《广州市职工生育保险实施办法》操作指引参保人版总结

《广州市职工生育保险实施办法》

业务经办操作指引

为确保《广州市人民政府办公厅关于印发广州市职工生育保险实施办法的通知》（穗府办…2015‟41号，以下简称《实施办法》）自2015年10月1日起顺利实施，保证生育保险待遇享受职工按《实施办法》就医、享受生育医疗待遇，现将业务经办指引如下：

一、享受生育医疗待遇前提条件

（一）参加本市生育保险，并按时足额缴纳生育保险费；

（二）参保缴费累计满一年（≥12个月，下同）或参保缴费累计未满一年需等待满一年，并且在保状态；

对分娩、终止妊娠或计划生育手术后首次参保并缴费的（以缴费到账为时间点），不能享受本次生育保险待遇，由用人单位负责。

二、享受生育医疗待遇人员范围

（一）参保职工；

（二）参保男职工未就业配偶（以下简称未就业配偶）；

（三）失业人员（指失业前已参保并缴费，在领取失业保险基金期间的职工）；

（四）退休职工（指法定退休、按月领取本市养老待遇期间的职工）。

三、生育医疗待遇费用

（一）生育的医疗费用：产前检查、终止妊娠、分娩住院期间发生的医疗费用;

分娩住院期间诊治妊娠并发症、合并症发生的医疗费用属生育医疗费用。

（二）计划生育手术的医疗费用：放置（取出）宫内节育器、行输卵管结扎（复通）手术、输精管结扎（复通）手术、人工流产术、引产术发生的医疗费用。

四、就医确认申办

（一）生育就医确认申办

1.申办条件与人员范围

参保缴费累计满1年的参保职工、未就业配偶、失业人员、退休职工（以下统称为“参保人”）；

对转业、复员、退伍，机关事业单位转制、调入企业人员，需到社保经办机构办理备案，符合条件才能办理。

2.申办时间

(1)妊娠满12周（即第12周开始）到分娩前；

(2)符合生育政策因特殊原因需终止妊娠（以下简称“计划内终止妊娠”）的，不受12周限制，在行流产或引产手术前办理。

3.申办资料

注意红色字体部分，需提供复印件

(1)《广州市职工生育保险就医确认申请表》（简称《生育保险就医确认申请表》），参保人本人由所在单位盖章，无业配偶由男职工所在单位盖章，失业人员由社保基金中心盖章，退休人员由退休单位或退管办盖章；

(2)《广州市孕产妇保健系统管理手册》或预产期诊断证明；

(3)符合计划生育规定的证明（原件核实后存留复印件），如《计划生育服务证》；属广州市流动人口已婚育龄妇女，现居住地在广州市的，凭在现居住地镇、街道计划生育工作机构备案后的《广东省流动人口一孩生育登记证明》或《广州市流动人口生育备案申报表》或《计划生育服务证》，现居住地不在广州市的（如居住地在佛山、清远等），凭户籍所在地的《计划生育服务证》及由参保单位开具相关证明（证明参保人为该单位职工，是否符合计划生育政策等内容）。

(4)有效身份证或有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）；

(5)近期证件照片（小一寸彩照）；

(6)参保人夫妇双方均为外籍人员的：不需出示符合计划生育规定的证明，但应提供合法就业证明资料（《外国人就业证》，《台港澳就业证》）和夫妻双方有效护照或港澳台通行证（原件核实后存留复印件）。

4.申办流程

(1)在选定医疗机构申办

参保人在本市生育保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）产检及分娩或者计划内终止妊娠的，向其选定的一家本市生育定点医疗机构申办就医确认手续，并按规定提供申办资料，其中《生育保险就医确认申请表》一式二份；

(2)在医保经办机构申办

①异地产检和（或）分娩的

a.参保人因特殊情况（如单位为异地分支机构，本人或配偶为异地户籍等）需在异地产检和（或）分娩，须到医保经办机构申请办理，并按规定提供申办资料，其中《生育保险就医确认申请表》一式二份；

b.参保人选择产检分娩均为异地的，原则上产检分娩只能选择同一家医院，特殊情况（如单位为异地分支机构，户籍又属异地等情况），产检分娩可各选一家；

c.办理方式与目前办理异地产检分娩就医确认相同，对本市产检异地分娩或异地产检本地分娩的，办理经办机构需为参保人打印就医回执，对产检分娩均为异地的，无需打印就医回执。

②未就业配偶医疗待遇与就医确认办理

a.未就业配偶生育保险待遇办理条件：男职工符合我市生育保险待遇条件，未就业配偶持有效的本市失业登记证件，未就业配偶未享受本市或户籍所在地的城乡居民基本医

疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇；

b.对符合上述条件的未就业配偶，医保经办机构在系统中加注标示，如男职工参保满一年的，医保经办机构予以办理就医确认，对未满一年的，指导其在参保满一年后申请零星报销；

c.提供资料：对符合享受医疗待遇的未就业配偶除提供办理凭证一般资料外另需提供结婚证、未就业配偶持有效的本市失业登记证件、未就业配偶未享受本市或户籍所在地的城乡居民基本医疗保险（含城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗）待遇证明；（以上资料查看原件留存复印件各一份）

d.办理方式与目前经办机构办理就医确认相同。

（二）异地计划生育手术就医确认申办

1.办理条件与人员范围：参保缴费累计满1年的，因特殊情况（单位为异地分支机构，已申请异地分娩的）需在异地实施计划生育手术的参保人。

2.办理时间：计划生育手术前办理（对申请异地分娩的，可同时申请异地计生手术）。

3.办理机构：医保经办机构。

4.办理异地计划生育就医确认手续应当提供以下资料：

a、单位确认填写《生育保险就医确认申请表》一式二

份。

b、符合计划生育规定的证明材料如《计划生育服务证》（查看原件留存复印件）或参保单位开具的证明(原件)。

（三）生育就医确认变更申办

1.参保人在享受生育医疗费用待遇期间，原则上不得改变选定医疗机构；

2.参保人因特殊事由（医疗条件限制、住所变化等）确需变更选定医疗机构的，应当持原就医确认回执和变更事由的相关凭证到所属区的医保经办机构申请办理；

医疗条件限制主要指选定医院终止或取消服务协议或更改服务项目等情况，需由选定医院出示相关证明；因医疗技术原因需变更选定医疗机构的，在符合病情的情况下，按转诊转院处理；

住所变化需提供以下凭证：

（1）户口发生迁移的需提供户口本原件及复印件；

（2）居住地发生变化提供以下任一证明办理：房产证原件及复印件；原所在街道、镇、村或派出所的迁出证明，或现所在街道、镇、村或派出所的迁入证明；原所在物业管理公司或居委会的搬迁证明，或现所在物业管理公司或居委会的搬迁证明；

（3）工作单位变动的需提供单位证明；

3.因个人原因需变更选定医疗机构的，参保人在选定医