服务购买视角下医疗保险总额预付的内涵和机制分析

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总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析

总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析总额预付制是指医保支付方式中的一种，即医保机构根据参保人的年度医保费用预测，提前将一定金额的医保费用支付给医疗机构，由医疗机构自行负责医保费用的管理和控制。

总额预付制下，医院需要有效地控制医保费用的使用，以确保医保基金的可持续发展。

为了控制医保费用的使用，在制定关键绩效指标时需要考虑以下几个因素：1.费用总额控制：医院需设定一个费用总额的上限，确保医疗机构在使用医保费用时不超过规定的金额。

费用总额控制可以通过设定医院年度医保费用预算来实现，设定合理的预算，确保医保费用的使用不超过预算范围。

2.诊疗项目的合理使用：医院应制定诊疗项目的使用准则，明确哪些项目适用于医保支付，哪些项目不适用或只适用于特殊情况下。

通过合理使用诊疗项目，可以降低医保费用的支出。

3.病床使用率和出院转归率：医院应关注病床使用率和出院转归率等指标，确保合理使用床位资源。

提高病床使用率可以减少医保费用的支出，而出院转归率可以使患者尽早康复，减少医疗费用的支出。

4.药品费用控制：医院应加强对药品的管理和使用，合理使用药物，控制药品费用的支出。

可以制定药品使用的审批制度，限制特殊药品的使用，鼓励使用价格合理的药品，并加强对药品的采购管理，确保药品的合理使用和费用的控制。

5.住院日限制制度：医院可制定住院日限制和住院费用补偿比例等政策，限制患者住院的时间，减少医疗费用的支出。

设定合理的住院日限制，可以防止患者滞留在医院，减少费用的浪费。

以上是总额预付制下医院医保费用控制的关键绩效指标分析。

医院在制定和落实这些指标时，需要综合考虑医疗服务质量和医保费用的合理使用，确保医院的经济效益和社会效益的平衡。

医院还可以通过采用信息化管理系统，实时监控医保费用的使用情况，并及时采取控制措施，确保医保费用的合理使用。

试论医保总额预付的经济学分析及完善策略

试论医保总额预付的经济学分析及完善策略【摘要】医保总额预付制度是医疗保险领域的一种重要形式，对保障参保人员的医疗需求具有重要意义。

本文通过对医保总额预付制度的概念及经济学分析，分析了其存在的问题及原因，并提出了相应的完善策略建议，包括提高总额预付额度、优化医保支付方式等。

论文还探讨了推动医保总额预付制度创新的重要性和方式。

在结论部分总结了研究成果，展望未来研究方向，并对政策制定提出建议，以期更好地完善和推动医保总额预付制度的发展，提高医保服务的效率和质量，保障人民群众的健康权益。

【关键词】医保总额预付, 经济学分析, 完善策略, 制度创新, 医疗保险, 医保政策, 医疗成本, 社会保障, 政策建议, 医保改革, 未来发展1. 引言1.1 研究背景医保总额预付制度是指医保机构提前为参保人员缴纳一定金额的医疗保险费用，以便在就医时直接使用预付的费用，减少个人现金支付的压力。

在我国，医保总额预付制度有着长期的历史，但在实践中存在诸多问题。

目前，我国医保总额预付制度面临着资金不足、管理不规范、服务质量参差不齐等挑战。

为了更好地推动医保总额预付制度的发展，需要深入分析其经济学原理，找出其中存在的问题及原因，并提出完善策略建议，推动医保总额预付制度的创新发展。

本文将对医保总额预付制度进行深入探讨，为完善我国的医保体系提供一定的参考和借鉴。

1.2 研究意义医保总额预付是当前医疗保险领域的一个重要主题，其经济学分析和完善策略具有重要的现实意义和理论价值。

医保总额预付的研究能够帮助政府和相关部门更好地了解医疗保险制度的运行情况，为政策制定提供依据。

通过对医保总额预付的经济学分析，可以揭示医疗保险制度存在的问题和矛盾，为解决这些问题提供思路和方向。

完善医保总额预付制度可以有效提高医疗保险的覆盖率和公平性，使更多的人能够享受到医疗保险的福利。

深入研究医保总额预付的经济学特点，分析问题的成因，提出完善策略，对于优化医疗保险制度、促进医疗服务的公平和效率，以及提升民生福祉具有重要意义。

总额预付制度下的医院医疗保险管理策略分析

企业与管理经济与社会发展研究总额预付制度下的医院医疗保险管理策略分析新疆医科大学附属肿瘤医院张文胜摘要：在总额预付制度不断完善的背景下，医院医疗保险的管理模式也得到了一定的创新。

医院要想在信息技术不断发展的今天，引进和更新高新医疗技术和设备，就要加强对成本的控制，对医疗保险管理的内容进行分析，及时发现其中的问题，完善其管理体系。

因此，本文对总额预付制度下的医院医疗保险管理策略进行了分析，希望能够给相关的医院提供借鉴。

关键词：总额预付制度；医院医疗保险；管理策略；分析如今，随着我国医疗机制不断完善，医保待遇也在逐年提高。

但是，由于医疗费用快速增长和医保基金之间存在一定的差异性，所以在这个过程中，医院如果不能加强对医疗保险的管理，不能对其中的问题进行分析，就会造成一定的经济损失。

由于总额预付是医疗费用合理的支付方式，所以管理人员要在总额预付制度下，对医院医疗保险管理的内容以及策略进行分析，进而不断完善医疗保险管理体系。

一、总额预付制度中所存在的问题在医院医疗保险管理的过程中，加强总额预付制度在其中的实施，主要就是为了使医疗机构主动降低成本，加强对相关费用的控制。

由于这种模式比较简单，所以它能对基金支出进行有效的管理，能避免基金风险的发生，让医院在实际的发展过程中获得最大的经济效益。

但是在总额预付制度中，由于一些客观因素的影响还是存在着一些问题，主要就是管理人员由于自身的综合素质不高，不能合理确定各医疗机构的费用额度[1]。

在对医院医疗保险进行管理的过程中，一般采用前几年有历史数据，不能有效地对其中的问题进行分析，严重影响了服务质量。

此外，在单病种、总额预付以及按床日等付费方式和内容中，还存在着一定的局限性，不能达到理想的效果。

因此，在这样的背景下，要想保证总额预付制度的合理性，加强总额预付制度在医院医疗保险管理过程中的应用，相关的管理人员就要结合医院实际的发展情况，不断完善总额预付制度。

二、总额预付制度下的医院医疗保险管理策略（一）采取措施，进行医院信息化建设在信息技术不断发展的背景下，医院要想完善总额预付制度，利用这项制度中的内容，加强对医院医疗保险的管理，需要利用信息技术对管理模式不断地创新，加强信息化建设。

医保总额预付制度

医保总额预付制度医保总额预付制度是指医保参保人员在就医前，由医保机构提前预付一定金额作为医疗费用的保障。

该制度是现代社会医保制度的重要组成部分，对于促进群众就医负担的减轻、提高医保实际效益以及保障群众的基本医疗需求具有重要意义。

首先，医保总额预付制度能够减轻群众就医负担。

在我国，医疗费用较高，加之就医需求大，很多家庭对于就医费用都存在一定程度的压力。

通过预付制度，医保参保人员可以提前获得一定金额的医疗费用，这样可以有效减轻患者前期筹资压力，使他们能够更加及时地就医并接受必要的治疗，降低就医的经济负担。

其次，医保总额预付制度能够提高医保实际效益。

预付制度可以避免医保款项的过分浪费和滥用现象，从而保障医保资金的有效使用。

医保机构可以合理控制每位患者的预付金额，避免医疗资源的浪费和过度使用，提高医保资金运行效率。

此外，预付制度还可以减少个人对于医保资金的侵占和挪用，促使个人理性使用医保资金，提高医保制度公平性和可持续性。

最后，医保总额预付制度对于保障群众的基本医疗需求具有重要意义。

在现实生活中，由于人们的收入水平不同以及个人病情的差异，不同的患者需要的医疗费用存在差异。

通过预付制度，可以根据患者的病情和个人实际需求，提供相应的医疗费用预付。

这样，可以保证每位患者在就医时都能够得到必要的治疗和护理，提高医疗服务的公平性和平等性。

医保总额预付制度的实施还需要解决一些问题。

首先，需要建立健全的资金预付制度，确保医保机构能够及时提供预付金额，以满足患者的就医需求。

其次，还需要进一步完善医保制度的管理和监督机制，防止医保资金的滥用和浪费。

此外，还需加强对医疗服务质量的监管，保证患者获得高质量的医疗服务。

总之，医保总额预付制度是一项重要的医保制度，可以减轻群众就医负担，提高医保实际效益，保障群众的基本医疗需求。

然而，该制度的实施还需要进一步完善和加强监管，以确保医保资金的合理使用和保障患者的权益。

试论医保总额预付的经济学分析及完善策略

试论医保总额预付的经济学分析及完善策略【摘要】本文旨在对医保总额预付进行经济学分析及完善策略的探讨。

在引言部分中，将从研究背景和研究目的两方面介绍该问题的背景和研究目的。

在正文部分中，将着重介绍医保总额预付的概念、影响因素分析、经济学分析以及提出完善策略的相关内容。

结合实施效果评估部分，对医保总额预付的实际效果进行评估。

最后在结论部分中对整篇文章进行总结分析，并提出建议和展望。

通过本文的研究，可为医保总额预付政策的改进提供一定的理论指导和政策建议，以提高医保体系的效益和可持续发展。

【关键词】医保总额预付、经济学分析、完善策略、影响因素、实施效果、医疗保险、医疗费用、概念、评估、建议、展望、总结、研究背景、研究目的1. 引言1.1 研究背景医保总额预付是指医保机构提前为参保人员支付一定金额的医疗费用，以提高医保服务的便捷性和效率。

随着我国医疗服务需求的增加和医疗费用的持续上涨，医保总额预付成为了解决医保支付难题的重要方式之一。

在我国，医保总额预付制度的实施有助于缓解患者就医后的资金压力，提高了医疗服务的及时性和可及性。

通过提前支付一定费用，医保机构也能够更好地控制医疗费用支出，并有效管理医保资金的使用。

医保总额预付制度的实施也存在一定的挑战和问题，如资金管理不到位、风险控制不足等。

对医保总额预付制度进行经济学分析，有助于深入了解其影响因素、优缺点以及对医保体系的作用。

本文将从医保总额预付的概念、影响因素分析、经济学角度出发，探讨医保总额预付的作用、问题及解决策略，并对其实施效果进行评估，旨在为完善医保总额预付制度提供理论和政策支持。

1.2 研究目的本文旨在探讨医保总额预付的经济学分析及完善策略，旨在通过深入研究医保总额预付的概念、影响因素、经济学分析以及实施效果评估，为提升医保总额预付政策的有效性提供理论支持和政策建议。

具体研究目的包括：分析医保总额预付在医疗保险制度中的地位和作用，探讨医保总额预付对政府、医疗机构和参保人群的影响，深入探讨医保总额预付政策的实施现状及存在的问题，并探讨如何完善医保总额预付政策以提升其效益和公平性。

服务购买视角下医疗保险总额预付的内涵和机制分析

服务购买视角下医疗保险总额预付的内涵和机制分析
胡敏;陈文;茅雯辉
【期刊名称】《中国卫生政策研究》
【年(卷),期】2013(006)009
【摘要】探索总额预付是现阶段推进医保支付方式改革的核心任务之一.根据医疗服务购买理论,在我国当前医改背景下,除费用控制外,总额预付更应以提高服务绩效为设计目标.在总额预付预算及结算阶段各管理要素下进行不同的机制设计会对医疗费用、服务效率和质量产生不同影响,因此,本文在上述分析基础上,提出了将患者自付费用纳入总额预付控制范围、按绩效评估与支付等规范总额预付的建议.【总页数】5页(P4-8)
【作者】胡敏;陈文;茅雯辉
【作者单位】复旦大学公共卫生学院上海200032;复旦大学公共卫生学院上海200032;复旦大学公共卫生学院上海200032
【正文语种】中文
【中图分类】R197
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合作医疗总额预付

医保总额预付制结算方式的优缺点及改进方法总额预付：指基本医疗保险费用结算的一种方式。

一般指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商，确定在一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并预付给医疗机构包干使用，用于购买一定数量和质量的医疗服务。

所谓“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支部分由医院自己承担。

不少的专家推崇这一制度，主要是因为该制度较之现行的医保支付方式，加强了对医疗行为的控制，可以有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端，切实减轻患者负担。

它具有预算精确、总额可控、基金风险小的优点，同时也具有灵活性不强，易致医、保、患矛盾等弱点。

一、实施“总额预付制”的优点1.“总额预付制”有利于有效遏制医疗费用过快增长。

随着社会经济的发展、医技水平的提高，与之相适应的医疗费用适度增长是合理的。

近年来，全国很多地方医疗费用增长过快，其增加幅度超出了合理水平；而转市外就医的，由于无法实施对其就诊医院监管等原因，其增加幅度更大，次均费用更高。

如实行总额预付制，总额一定、超额费用将由医疗机构承担，院方费用意识会进一步增强，为回避承担的风险，将由被动约束费用变为主动控制费用，直接参与医保管理。

2.“总额预付制”有利于提高医保基金的使用效率。

无论是按项目付费还是按单元付费，都存在院方通过增加项目、重复项目、降低住院标准、小病大养、分解住院等手段过度消费，以获得院方利益最大化，从而导致医疗费用增长过快。

如实行总额预付制，在合理确定总额、总额一定的情况下，医院为提高效率以获得最大限度利润，必将制定更趋合理的内部管理制度和考评标准，遏制浪费，并通过技术革新来提高诊疗水平，为参保人员提供价廉高效的医疗服务。

3.“总额预付制”有利于减轻参保人员个人负担。

无论是按项目付费还是按单元付费，由于医疗行业的垄断性，患者医疗消费是被动的，医疗机构主观上为套取医保基金面引导的过度医疗消费用，客观上也增加了患者的负担，仅某种程度上也损害了病人的健康。

医保总额预付机制的经济学分析及完善措施

医保总额预付机制的经济学分析及完善措施作者：王俊杰来源：《财富生活·下半月》2019年第07期摘要：随着国家医保总额预付医保管理制度的大力推行，使得医院的医保收入占医疗总收入的比例呈逐年上升趋势。

为了能够合理地控制医疗保险制度的增加，许多城市开始应用总额预付的方式对医疗保险制度的不合理现象进行控制。

实施医保总额预付机制的初级阶段有明显的效果，但还是为医疗行业的发展带来许多弊端，比如引发了医疗服务需求双方的道德风险。

基于此本文采取经济学分析与实际情况相结合的办法分析医保总额预付机制，并且以经济学的角度提出完善医保总额预付机制的措施，从而促进医保总额预付机制在医疗保险制度中的发展。

关键词：医保总额预付机制;经济学分析;措施引言我国的医疗保险制度近几年都在不断地完善和发展，并且我国医保机构都会定期给医院划拨款项，其中使用最为频率的一种付费方式为医保总额预付。

而医保总额预付制度作为控制资金流向的“总闸门”，可以在提高资金使用率、合理利用资源、规范医疗行为等方面发挥着重要的作用。

一直以来，我国都依靠法律来保障医保总额预付制度的开展。

我国现如今实行的医疗费用总额预付制度的改革充分说明，总额预付制度是可以控制医疗费用的快速增长的一种办法。

即使如此，我国的医保制度仍然存在许多问题，所以，本文站在经济学的角度分析医保总额预付制度中存在的问题，并找到解决的办法，从而促进医保总额预付制度的稳定发展。

一、医保总额预付机制的经济学应用现状分析现如今，随着我国经济的高速发展、医疗保险制度的深入以及人们健康意识的提高，参加保险的人数越来越多，因此需要不断扩大医疗保险。

我国工业化和城镇化的发展，促进了我国城市人口人数的逐年上升。

从我国人口人数情况来看，我国中老年人口数量不较多，因此许多中老年人非常关注医疗保险问题。

近几年随着我国医改的不断深入发展，我国采取医保总额预付机制为人民生活健康提供保障。

医保总额预付机制的实施带来了显著的效果，受到许多的好评。

试论医保总额预付的经济学分析及完善策略

试论医保总额预付的经济学分析及完善策略随着医疗技术的不断发展，人们对医疗保健的需求也越来越高，因此医疗保险成为一种必不可少的社会保障制度。

医疗保险的总额预付制度是其中的一种重要形式，即参保人员在保险公司支付一定的保费后，可以在需要医疗保障时直接获得保险公司支付的医疗费用。

本文将对医保总额预付的经济学分析以及完善策略进行阐述。

1.减轻医疗支出压力医保总额预付可以有效地减轻参保人员的医疗支出压力。

参保人员在需要医疗保障时，无需一次性垫付大额医疗费用，而是可以直接向医保机构索取医保费用。

这样可以帮助参保人员减轻经济压力，提高医疗保障的可及性和满意度。

2.缓解医疗资源紧张局面医保总额预付可以有效地缓解医疗资源紧张的局面。

在现实生活中，医疗资源非常紧张，病人很难得到及时治疗。

但是，通过医保总额预付的方式，可以让参保人员根据自身情况自由选择就医医院和医生，从而缓解医疗资源紧张的局面，提高医疗资源的利用效率。

3.促进公平与效率的协同医保总额预付可以促进公平与效率的协同。

传统的医疗保障制度，由于实行按病种结算，导致医疗资源不均衡和医疗成本飞涨。

而通过医保总额预付制度，可以统一药品价格和医疗服务价格，公平地为参保人员提供医疗保障，同时也可以减少医疗成本。

1.优化医疗保险制度医保总额预付是医疗保险制度的一个基本形式，但是在实施过程中仍存在一些问题。

为了优化医疗保险制度，需要建立完善的医保信息化管理系统，开展医药价格监管，加强药品质量监管，提高医疗保障的可及性和质量。

2.加强医疗服务质量管理为了提高医疗保障的质量和参保人员的满意度，需要加强医疗服务质量管理。

具体措施包括加强医疗服务质量管理和医务人员职业道德建设，建立医疗服务评价机制，推广先进的医疗技术和设备，提高医疗保障的水平和质量。

3.加强数据管理和风险控制为了保障医保资金的安全和合理使用，需要加强数据管理和风险控制。

具体措施包括建立完善的医保数据管理系统，对医保资金进行动态监管和风险评估，开展反欺诈和反腐败工作，加强对医保资金的监管和使用。

医保总额预付的经济学分析及完善策略

经济研究医保总额预付的经济学分析及完善策略史书亚（河南省正阳县社会医疗保险中心，河南驻马店 463600）摘要：经过近几年医院体制改革，我国医保付费体制不断完善，个人支付比例不断下降，医疗待遇水平也得到了明显的上升。

医疗基金总额预付制度应用范围也不断扩大。

本文从经济学视角出发，介绍了医保总额预付机制涵义，对医保总额预付机制进行了简单的分析，并依据现有医疗总额预付制度运行问题，提出了几点医保总额预付机制完善措施。

关键词：医保总额；预付；经济学分析0 前言2009年，我国中共中央协同国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，为新医疗体制改革提供了有效的指导。

在近十年发展过程中，我国医保总额预付机制不断完善，医疗综合预付制运行效率、安全性也不断提升。

因此，为保证医保总额预付制度实际运行阶段各方利益平衡，对医保综合预付机制在经济性方面的变化进行适当分析具有非常重要的意义。

1 医疗总额预付制度医疗总额预付制度主要是以推动医药卫生体制改革为目标，依据当期医保基金年度预算，结合以收定支的原则，进行当期医保基金支出总额的确定。

同时依据当期医保基金总额范围，对定点医疗机构技术、服务人群进行分析，制定明确的预算管理标准［1］。

在预算管理标准制定之后，相关部门可对医疗机构进行考核管理，以降低医疗机构服务成本。

2 医保总额预付的经济学分析2.1 基于经济学视角的医保总额预付方式分析资料来源本文主要以维普中文科技期刊数据库、知网科技期刊数据库及百度、搜狗搜索引擎为工具，收集了国内外医院绩效评价模型、指标体系等相关文献资料。

如国内代表性医院医保总额费用文件、医院分级管理医药费用指标体系文件等。

2.2 基于经济学视角的医保总额预付方式研究方法首先，采用德尔菲专家咨询法，与政府部门从事相关领域专家及医院主管绩效管理专家进行沟通。

以背对背通信的方式，分析了专家小组成员预测意见，并与专家小组就医保总额预付指标敏感度及医药需方特征进行了多轮咨询。

医保总额预付实施方案

医保总额预付实施方案随着医疗技术的不断进步和医疗费用的不断增加，医保制度在保障人民群众基本医疗需求方面发挥着越来越重要的作用。

为了更好地满足参保人员的医疗需求，我国医保总额预付制度应运而生。

下面将就医保总额预付实施方案进行详细介绍。

首先，医保总额预付制度是指参保人员在医疗服务使用前，医保经办机构将其医保账户中规定范围内的医疗费用提前支付给医疗服务机构，以方便参保人员在就医时无需现金支付医疗费用。

这一制度的实施，可以有效减轻参保人员的就医负担，提高医疗服务的便利性和可及性。

其次，医保总额预付实施方案的核心是建立健全的医保账户管理体系。

医保经办机构需要根据参保人员的个人缴费情况和医疗需求，合理设定医保账户的总额和预付比例，并及时向参保人员通报账户余额和预付情况。

同时，医保经办机构还应建立健全的医保账户监管机制，加强对账户资金的监督和管理，确保资金安全和合理使用。

此外，医保总额预付实施方案还需要充分考虑参保人员的实际需求和就医习惯，合理确定预付范围和支付方式。

参保人员在就医时，可以选择在规定范围内的医疗服务机构就诊，通过刷卡、移动支付等方式直接使用医保账户中的预付款项，无需现金支付医疗费用。

这种方式不仅方便了参保人员，也可以有效避免医疗费用的过度膨胀和滥用。

最后，医保总额预付实施方案还需要加强对医疗服务机构的监督和管理。

医保经办机构应建立健全的医疗服务机构评价体系，对参保人员就医体验、医疗服务质量等进行定期评估，并根据评估结果对医疗服务机构进行奖惩，确保医疗服务机构提供的服务符合医保政策和参保人员的实际需求。

综上所述，医保总额预付实施方案的落实，可以有效提高参保人员的医疗保障水平，降低医疗费用的支付压力，促进医疗服务的公平和可及性。

同时，也需要医保经办机构、医疗服务机构和参保人员共同努力，建立和完善相关制度和管理机制，确保医保总额预付制度的顺利实施和有效运行。

医保你不知道的那些事——总额预付制度

医保你不知道的那些事——总额预付制度医保是我国社会保障体系的重要组成部分，为了更好地保障人民的健康权益，医保制度进行了一系列的发展和。

其中，总额预付制度是医保制度的重要内容之一、本文将就医保总额预付制度进行详细介绍，帮助读者更好地了解医保制度。

总额预付制度是指医保参保人员在享受医疗保障时，医疗费用先由患者自己垫付，然后通过报销的方式进行返还。

这种制度主要是为了解决医保资金的支付问题，确保医保基金的可持续性。

该制度的实行能有效地控制医疗费用的增长，提高医疗资源的利用效率。

首先，总额预付制度注重节约医保资金。

在该制度下，医保参保人员在享受医疗服务时，需要自行垫付一部分医疗费用，故而可以起到阻止滥用医疗资源的作用。

同时，这也鼓励患者和医院更加理性地选择医疗服务项目，减少不必要的消费。

其次，总额预付制度强调医保资金的合理使用。

采用总额预付制度，可以使医保基金予以更好地控制和调度。

通过对医疗费用的垫付和报销，医保管理部门能够清楚地了解患者实际支付的费用，从而更好地掌握患者对医疗资源的需求情况。

这种信息的收集和分析对于政府决策部门制定医疗政策和合理调整医疗资源分配具有重要意义。

第三，总额预付制度能够更好地满足患者的医疗需求。

医疗费用预先支付的方式，可以大大缩短患者等待医疗服务的时间。

由于不需要等待医保资金的批准和支付过程，患者可以更加及时地获得需要的医疗服务，从而提高医疗效果。

尽管总额预付制度在医保体系中起到了一系列优势，但也存在一些问题和挑战。

首先，患者在医疗费用垫付后需等待报销，这在一定程度上增加了患者的负担和等待时间。

其次，总额预付制度要求患者自行垫付部分医疗费用，这对于部分经济负担较重的患者来说可能存在一定的困难。

因此，为了提高总额预付制度的效果，我们需要进一步优化医保资金的支付方式和流程。

例如，可以通过建立更高效的线上报销平台，缩短报销周期，提高患者的就医体验。

同时，政府还可以加大对经济困难人群的医疗救助力度，帮助他们更好地享受医保制度。

总额预付制度下医院医保管理实践及效果分析

费用的最高额度，超额提供医疗服务，将得不到医保管理部
门的补偿，直接损害医疗服务提供者的利益＿２］。医院的管理者必须要调整经营管理思路，做到在思想上适应医保总额预付制度。总额预付实施前，医疗费用结算实行按服务项目付费，医疗机构的资金来源于药品、材料加成和诊疗服务收入，为了自身的生存和发展，必定会努力提高医疗服务量，医疗
年全年的控制系数。按此系数确定各科室医疗费用、药品费用、材料费用，并适当下浮确定药占、人均费用。医保科对控制情况按月考核，按季度通报，全年平衡。
１扭转观念。提高认识，统一思想总额预付是医保经办机构一定时间段内支付医院医疗
费用原则上是能超则超，而医保基金又是有限的，形成了医
２．３．３建立信息化平台，及时汇总、分析、反馈医保控制情况。领导和管理部门通过医保管理信息化平台能掌握医保基金使用情况、服务量、次均住院费用、药占比等核心指标，同时临床一线也都能及时了解指标完成情况，形成双向反馈机制，以便进行合理有效的决策调整。２．４强化内部监管，确保规范运行实施医保总额预付过程，医院严格执行有关规定，探索并建立切实可行的自我约束、自我监管模式，实行“ 谁经手，谁负责 ” 的责任追究机制，
２．２加强政策宣传，全员参与管理政策宣传准确到位是
较大差距，２０１１年医疗费用控制到定额以内有极大的困难，会产生很大的矛盾，医院最终确定超出定额２Ｏ的总量控制目标以满足参保人员的基本医疗。同时，降低药品、医用耗材的使用比例，以降低成本。２．３．２建立职工医保病人的费用控制指标体系，确定奖惩标准。经过精心的筛选，医院确定科室费用总额、药品费用、

论医疗保险付费方式的思索—总额预付的利与弊

论医疗保险付费方式的思索—总额预付的利与弊目的对医疗保险总额预付进行探讨，探究良好的医疗保险付费方式。

方法对试点医院和对照医院的医疗保险指标运用倍差法进行比较。

结果总额预付的医院的服务质量得到提升，对于患者而言住院的时间也缩短了，让医疗保险支付水平有所提高。

结论对于医疗保险付费方式采用总额预付能够取得良好的效果，但是总额预付在实际运用中也有一些弊端，因此，在提高整个医院医疗保险费用的管理方面我们应该考虑多种方式相结合。

标签：医疗保险；付费方式；总额预付；利与弊人社部社保中心在2011 年对医疗保险付费方式进行了改革，要求推行医疗保险付费方式采取总额预付方式，率先选取了上海市、河北省保定市、广东省中山市等几个城市作为试点，主要是为了维护医疗参保人员的合法权益。

该政策对医疗的服务质量、平均住院日、次均费用等进行了指标分析。

本文主要将总额预付的试点医院和非试点医院进行相同医疗保险指标的对比，采用倍差法对医疗保险指标进行分析，在肯定医疗保险总额预付的优良效果的前提下，对总额预付在实际生活中所面临的弊端进行分析，希望为总额预付作为一种新型的医疗保险付费方式在实施方面提供参考。

1 资料与方法1.1一般资料我们选取了上海市4家三级甲等综合医院作为样本，它们都采用的是医疗保险总额预付方式，我们叫做干预组。

另外，我们选取了与干预组同等级别的，实力相当的医院作为对照组，这一组是没有参加医疗保险总额预付的。

利用倍差法对两组数据进行对比分析，为我们研究总额预付的利弊提供分析资料。

1.2方法在对数据进行分析时我们采用的是倍差法，这种方法在评价政策影响方面也有所运用，目的在于评价一项政策在给接受对象的影响的好坏。

它是一种计量方法，从我们的样本库中非随机的选取两个样本作为调查对象，分为政策干预组和非政策影响的对照组。

运用一定的计算方法对政策干预和非政策干预的数据进行分析，看看指标的变换量，从这个变化量的差值我们能够清楚地看到政策对于干预组所产生的影响和作用。

总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析

总额预付制下医院医保费用控制及关键绩效指标分析在总额预付制下，医院医保费用控制成为了一项关键工作。

医保费用的控制涉及到医疗资源的分配和使用效率的提升，不仅关系到患者的经济负担，也关系到医保基金的可持续发展。

本文将从控制医保费用的意义、影响医保费用的因素和关键绩效指标等方面进行分析。

首先，控制医保费用的意义非常重大。

医保费用的增长过快将导致医保基金收支失衡，影响医保基金的可持续发展。

而且，高额的医保费用也会对患者家庭造成较大的经济负担，增加了患者就医的难度和负担。

因此，通过控制医保费用，不仅可以保障医保基金的可持续发展，还可以减轻患者的经济负担。

其次，影响医保费用的因素较多。

一方面，医疗服务需求量的增加会引起医保费用的上升。

随着人口老龄化程度的加深、慢性病的增多以及居民健康意识的提高，患者对医疗服务的需求量也会增加，从而导致医保费用的增加。

另一方面，医疗服务价格的上涨也会对医保费用造成影响。

医疗服务价格的上涨会使医保费用支出增加，从而引起医保费用的上升。

在控制医保费用的过程中，需要关注一些关键绩效指标。

首先是医保费用总额。

医保费用总额是评估医保费用控制状况的重要指标。

通过对医保费用总额进行控制，可以评估医疗资源的使用效率和医疗服务的质量。

其次是医保费用占比。

医保费用占比是评估医保费用在总体医疗费用中的比例，能够反映医保费用对患者和社会的经济负担程度。

此外，还可以关注医保费用增长率。

通过分析医保费用增长率的变化趋势，可以识别并采取相应的控制措施，防止医保费用过快增长。

控制医保费用的关键在于提升医疗资源的使用效率。

一方面，可以加强医疗资源的配置和管理，通过合理分配和利用医疗资源，减少资源的浪费和滥用，提升医疗服务的效率。

另一方面，可以通过推广和应用信息化技术，提高医疗信息和数据的共享，实现医疗服务的互联互通，进一步降低医疗服务的成本和提高质量。

综上所述，总额预付制下的医院医保费用控制是一项重要工作。

控制医保费用不仅关系到医保基金的可持续发展，也关系到患者的经济负担。

总额预付制在新型农村合作医疗中的实施概况及问题分析

总额预付制在新型农村合作医疗中的实施概况及问题分析【摘要】本文主要探讨了总额预付制在新型农村合作医疗中的实施情况及存在的问题。

通过对总额预付制的优势和挑战进行分析，揭示了实施总额预付制可能面临的困难和挑战。

在问题分析及原因探讨部分，指出了导致问题产生的原因并提出了解决方案。

最后通过案例分析，进一步验证了提出的解决方案的可行性。

在对本文的研究进行了总结与展望，并提出了相关政策建议。

本文旨在促进总额预付制在新型农村合作医疗中的有效实施，提高医疗资源的利用效率，为农村居民提供更好的医疗保障。

【关键词】总额预付制、新型农村合作医疗、实施概况、优势、挑战、问题分析、原因探讨、解决问题、案例分析、总结、展望、政策建议。

1. 引言1.1 背景介绍总额预付制的引入，在一定程度上改变了新型农村合作医疗的运作模式，提高了医疗保障水平，促进了医疗资源的合理分配。

总额预付制也面临着一些挑战和问题，如费用管理不够严格、保障水平不够均衡等。

有必要对总额预付制在新型农村合作医疗中的实施进行深入分析和研究，以便更好地推动新型农村合作医疗的发展并提高医疗保障水平。

1.2 研究意义新型农村合作医疗是我国农村医疗体制改革的重要组成部分，总额预付制作为新型农村合作医疗的一种重要方式，其在改善农村居民医疗保障水平，提高医疗服务质量方面发挥着重要作用。

对总额预付制在新型农村合作医疗中的实施概况及存在的问题进行深入研究，具有重要的理论和实践意义。

研究总额预付制在新型农村合作医疗中的实施概况，可以帮助我们了解该制度的具体运行方式、政策实施效果以及存在的问题和挑战。

这有助于政府部门更好地了解农村医疗保障制度的运行状况，为今后的政策调整和优化提供依据。

分析总额预付制的优势和挑战，有利于全面评估该制度在新型农村合作医疗中的效果，并为进一步推动医疗体制改革提供借鉴和参考。

同时也有助于加强农村居民的医疗保障意识，提高他们的医疗服务利用率和满意度。

通过对总额预付制在新型农村合作医疗中的研究，可以为完善农村医疗保障体系，提高农村医疗服务水平，促进农村经济社会的发展做出积极贡献。

医疗保险总额预付制运行的系统评析

医疗保险总额预付制运行的系统评析作者：张晓雨来源：《赤峰学院学报·自然科学版》 2013年第23期张晓雨（上海市嘉定区中心医院，上海 201800）摘要：目的：本文从其形成背景、自身特点、计算方法、运行路径等方面分析，探讨总额预付制的发展趋势，为各医疗机构和医疗保险管理机构推进以“总额预付制”提供理论依据和研究成果，及时做好应对策略及制度衔接.方法：采用文献查阅法、政策搜集、专家访谈法，运用“博弈论”“SWOT理论”进行系统分析.结果：总额预付制为特殊时期利益不平衡的特殊产物，该制度为过渡时期的阶段政策.结论：随着社会经济的发展、各项制度完善及各方利益平衡的建立，总额预付制发展方向为以疾病组为主体，兼顾口结构群、区域总盘、双向付费的复合性医保费用控制模式.关键词：总额预付制度；发展方向；医保基金；医疗费用；医疗保险中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1673-260X（2013）12-0049-03总额预付制是控制医保基金使用的效果最强的制度.随着地区经济发展、卫生保健需求增长，医保基金支出迅速增加；部分地区采取了总额预付制来控制医疗费用过快增长.作者从国内外总额预付制度的形成、发展的基础上，总结其执行情况，在历史中承担的角色，结合医保、企业运营的相关理论基础，采用科学的分析方法，对“医疗保险总额预付制”进行全程系统化分析，探索其发展方向；以便相关机构及时做好衔接性的政策调整和制度性的应急预案.1 材料与方法1.1 理论基础本研究围绕“医疗保险需求与供给”、“医疗风险论语疾病风险论”、“控制论”、“策略论”等理论基础.1.2 内容范围本研究主要从世界各国关于总额预付制的定义、形成基础、制度的优缺点、执行路径、医保基金的预算方法等方面，并将对结果进行归类汇总.1.3 方法路径1.3.1 文献查阅和特定政策收集课题组将通过文献检索、信息报道及媒体信息查阅专业期刊杂志、文件、论文集等文字信息及图形、文字、视频等多媒体信息，收集国内外有关医保预付制制定、执行的文献资料.1.3.2 专家访谈法两轮专家访谈，研究分目标建立完善，并在前期研究结果的基础进一步分析.访谈对象包括行政部门（2名）、卫生管理专家（2名）、医院管理人员（2名）、临床专家（4名），主要涉及制度的制定、执行，利益的平衡、制约、分配情况.1.4 分析方法本研究采用“博弈论”、“SWOT分析”、“系统评估”进行剖析、概括.2 结果2.1 医保总额预付制概论描述2.1.1 定义诠释医保总额预付制即医保基金总额预先支付制度，是由医疗保险基金管理机构根据既定的参考指标、计算方式和考核方法，确定并提供给定点医疗机构在一定时期内的医疗服务总费用.其目的保证医保基金可持续运营，避免医保基金崩盘，同时也满足医保管理机构管理层自身利益的实现和其社会角色的定位；其理论意义为控制医疗费用非合理增长部分；其社会意义为缓解社会上高额的医疗费用问题.在实际运行中，医疗总费用的预算需要从一下两点诠释：①在预付制中医保基金支付的参照标准，主要因计量标准的不同而有所差异；可归类以医疗服务机构或注册人员为单位、以就诊人数为单位、以疾病组为单位的三种标准.②医保总费用的制定是由保方和医方两机构协商而定，并明确相应的时间段、经济效益和社会效益，其中医保管理机构占主导方，有更多的裁判权.③制定激励与处罚方案，双方约定实际产生的医疗费用与预算费用差异时处理办法，风险与收益归属，其中医保管理机构占有政策制定的优势.2.1.2 总额预付制控制理论控制最优解分析在医疗保险补偿机制中，医保总额预付最佳支付模式为合理的医疗费用刚好完全补偿，也就是针对疾病、促进健康的医疗服务最优补偿率为1，即为总额预付制控制理论控制最优解.当保方（医保基金管理机构）对医方（医疗机构或注册医师）的补偿比率小于1时，势必造成买方（享有医保服务的人员）所需的医疗服务数量和质量下降.反之，则相反.理论上，在总额预付制控制下，医疗服务提供机构的补偿比率通常接近于1，保证医、保、患三方利益；实际操作上，很难保证补偿比率为1.因此，该制度控制效价的理论最优解为三方利益的最大化.2.2 总额预付制形成基础2.2.1 医疗的需求不断增长随着社会发展，经济收入的提升，受保人对健康需求越来越高，城市化进程加快，使用医保费用的人员增多，且老年化程度日益加剧，医疗保险范围、保障程度逐年加大，这便使得医疗费用支出迅猛增加.2.2.2 医疗投入的不足尤其是经济快速发展，制度逐渐完善，利益分配总体趋向平衡的基础下；尽管世界各国对卫生有重大投入，但总投入量远远低于国民日益增长的健康需求.欧美日等经济高度发达国家曾在特殊时期使用过总额预付制来环节医保基金无限上涨的局面.以上两点引出“水龙头”理论，如果不能控制好水龙头，将导致可用的水资源枯竭.在特殊时期，人民群众对医疗需求不断释放，而卫生投入增长有限，势必造成医保基金崩盘的可能.因此：医保总额预付制是特殊时期的特殊产物.2.3 总额预付制优缺点系统评述国内外总额预付制研究案例，整个医保体系控制目标设定在提供医疗服务方；大量的理论研究和实证表明；该制度最能控制医疗费用的过快增长；在特殊时期中，能让医疗服务方在确定预算额度下经济运行.优点：①费用结算简单；②控制医疗费用最有效；③管理较简单，容易操作，低端人才也可胜任；④提升医保管理机构的自身影响；⑤降低管理成本.缺点：①预算的标准难以确定：预算过高，会导致医疗服务供方提供过多的医疗服务；预算过低，会侵害医疗服务提供者和患者的经济利益；②一旦考核制度不完善、执行力差情况下，为了医疗总费用得到控制，可能造成医疗数量和医疗质量不均衡，或造成服务量或服务质量下降，并造成需方应用的医疗需求遭受抑制；③为节约成本，减少了新技术的应用，阻碍医疗服务技术的发展；④该制度本身属性，医疗服务提供方的工作积极性和主动性很难被调动，并可能会形成长期的低迷局面；⑤费用的控制，以致部分科研项目开展受阻；⑥加重医疗服务供方的职责，在开展医疗服务时增加了医疗费用的风险.2.4 总额预付制执行路径欧美日等发达国家，在快速发展中均遇到不同程度的医疗费用快速增长期，部分国家在一定时间段内采用过总额预付制，主体为短期内总额制定，超额自付，结余自留，均取得明显成效；由于各国卫生、保险体制不同，执行的路径有一定的差异.执行路径涉及内容主要有下：2.4.1 以医疗机构为主体在以“医疗机构”为法人并提供医疗保健服务的单位，医疗机构是被管控的主体，医保管理部门将医保基金下发到医疗单位，医疗单位根据自身特点、发展重点、总体规划，再逐层分解，行使各自的责、权、利；机构在医保总额支配下，追求运营的最大收益.2.4.2 以医务人员为主体在以“执业医师”为法人并提供医疗保健服务的单位，执业医师为被管控的主体，医保管理部门予注册医师下放医保基金；执业医师在医保总额支配下完成卫生服务任务.2.4.3 奖惩机制医保管理机构根据医方提供的服务量和服务质量等系列指标；进一步对医保总费用的发放进行计算，保证有限的费用产出最大的效益.2.4.4 附加考核在少数国家，医疗保险机构同政府机构直接挂钩，医保机构同政府利益平衡，同时将患者满意度、社会效益纳入考核，在保证医疗总费用能得到控制的同时，也能保证政府的利益.2.5 总额预付制的费用计算方式在我国关于总额预付制的测算、定额方式主要有点数法、按实际计算、按服务量计算、按人头测算四种方法.例如：台湾主要采用点算法，江苏无锡市、湖南株洲、湘潭等地区采用按实际测算法，甘肃省张掖市、安徽岳西县、重庆黔江区、山东济南市、辽宁大连市、江苏省镇江市、陕西临潼区、陕西旬邑县、云南禄丰县采用按服务量测算法，云南寻甸县等采用按人头预算.在国外医保费用的定额计算方法主要有两类：一类是基于历年来实际产生的医疗费用并参照相关因素，制定当年的医疗费用总额度，如英国、德国和加拿大等；另一类则是基于成本的总额测算[1-3]，如法国和荷兰等.3 讨论在归纳、汇总总额预付制的内涵、外延、形成背景、优缺点、执行路径和预算方式基础上，结合二次专家访谈，采用“博弈论”、“STOT分析”、“系统分析”进一步对研究结果讨论，探讨总额预付制的发展趋势，建立总额预付制的发展模型.3.1 利益团体博弈分析各利益集团的自身定位及生存之道，此乃研究总额预付制的基础.尽管世界各国政体有较大差异，但概括一下，“局中人”牵涉的利益集团主要分为六个方面.①政府机关：为国民提供医疗保健等卫生服务为其职能之一，但是卫生服务的可及性、公平性是受到经济发展约束，医疗保险制度的制定体现其政体性，有效的财政额度分配及适量的卫生投入是整个社会和稳定发展的基础.②医疗保险管理机构：医保机构职能是合理的制度制定、执行以保证医保基金收支平衡，维持医保基金平稳运营，同时追求基金的最大结余、获取机构利益最大化和社会影响力提升；医保制度的制定更多体现在机构的“决策论”.③医疗机构：医疗机构作为提供卫生服务的载体，医保费用是其行使医疗保健等卫生服务的经济基础，也是其运营、生存的生命线，在医保总额控制下追求最大的受益是必然选择，同样获取最大的医保额度是获取机构更多收益的基础；医保制度的执行和内部分配，更多体现在“控制论”.④医务人员：医务人员是行使卫生服务的主体，也是承担卫生服务风险的主体，提供最优质的服务，最大程度规避医疗风险，同样在提供医疗服务时追求最大的医保额度是其必然选择；制度的执行更多受到“医疗风险论”和“疾病风险论”约束.⑤中间产业：中间产业涉及医药、器械、试剂、物业及中转机构，其本身皆因利益而生存，其产业销售链利益来源于医疗费用；这主要取决于“产业属性”和“医疗保险需求与供给理论”.⑥患者：通过有限的医保费用治疗疾病、提升健康，有限的保险投入换取无限的健康需求是其医疗保险自身意义.因而，随着各方利益集团利益不平衡，各方博弈随着各自权、责、利的满足，最终达成纳什均衡，即：新的医疗保险制度的诞生.3.2 总额预付制发展趋势对专家访谈基础上，对医保总额预付制进行SWOT分析，从优势、劣势、机遇与挑战四方面描述，探讨总额预付制的发展趋势.优势：控制医疗费用增长最有效、最简单，执行成本低，操作相对简单，收益大；劣势：根据“医疗风险与疾病风险理论”，疾病与健康的不确定性，同时带来了医疗费用的支出不确定性，这将带来医保总额设置的合理性；机遇：发达、发展中国家均面临或曾经面临医疗费用高速增长，而医保费用筹集的局限性使得其它医保费用控制制度望而却步，根据“控制论”原理，为总额预付制的快速上台提供了机会；挑战：医院、医务人员、患者、中间产业为了各自利益最大化，直接影响到制度的执行和持续性.因此，总额预付制是医疗保险费用控制过程中的特别手段，它的归宿将是更加合理模式，代表各利益群体，平衡各方利益的产物；将以疾病组为主体、人口结构群、区域总盘、双向付费的复合性医保费用控制模式——保证各方利益平衡3.3 总额预付制全程模型总额预付制是特殊时期的特殊产物，其性价比高于单纯的医保后付制，在医保基金高速增长的背景下而诞生，由于自身的局限性，其持续的时间是有限的，在经济稳步发展、利益均衡分配、制度趋向完善、各项制度有力执行的情况下，该制度最终将被更加优化的制定所代替，保证在现行的经济下，各类人群的医疗得到合理保证.如图1所示.参考文献：〔1〕Zhao Y, Ash A, Ellis R P, et a1．Disease Burden Profiles: An Emerging Tool for Managing Managed Care[J].Health Care Management Science.2002,5(3):2ll-219．〔2〕Manchikanti L, Caraway DL, Parr AT, et al. Patient Protection a nd Affordable Care Act of 2010: reforming the health care reform for the new decade[J]. Pain Physician. 2011,14(1):E35-67.〔3〕Jean Shaoul. A critical fmancial analysis of the Private FinanceInitiative: selecting a financing method or allocating economic wealth[J].Critical Perspectiveson Accounting.2005,16:441—471.。

浅析医保制度下的总额预付制

作者：薛颖
作者机构：天津市第四中心医院财务科,天津300143
出版物刊名：商业经济
页码： 96-97页
年卷期： 2013年第10期
主题词：医保;总额预付制度;概念;特点;影响;条件;问题及对策
摘要：在医保制度下，医疗机构实行总额预付制，势必须要具备的条件主要包括医疗保险的人数和基金数要达到一定程度，必须由以往单个医疗机构的服务监控转变为区域定额预付，参保人群由自由就诊转变为在一个年度内自主选择一个医院集团或区域就诊等。

总额预付来源于医疗保险对医疗费用的控制，但是其影响和功能却远远超出费用控制本身，它对于与医疗保险相关的领域影响是具有变革性的，总额预付制度将成为推动我国医药卫生改革，引导卫生事业逐步走上健康之路的经济动力。

医保总额预付制管理论文

医保总额预付制管理论文一、总额预付制对公立医院的影响1.1公立医院实施总额预付制的有利因素1.1.1促使公立医院加强内涵建设，提高市场竞争力医院在项目付费和单元付费的机制下，受到整体医疗行业的垄断性的影响，患者的消费并不具备主动性，是一种迫于无奈下的被动消费增加，而作为医疗卫生部门，从主观上的获取医疗保险基金也引发过度的医疗消费行为，无形增加患者的治疗费用。

而实施医疗保险总额预付制，医院为规避基金风险等问题，参保患者可以接受较为合理的医疗服务，从患者的利益角度来讲是有利于患者，这也使得医院成功的抢占医疗保险市场，为医疗服务的优质优价提供有利的发展空间，不断创新的管理机制也极大的提升公立医院的内涵建设，在公立医院内部不断调整配置项目和服务项目后，医院的市场竞争力也表现的尤为明显，可以说医疗保险预付制为医院提高医疗服务质量的同时为医院带来源源不断的市场效益。

1.1.2促使公立医院降低医疗管理和服务成本，提高资源利用率受到全国经济发展的影响，许多医院的运营成本和医疗服务成本也极大的提高，巨大的医疗管理和服务成本管理为医院的发展带来一定的限制因素，在医疗保险总额预付制下，医院在合理的总额、定额资金一定的基础上，医院为获得最大盈利必然提高资源利用率，将提出趋向合理的内部管理以及各项考核指标，控制浪费的情况发生，并通过技术调整升级来降低医院的管理和服务成本。

另一方面，在医疗保险总额预付制实施后，相比传统的项目付费、单元付费等支付方式，医院对费用的结算和医疗保险基金的管理方面都比从前有更为简单的管理模式，管理模式的创新也直接减少相关管理人员和开支，极大降低医院的整体管理成本，为国家节省开支。

1.1.3促进公立医院积极参与医疗保险管理，增强控费的主动性从公立医院的根据单元付费模式、项目付费模式的实际情况来看，无论哪种具体的付费结算方式都会引起医院通过控制医疗项目、重复医疗项目来降低入院标准，小病大治来获得医院利益最大化，从而导致患者医疗费用的增长。