; 4、诊疗合理性;5、告知制度执行情况; 6、（五）6、临床用全血、平诊一次用血或备血超过2000毫升、紧急用血应履行报批手续；7、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度；8、输血申请单管理规范；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达90%以上。
（六）药剂科质量监控指标1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床使用审批制度及执行情况；3、药品目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供24小时服务情况；6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情况）；7、划价准确率≥90％；8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；9、贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，指导医师合理用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；10、制订并落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；11、药品不良反应报告管理办法及执行情况；12、每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；13、开展临床药学工作，建立临床药师制；14、特殊药品管理。
重点环节重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度
重点环节重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度医院感染是指患者在接受医疗过程中，由于各种原因引起的新发感染。
其中，重点环节和重点人群是医院感染防控工作的重点对象，因此需要建立相应的管理监测方案和制度。
本文将重点介绍医院感染危险因素管理监测方案与相关制度。
一、重点环节医院感染危险因素管理监测方案1.手卫生管理方案：手卫生是医院感染防控的基础措施之一、手卫生管理方案主要包括手卫生的基本知识培训、操作规范的制定和执行、设施设备的配置和使用等内容。
通过不断监测和评估医护人员的手卫生行为，及时纠正错误和强化培训，以保证手卫生的有效实施。
2.消毒灭菌管理方案：消毒灭菌是医院感染防控的重要环节。
消毒灭菌管理方案主要包括消毒灭菌操作规范制定和执行、消毒灭菌设备的维护和管理、消毒灭菌指标的监测和评估等内容。
通过对消毒灭菌操作的监测和评估，及时发现和解决问题，保证消毒灭菌的有效性。
3.手术感染管理方案：手术是医院感染发生的高危环节之一，手术室的感染防控十分重要。
手术感染管理方案主要包括手术室环境、手术器械、手术人员的感染控制等内容。
通过手术室的定期监测和评估，及时发现和解决问题，保证手术室的洁净度和手术操作的规范性。
4.药品使用管理方案：药品使用是医院感染防控的重要环节之一、药品使用管理方案主要包括药品的采购、储存、配药、使用以及废弃物处理等内容。
通过对药品使用的监测和评估，及时发现和解决问题，保证药品的质量和安全性。
二、重点人群医院感染危险因素管理监测方案1.感染科室管理方案：感染科室是医院感染管理的重点科室之一、感染科室管理方案主要包括感染科室的设置、人员配置、培训和督促等内容。
通过对感染科室的监测和评估，及时发现和解决问题，保证感染科室的工作能力和质量。
2.病房感染管理方案：病房是医院感染发生的高危环节之一，病房感染管理尤为重要。
病房感染管理方案主要包括病房的清洁卫生、患者的隔离和消毒等内容。
通过对病房的监测和评估，及时发现和解决问题，保证病房的洁净度和患者的安全性。
医院护理服务相关管理制度
医院护理服务相关管理制度一、医院护理服务管理制度的必要性1.提高护理服务质量2.保障患者权益护理服务管理制度规定了护理人员应遵守的行为规范和服务标准，保障了患者的权益，避免了患者受到不当对待。
3.提高医院服务水平二、医院护理服务管理制度的内容1.护理服务工作流程规定了护理人员的基本工作流程和服务标准，包括患者接待、护理评估、制定护理计划、执行护理操作、记录护理信息等。
2.护理质量管理规定了护理质量评估、护理质量反馈、护理质量改进等相关内容，保障护理服务的质量和安全。
3.护理人员培训与考核规定了护理人员的选拔条件、培训要求、考核标准等，提高护理人员的专业水平和服务能力。
4.护理纪律管理规定了护理人员的纪律要求、工作时间、休息休假等相关内容，保障护理服务的正常进行。
三、医院护理服务管理制度的执行过程1.制定管理制度医院应根据实际情况制定护理服务管理制度，并组织相关部门和人员进行讨论、修改和完善，确保制度的科学性和可操作性。
2.宣传推广医院应通过各种方式宣传和推广护理服务管理制度，让所有护理人员了解制度内容和要求，提高执行的积极性和认同感。
3.执行监督医院管理部门应建立相关的执行监督机制，对护理服务管理制度的执行情况进行跟踪和监督，及时发现问题并进行整改。
4.持续改进医院应定期对护理服务管理制度进行评估和审查，及时发现问题和改进措施，不断完善制度内容和执行效果。
总之，医院护理服务管理制度的建立是医院管理工作的重要组成部分，有利于提高护理服务质量，保障患者权益，促进医院服务水平提升。
医院应建立完善的护理服务管理制度，确保其严格执行，不断完善和提升，为患者提供更好的护理服务。
重点环节、重点人群医院感染危险因素管理监测方案与相关制度
重点环节、重点人群医院感染危险因素的管理相关制度关于《预防与控制外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎监测流程》的通知各临床、医技科室：为进一步加强医院重点环节、重点人群与高危险因素管理的医院感染预防与控制，指导并规范外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎的预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全，结合我院实际，制定了《衡阳市华程医院预防与控制外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关性肺炎监测流程》，请各科室按照要求全面落实各项操作规程。
一、预防与控制手术部位感染监测流程（一）手术前的感染预防控制措施：1.手术前患者准备。
(1）尽量缩短患者术前住院时间。
择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。
（2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。
(3）正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。
术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。
（4）消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂（如洗必泰醇类皮肤消毒剂）以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。
(5) 如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。
需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。
（6) 重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。
2.手术工作人员的术前准备。
(1）有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。
（2）手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。
（二）手术中的感染预防控制措施：1、保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。
医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位管理办法
含山县人民医院医疗质量关键环节、重点部门管理办法为了进一步提高我院医疗质量管理，减少医患纠纷，缓解医患矛盾，持续改进医疗质量，切实保护人民群众生命健康，特制定本管理办法。
一、病历书写、尊重病人的知情权和隐私权、医疗质量培训为医院医疗质量管理关键环节。
1、必须加强对病历书写的管理。
医疗质量和安全核心制度在病历中应得到得到具体体现。
（1）、医院每年由医务科组织病历书写培训至少两次，接受培训人员在培训记录上签字，每年缺席两次以上培训的人员，年终考核不得评为优秀。
（2）、病员入院后经治医师或值班医师必须于6小时内书写首次病程记录，其内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
（3）、入院记录力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成。
（4）、施行有创诊疗操作应在操作完成后即刻书写记录，其内容应包括操作名称、时间、步骤、结果及患者一般情况、记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项、操作医师签名等。
（5）、科内或全院性会诊记录应另页书写，申请会诊医师和会诊医师均应认真填写记录并签字。
（6）、疑难病症的讨论、手术病人的术前准备、术前讨论、术后记录等均应在病程记录和相应的记录本内完整记录。
（7）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（8）、病历质量检查组对出院病历进行抽查。
每位医师书写的病历每月抽查3-5份，并将抽查情况通报各科室。
病历质量抽查结果将纳入科室绩效工资核算体系，具体如下：A、每份乙级病历，扣经治医师绩效100元。
B、每份丙级病历，扣经治医师绩效200元，杜绝丙级病历的产生，严格要求经治医师及科室进行整改。
2、尊重病人的知情同意权和隐私：（1）、特殊及大型检查应先征得病人及家属签字同意。
（2）、使用昂贵药品，特别是自费药品应征得病人及家属签字同意。
（3）、使用特殊治疗方法前应先征得病人和(或)家属签字同意。
（4）、侵袭性操作实施前应先征得病人和（或）家属签字同意。
医疗质量安全核心制度及医疗重点环节示意图
护理
新技术和新项 目准入制度
分级护理制度
术前讨论制度
查对制度
治疗前
各种 治疗
手术
手术分级管理 制度
医疗 连续性
用血
手术安全核查 制度
用抗 菌药 物
值班和交接班 制度
临床用血审核 制度
抗菌药物分级 管理制度
信息安全管理 制度
仁爱 济民 勤慎 服务 Love Help Diligent Servi人民医院 跨越三个世纪
ChengDu second People’s Hospital Since 1892
诚信 尊重 卓越 便捷 Honesty Respect Excellence Convenient
医疗质量安全核心制度及医疗重点环节示意图
患者到 医院
急危重患者抢救 制度
会诊制度
是
是
医生 接诊
判断病情
急危重
否
首诊负责制度
死亡病例讨论 制度
疾病超出
本科范围
否
开具 检查 检验
检查前
疑难 病例 讨论
否
院内
是
死亡
疑难病例讨论 制度
病历管理制度
医患沟通
患者（医疗风 险）评估
出院
否
是
治疗后效果 不好或恶化 或诊断不明
病历管理制度
危急值报告 制度
是
三级查房制度
检查检验 结果危及 否
生命
诊断和治疗 计划确定
重症医学科护理规章制度
重症医学科护理规章制度第一章总则第一条为规范重症医学科护理工作，提高护理质量，保障患者安全，制定本规章。
第二条本规章适用于重症医学科护理人员，包括护士、护理师等。
第三条重症医学科护理工作应遵循“以病人为中心，以安全为本”的原则，积极为患者提供优质的护理服务。
第二章职责第四条重症医学科护士应严格执行医嘱，做好患者的监护、护理和救治工作。
第五条重症医学科护理师应协助医生进行抢救和治疗工作，做好患者的生命体征监测和护理。
第六条重症医学科护理人员应根据患者的病情和治疗方案，合理安排护理时间和护理内容。
第七条重症医学科护理人员应认真记录患者的病情变化和护理过程，及时上报医生。
第三章护理流程第八条重症医学科护理人员应每日对患者进行一次全面体格检查，记录患者的生命体征和病情变化。
第九条重症医学科护理人员应严格执行医嘱，按时给药、更换药物、更换输液瓶。
第十条重症医学科护理人员应定时给予患者营养支持，确保患者的营养摄入。
第十一条重症医学科护理人员应经常协助患者进行翻身、床位护理等工作，预防压疮和其他并发症的发生。
第十二条重症医学科护理人员应定期进行护理沟通，与患者及其家属保持良好的沟通关系。
第四章安全措施第十三条重症医学科护理人员应严格遵守医院的感染控制制度，做好消毒、隔离等工作。
第十四条重症医学科护理人员应合理使用医疗器械，确保器械的消毒和质量。
第十五条重症医学科护理人员应定期参加相关培训，提高自身护理水平和安全意识。
第五章备勤制度第十六条重症医学科护理人员应遵守备勤制度，确保随时能够应对突发情况。
第十七条重症医学科护理人员应定期参加模拟演练，提高危急时刻的处置能力。
第十八条重症医学科护理人员应保持良好的身体状态，提高应对紧急情况的应变能力。
第六章纪律要求第十九条重症医学科护理人员应遵守医院的规章制度，不得违规操作。
第二十条重症医学科护理人员应保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
第二十一条重症医学科护理人员应积极配合医疗团队的工作，共同为患者的康复努力。
医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单
科室：
医院感染管理重点环节、重点人群、高危因素清单
参考内容：
一、重点部门:重症监护病房、新生儿病房、感染性疾病科、手术室、内镜室、血液透析室、导管室、口腔科、产房、消毒供应室、检验科、器官移植病房、骨髓移植病房、烧伤病房、血液科、急诊科等.
二、重点环节：各种插管、注射、手术、血液净化、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等。
三、重点人群:接受侵入性操作患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下患者、
手术后患者、长期收治在ICU的患者、接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者等。
四、高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、使用免疫抑制剂等。
重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划
重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划万州区第五人民医院关键环节、关键人群和高风险因素管理监控计划为加强医院关键环节、重点人群和高危因素的防控，强化安全意识，根据医院感染的易感特点和医院感染防控的各个环节，制定和完善相关规章制度和工作标准，从管理和技术方面采取有效措施加强管理。
管理和监测计划如下:1。
加强对重症监护室、手术室、血液透析室、内镜室、消毒供应中心等医院感染重点科室的管理。
落实《重症监护病房建设与管理指引(试行)》、《医院手术部(室)管理指引(试行)》、《新生儿病房建设与管理指引(试行)》、《医疗机构血液透析室管理指引》、《医院消毒供应中心管理指引》等相关技术规范和标准。
完善规章制度，细化工作规范，落实各项措施，如对重症监护室和手术部位进行全面、有针对性的监控。
重点关注患者留置中心静脉导管、导尿管、呼吸机和特殊操作(如大量出血、伤口污染等)。
)，对于实行目标监测的科室，专职医院工作人员定期对临床科室进行监督，进行现场指导，定期对重点科室进行环境卫生监测，加强监督，要求重点科室质控医生和质控护士明确各自职责，加强对本科室易感因素的监测。
二、加强手术器械和其他医疗用品的消毒灭菌。
消毒是预防和控制医院感染的重要措施。
医院应当按照《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》等有关规定，做好手术器械、注射设备等侵入性医疗用品的消毒灭菌工作。
压力蒸汽灭菌应是耐高温高湿医疗器械、器具和用品的首选，应尽可能避免液体化学消毒剂的浸泡灭菌。
消毒设备、一次性医疗器械、用具和用品的使用应当符合国家有关规定。
一次性医疗器械、器具和用品不得重复使用。
进入人体组织和无菌器官的相关医疗器械、器械和物品必须达到灭菌水平，并与皮肤和粘膜接触必须达到消毒水平，以切断传播途径，防止交叉感染。
定期抽查物品的清洁效果和细菌监测。
三、严格执行无菌技术操作规程。
医务人员在进行手术、注射、插管等侵入性诊疗操作技术时，应严格遵守无菌技术操作规程和手卫生标准，避免因医务人员的不当行为造成患者感染，减少因医疗用水、医疗器械的使用以及环境和物体表面污染造成的医院感染，专职医务人员应在换药和侵入性穿刺过程中，随时到手术现场检查无菌技术的实施情况。
医院护理规章制度
医院护理规章制度第一章总则第一条为了规范医院护理工作，确保护理服务质量，保障患者权益，制定本规章制度。
第二条医院护理工作必须遵循医疗伦理、护理伦理以及相关法律法规，始终以患者为中心，贯彻人道关怀，提供专业、安全、高质量的护理服务。
第三条本规章制度适用于医院所有护理人员，包括护士、护士长、助理护士等。
第四条护理人员应具备医学、护理专业知识，并经过相关培训合格。
第五条护理人员应当尊重患者的合法权益和个人隐私，保守患者的隐私信息。
第六条护理人员应当遵守本规章制度的各项规定，服从医院领导安排，执行病房值班制度。
第七条护理人员在工作中应当恪守职业道德，坚持规范操作，确保患者的安全。
第八条护理人员应当尊重患者的文化、宗教信仰和生活习惯，提供贴心、周到的照顾。
第二章护理服务第九条护理人员应当全面、准确地记录患者的病情、护理过程和护理效果，确保信息的真实可靠。
第十条护理人员应当善于沟通，与患者及其家属保持良好的关系，及时反馈患者的病情和护理进展。
第十一条护理人员应当按照医生的嘱托和病情变化，合理制定护理计划，并及时调整。
第十二条护理人员应当按照医嘱和护理计划，进行护理操作，保证操作安全和正确。
第十三条护理人员应当加强危重病患者的监护，熟练掌握急救技术，保障抢救有效进行。
第十四条护理人员应当定期进行护理质量评估，改进不足之处，提升护理服务水平。
第三章护理纪律第十五条护理人员应当按时上班，不得随意请假或替班，必须保障病房正常护理秩序。
第十六条护理人员不得私自泄露患者的隐私信息，不得随意对外公开患者病情。
第十七条护理人员应当保管好医疗设备和药品，防止丢失或被他人非法使用。
第十八条护理人员应当保持工作区域的整洁和卫生，不得私自乱丢垃圾。
第十九条护理人员应当正确佩戴工作服和护士帽，保持良好的个人形象。
第四章处罚第二十条护理人员违反本规章制度的，将按照不同情节，给予相应处罚。
第二十一条轻微违规行为将进行口头警告，情节较重的将给予书面警告。
人民医院规章制度
人民医院规章制度第一章总则第一条为促进医院全面发展，保障患者和医护人员的权益，维护医院正常秩序，依法管理医院，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于人民医院所有医疗机构，所有在医院工作的医务人员和职员必须遵守本规章制度。
第三条医务人员和职员在工作中应当遵循医德、医风，尊重患者，提供优质的医疗服务。
第四条医院设立财务、保密、纪律等专门委员会，依据医院规章制度，对医务人员和职员进行管理和监督。
第五条医院领导应当依法行使权力，维护医院的正常秩序和良好声誉，对医务人员和职员的表现进行评价和奖惩。
第六条医务人员和职员应当熟悉并遵守本规章制度，不得违反规定，对医院的发展造成损害。
第七条医务人员和职员应当加强学习，不断提高自身素质和技术水平，为患者提供更好的医疗服务。
第八条医务人员和职员在工作中要爱岗敬业，尊重患者，服从安排，不得擅自离职或请假。
第九条医务人员和职员不得利用工作之便谋取私利，不得收受患者及其家属的财物或礼品。
第十条医务人员和职员在工作中要严格遵守医疗纪律，保守患者的隐私，不得泄露患者信息。
第十一条职员要维护医院设施和物品的完好，保持医院的整洁和卫生。
第十二条医务人员和职员要维护医院的声誉，不得传播虚假信息或诋毁医院形象。
第十三条医务人员和职员必须积极参加医院组织的培训和考核，提高职业素养和技能水平。
第十四条医务人员和职员在工作中要团结合作，互相帮助，共同推进医院的发展。
第二章患者权益保障第十五条患者有权知情，医务人员必须向患者和其家属详细解释疾病情况、治疗方案和预后。
第十六条患者有权选择医疗机构和医务人员，医院不得限制患者的选择自由。
第十七条患者有权拒绝治疗或手术，医务人员必须尊重患者的意愿，并做好相关记录。
第十八条患者有权隐私保护，医务人员必须严守医疗秘密，不得泄露患者信息。
第十九条患者有权获得优质的医疗服务，医务人员应当尽职尽责，提供专业和贴心的护理。
第二十条患者有权投诉和控告不满意的医疗服务，医院应当认真处理，不得以任何形式打压患者权益。
护理质控重点环节
1
疮护 正确使用体位附件（1），落实压疮风险防护措施（0.5）并记录（0.5）
2
理 术中发现压疮有记录（1），并积极采取相应的处理措施（1）
2
正确使用各种保温用具（1）患者未出现术中低体温（1）
2
防低 室温在21-25℃，湿度在30-60%
1
体温
使用消毒液适量（0.5），术中使用37℃温水冲洗伤口（0.5），输入新鲜全血和成分血，以37℃左右为宜 （1）
1
术 中 护
及植
入物 植入物使用后应做好登记 管理
1
理
急诊手术须由手术医生填写外来器械紧急放行单后使用
1
职业 防护
根据手术需求，配备个人防护用品，如防护面罩或眼镜、围裙、胶手套，防水鞋等
1
根据需要使用轮椅或平车转运手术患者，使用平车转运时上好护栏，必要时使用约束带
1
重、危病人有医生陪送，烦躁不安、神志不清或麻醉复苏期躁动的病人、儿童有专人看护，必要时使用约 安全 束带
4
护 理
术前检查手术间仪器、设备、体位垫数量（1）功能（1）检查仪器及手术器械齐全并处于良好备用状态 （1）检查无菌物品是否符合要求（1）
4
患者着病员服（0.5）入室后戴手术专用帽，符合入室标准（0.5）巡回护士核对病人各项信息及手术部位 术前 标识（1）将病人推至指定手术间（0.5）过床安全（0.5）注意保暖（0.5）合理约束（0.5）行心理疏导 5 准备 （0.5）交代注意事项（0.5）
1
手术结束后洗手护士与主刀医生沟通，确定需送检标本的个数，对不需要送检的标本，按病理性废弃物处 理
1
标本袋或容器外粘贴标签，标签书写符合要求，标本从离体到固定的时间不宜超过半小时
护理重点环节
阜南县人民医院护理重点环节质量管理护理安全管理是护理质量管理的核心，护理质量直接影响到医疗质量、病人的安危、医院的声誉。
重点护理环节质量控制是保证护理质量的重要环节。
哪些属于护理重点环节：1新毕业护士（新调入护士）2责任心不强或基础理论不扎实、技术不熟练、能力低的护士3社会、心理原因致发生问题可能性增多的护士4新入院、新转入的病人5特护、一级护理的病人6有发生医疗纠纷潜在危险的病人7老年病人或无家属陪护的病人8高危物品的管理如：电源、氧气、锐器、热水瓶、热水袋、冰袋等9姓名相似、雷同的病人或药品包装相似10护理操作环节管理配药、输液、输血、注射、过敏试验等。
11重病人多，治疗护理量大或护士人力少时12节假日、双休日、夜班、易疲劳时间、交接班时间13开展新技术项目的病人14抢救物品、仪器、药品、毒麻药品及一般药品15高风险科室（急诊科、ICU、产房、手术室）护理重点环节管理措施：1新毕业护士（新调入护士）1）严格岗前安全教育，强化三基训练，对临床常用护理操作进行逐项培训考试，使其掌握临床常见的基本技能和应急处理技巧。
2）上岗后要求护士长对新护士加强培训和管理，严格按护理制度、技术操作规程和护理常规约束其工作质量。
先安排责任心强、有一定工作经验的护师以上人员带教，经考核合格后方可单独值班，同时要做到重点交代、重点跟班、重点监督管理。
2责任心不强或基础理论不扎实、技术不熟练、能力低的护士1)在日常工作中，视情况适当减少独立工作的机会。
2)工作中加强教育和监督力度，严格跟踪环节质量。
3)督促学习，加强“三基”培训、考核力度。
4)护士长安排经验丰富的高年资护士“一对一”帮教。
3社会、心理原因致发生问题可能性增多的护士1）注重临床护理人员心理疏导工作。
护理部定期进行心理讲座，护士长力求成为护士的压力缓冲站和能量加油站，在工作和生活中为护士提供同事支持系统。
2）护士长要耐心、细致做好心理工作，工作中加强监督、检查力度。
医院重点环节、重点部门、岗位和重点人群管理办法
重点环节、重点部门、岗位和重点人群管理办法临床各科室：为加强医院质量管理，确保医院医疗安全。
特对院内重点环节（危急病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理）、重点部门及重点岗位（急诊、手术室、麻醉科、内镜室、产房及新生儿病房）、重点人员（新上岗和新调入人员、实习进修人员以及平时责任性差、技术水平低、医疗缺陷多的人员）进行重点监督管理。
一、管理措施（一）加强重点环节管理。
1、危急病人管理对危急重症患者施行《危重病人报告访视制度》，加强与患者及家属的沟通，各科室成立抢救小组，科室内合理配备抢救药械，保证抢救器械运转正常；加强对危急重症患者的巡视，保证患者得到及时、有效的救治。
2、围手术期管理严格按照《围手术期管理制度》及时完成术前准备（病历书写、必须的检验、检查、术前讨论和手术审批等）加强对手术患者术前访视，做好医患沟通，做好术中监护和术后过程工作。
3、输血不良反应严格执行《临床输血技术规范》，严格掌握输血适应症，认真落实临床用血申请及审批制度和查对制度，密切观察每一例输血患者，做好输血不良反应的诊治、抢救工作和认真填写输血反应回报单。
4、药物不良反应按照《药品不良反应报告和监测管理办法》做好报告监测和患者的诊治。
（二）重点部门及重点岗位1、急诊加强医务人员急诊急救工作能力培训，合理配置抢救药械，严格执行《首诊负责制》，实行24小时在岗制，认真做好院前、院内急救工作，认真按照急诊操作流程进行工作，保证危急病人得到及时、安全、便捷、有效的医疗服务。
2、手术室认真执行《医院手术部（室）管理规范》、《手术室管理制度》和《手术安全核查制度》，做好手术安全管理和医院感染预防与控制工作，确保手术安全。
3、麻醉科认真执行严格执行《四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范》、《麻醉科管理制度》和《麻醉科医疗事故预防及处置预案》，加强术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，做到麻醉工作程序规范，术前准备充分，做好各种麻醉意外的抢救准备，麻醉意外处理及时，麻醉复苏实施全程观察。
护理十四管理制度
护理十四管理制度一、总则为了规范护理工作，提高护理质量，保障患者的安全和舒适，制定本管理制度。
二、工作范围护理工作是医疗卫生机构重要的基础性工作。
本管理制度适用于全院范围内的所有护理工作。
三、工作目标1.提供优质的护理服务，保障患者的健康和安全。
2.加强护理队伍的专业素质，提高护理质量。
3.促进医护团队之间的良好沟通和合作，实现协同工作。
四、保障机制1.建立健全的护理管理团队，配备专业护理管理人员。
2.定期进行护理质量检查和评估，建立质量管理机制。
3.建立患者投诉反馈机制，及时处理护理服务中出现的问题。
五、护理原则1.以患者为中心，尊重患者的权利和意见。
2.遵循医嘱，严格执行护理操作规范。
3.保护患者隐私，确保护理过程中的机密性。
4.加强与医生、患者家属的沟通，及时反馈患者病情。
六、护理工作细则1.护理操作（1）实施护理前，了解患者的病情和需求，准备好所需的护理设备。
（2）严格遵循操作规范，确保护理操作的安全和有效。
（3）定期进行技能培训，提高护理人员的专业水平。
2.护理记录（1）及时、准确地记录患者的护理过程和相关信息。
（2）护理记录应具有可追溯性，能够为临床医生提供有效的参考。
七、护理质量评估1.定期进行护理质量评估，发现问题及时整改。
2.建立患者满意度调查制度，了解患者对护理服务的意见和建议。
八、感染控制1.遵循无菌操作原则，确保医院环境的清洁卫生。
2.定期进行感染控制知识培训，加强护理人员的感染防控意识。
3.建立疾病传染监测机制，及时发现和控制可能的传染源。
九、突发事件处理1.建立突发事件处理预案，提前做好各种突发事件的准备工作。
2.突发事件发生时，护理人员要迅速冷静、有序地进行护理工作，确保患者的安全。
十、人才培养1.加强护理人员的培训和进修，提高专业技能和业务水平。
2.建立职业发展通道，鼓励护理人员参加专业资格考试，并提供晋升机会。
十一、绩效考核1.建立护理人员绩效考核制度，定期对护理质量进行评估。
护理质控重点环节
5
备 科室预防设施完好
5
对护士进行管理制度流程、评分标准有培训
5
护士掌握患者跌倒或坠床的处置及报告流程
5
管 制定本科室跌倒坠床风险评估表
5
理 措施落实到位并进行悬挂、班班交接、防范到位
5
患者入院时跌倒/坠床风险评估率100%
5
无患者跌倒/坠床发生的伤害
10
督 查 者：
总
日期时间：
分
10
应得分：
0
分
实得分：
蒙城县第二人民医院东区 2021年1月修订
住院患者跌倒/坠床质量管理评价标准
科室、床号、姓名、住院号
项 目
质量标准
分 值
扣分说明
评估及时（24小时内进行跌倒风险评估，对新入院、转 入、病情、用药变化患者再评估并记录）
3
风
险 高危患者每周复评一次
3
评 根据患者病情、用药变化进行动态评估
5
估
风险评估分值与患者实际病情相符
3
护士掌握Morse评分标准
5
高危跌倒/坠床风险患者有标识
3
高危患者班班交接
5
措 高危患者规范使用床栏
5
施 落
高危患者上下床入厕有人协助
5
实 患者必须容
5
家属及患者知晓预防跌倒/坠床的健康知识
3
环 病房、卫生间光线充足，入厕时开灯
5
境 设
地面干燥不湿滑
得分百分比：
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人民医院重点环节护理管理制度
（一）重点环节包括以下内容：
1．重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。
2．重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。
3．重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。
4．重点员工：护理骨干、新护士、进修护士、实习护士、近期遭遇生活事件的护士。
（二）严格执行医院各项医疗核心制度、护理操作规程及岗位职责。
（三）病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。
（四）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。
（五）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。