上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》
上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》
--- （根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部〈2011年版〉修订）
医疗机构名称：
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药事管理与药物治疗学委员会章程
XXXX县医院
药事管理与药物治疗学委员会章程
第一章总则
第一条为了加强医院药事管理委员会工作，加强医院的药事管理，强化药品质量责任，制定药事管理与药物治疗学委员会（以下简称药事管理委员会）工作制度。
第二条认真落实国家、卫生行政主管部门的法律法规和规章，及时掌握国家的药物政策，准确、高效执行国家的《药品管理法》等相关的法律法规。
第三条行使卫生部《医疗机构药事管理暂行规定》所规定的药事管理委员会的职责，完善职能，按照ISO质量管理体系的要求，加强环节管理，强化药品质量管理。
第二章组织机构
第四条医院药事管理与药物治疗学委员会由院长、主管院长、药剂科主任和相关科室主任组成，药事管理与药物治疗学委员会设主任委员1名，副主任委员1名，院长任主任委员，主管院长任副主任委员，具有技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染和医疗行政管理人员任委员。药事管理与药物治疗学委员会工作办公室设在药剂科，由药剂科主任任办公室主任，负责药事管理与药物治疗学委员会的日常工作。医务科指定专人负责与本院药物治疗相关的行政事务管理工作。
药事管理与药物治疗学委员会成员组成：
主任委员： XXX（院长）
副主任委员： XXX（主管院长）
办公室主任： XXX（药剂科主任）
委员： XXX XXX XXX
第三章工作职责
第五条药事管理学委员会的工作职责。
（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理有关法律、法规、规章制度。审核制定本机构药事管理与药学工作和工作制度，并监督实施。
（二）制定本院药品处方集和基本用药供应目录并实施动态管理。
（三）建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或者供应企业等事宜，负责组织评价新老药物疗效与不良反应，提出淘汰品种意见。
上海门诊综合质量控制标准
上海门诊综合质量控制标准
门诊医疗保健质量的评价指标主要包括以下几个方面：
1. 门诊病人满意程度，包括病人对医院的总体满意率，对医务人员的满意率，以及对就医秩序、诊疗水平和医院设备的满意率等。
2. 门诊诊断及处理的状况，如门诊首诊确诊率，3次确诊率，处方合格率（药物剂量、总量、药物用法），辅助检查阳性率等。
3. 门诊病史书写状况，如病志合格率，门诊病历首页完整率，病史、查体、诊断、处理书写正确性，处方一般项目填写完整性及正文书写正确性。
4. 门诊费用，如门诊人均费用、门诊每张处方平均费用，药费占门诊费用的比例。
需要注意的是，这些评价标准主要针对的是城市三级医院和贫困农村地区的门诊医疗保健质量评价，而对城市社区（街道）医院进行门诊医疗保健质量评价的并不多。
以上内容仅供参考，更多关于上海门诊综合质量控制标准的问题，建议咨询当地卫生部门或医疗机构。
以绩效考核为导向的合理用药管控机制探索与实践
以绩效考核为导向的合理用药管控机制探索与实践
周萍＊，闫晓萌（绍兴市妇幼保健院，浙江 绍兴 312000）
中图分类号 R 95 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2023）13-1646-05DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2023.13.20摘
要 目的 以绩效考核为导向进一步健全合理用药管控机制，探索药学服务新路径，推进临床合理用药管理向纵深发展。
方法 我院通过实施“处方行为管理十分制”，辅以“加强处方审核”“规范临床用药”等举措进行药事管理制度改革。通过实现人机结合前置审方、提升药师审方能力、实时优化审方机制、规范医师超说明书用药行为、完善药物评价机制等多项辅助措施，完成事前预控与事中干预。评价结果参考“处方行为管理十分制”纳入绩效考核，实现多维度全闭环的合理用药管理。比较管理前、后相关指标的统计结果以评价管理成效。结果 与管理前比较，管理后我院2022年医嘱（处方）不合理率相较2020年同期呈明显下降趋势，住院医嘱不合理率从2020年的5.00%下降至2022年的2.69%，门诊处方不合格率由4.59%下降至2.48%；临床药师与医师沟通频率增加，受邀参加临床会诊的次数从16次上升至58次，不合理医嘱（处方）干预接受率从52％增加到87％，医师对临床药学服务有了深入了解与认可，临床合理用药意识有了显著提升。结论 以绩效考核为导向的合理用药管控机制，进一步规范了处方及医嘱的开具，医药协作更为突出，实现了“事前审核，事中监督，事后评估”的闭环式药事管理，促进了临床合理用药。关键词 合理用药；绩效考核；管控机制
2019年医院评审标准中的药事管理解读.ppt
经验分享
专项点评范围的确定
广东省阳光用药管理规定：
通过计算网络技术对医疗机构的处方信息进行统计分类， 对处方用药金额、处方用药种类、处方用药天数、每种药 品医生处方用药量等设置最大限定值，对超过限定值或用 药金额最大、超长天数处方和每日用药量超标处方，进行 合理用药点评。对金额排序前十的抗菌药物以及辅助用药 进行专项点评。
方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为， 确保基本药物得到优先合理使用 【解读】1、医院制定有《药品处方集》及临床路径，体现基本药 物优先和合理使用（基药使用比例符合省卫生厅的规定）；2、 各项临床用药管理制度、具体措施及落实情况。包括：处方管 理实施细则；基药临床应用管理制度；新药引进及药品遴选、 淘汰制度；处方点评制度；超常预警制度；抗菌药物临床应用 管理制度；中成药临床应用管理制度；糖皮质激素类药物临床 应用管理制度 、特殊药品管理制度等
项目
卫生部《监测网》值
Ⅰ类切口抗菌药物 使用率（%）
Ⅰ类切口术后平均用药天 数
Ⅰ类切口手术病人 术前≤ 2 小时预防用药
比例（%）
30％以下 24小时 100％
外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手 术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染
手术预防给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5～2小时内给药， 或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀 灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小 时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的 有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预 防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间 较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染 手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。 污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗 菌药物使用时间应按治疗性应用而定。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
医疗质量管理与持续改进相关目标及质
量考核标准
一、质量管理相关目标及评价指标
（一）质量管理相关目标
1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。
2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。
3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。
4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。
5.建立临床药师制，开展临床药学工作。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。
6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障
合理用药。
7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。
8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。
9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。
（二）相关评价指标
1.处方合格率≥95％。
2.药品帐物相符率100%。
3.处方调配差错率＜1/__。
4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。
5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。
6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。
等级医院评审(药事和药物使用管理与持续改进)ppt课件
仁爱、诚信、博学、严谨
制度培训情况提问：
如对调剂药师提问：药事法规； 在库药品出现质量问题报告处理流程； 临床需要但短缺且必须的品种的报告流程； 调剂出现错误的报告处理流程等； 对医护人员提问：出现不良反应的处理报告流程（病历有记录） 特殊使用级抗菌药物使用管理规定等； 使用医院目录外抗菌药物申报采购流程； 住院患者：临床药师是否对你做过用药指导、用药教育等
仁爱、诚信、博学、严谨
人员配置、质量管理等情况 非药学专业人员不得从事药学专业技术工作
专职临床药师：至少1名，参与临床工作》85%，提供药物相关信息 和咨询服务，开展处方点评、用药评价上报监测分析结果。 有科室质量安全管理小组;定期召开会议，每季度对医院药学质量 与安全进行总结与分析；定期向临床科室通报用药安全监测结果， 体现持续改进。购入药品质量验收人员：应为独立工作人员。
仁爱、诚信、博学、严谨
谢谢您聆听，敬请指教！
2013.6.4
仁爱、诚信、博学、严谨
重点关注：
抗菌药物管理及临床应用（门、急诊处方、病历）。 抗菌药物管理制度落实（抗菌药物分级管理）。 抗菌药物遴选、备案、采购是否符合要求。 抗菌药物临床应用相关指标控制情况。 抗菌药物培训、考核、处方权及处方权限，调剂权。 麻醉药品、第一类精神药品管理及临床应用。 麻醉药品、第一类精神药品培训、考核、处方权及处方 权限，调剂权。基数管理，“五专”管理。
医院评审(药事部分)制定标准基本原则和内容要点
重视导向性要素
CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION..
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• 药学服务：技术性服务
非技术服务
药学技术服务
非药学技术服务
安全、有效、经济 以病人或人为本 有效的药学与药物信息、 职业道德 咨询
详呈适宜用药交待 适宜性 及时性 连贯性 可获得性 服务态度 尊重病人合法权益 知情同意 病人参与和监督
CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION..
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• 临床药学：重点临床药师制落实
wk.baidu.com
2002年1月以来采取规划与措施 培养临床药师状况 有几名专职临床药师 三级医院应专科化
临床药师做什么工作：是否真正参与临床用药
• 安全运行—药品保存安全、差错、事故、用药安全、 防火防盗
• 环境质量—周围环境 有序清洁 休息 各工作室设置结构合理
适合病人治疗与
CHINESE HOSPITAL ASSOCIATION..
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（6）影响医院药学工作质量的因素 医疗卫生体制—医(卫)药分开体制 (＞9个部门) 药学教育人才培养制度 医疗卫生政策—医药分家 现行药师资格准入制错误很多 多头管医院药学部门
社会环境—要自律、自尊、廉政
药学人才结构和知识结构的适应性 各级领导重视—对科主任 支持药学工作 全体药学人员自身努力—是内因 起决定作用
三级综合医院评审标准(药事管理)2011
三级综合医院评审标准实施细则（药事管理部分）
【概述】
药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、
第七章监测指标
第五节合理用药监测指标
一、解读
按每季、每年，统计合理用药的基本监测指标，了解医院合理用药的基本情况。不设固定值，应根据各地的实际情况来确定。
二、监测指标
（一）抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）
指标名称：抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）
对象选择：全部门诊处方
指标类型：结果指标
指标改善：比率降低
分子：单位时间内含有抗菌药物的门诊处方数
分母：单位时间内门诊处方总数。
（二）注射剂处方数/每百张门诊处方（%）
指标名称：注射剂处方数/每百张门诊处方（%）
对象选择：全部门诊处方
指标类型：结果指标
指标改善：比率降低
分子：单位时间内含有注射剂的门诊处方数
分母：单位时间内门诊处方总数。
（三）药费收入占医疗总收比值（%）
指标名称：药费收入占医疗总收比值（%）
对象选择：医疗总收入中的药费总收入金额
指标类型：结果指标
指标改善：比率降低
分子：年度药费总收入（万元）
分母：年度医疗总收入（万元）。
（四）抗菌药物占西药出库总金额比重（%）
指标名称：抗菌药物占西药出库总金额比重（%）
对象选择：西药出库总金额中的抗菌药物出库总金额
指标类型：结果指标
指标改善：比率降低
【二级医院等级评审】合理用药审核监测制度-药事管理-药剂科
合理用药审核监测制度
为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免或减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，制定本制度。
1.医院药事管理与药物治疗学委员会负责全院的合理用药监督
管理工作。具体督导工作由医务部、药剂科及临床专家，负责全院合理用药的日常监督检查工作。
2.医务部定期组织相关人员开展合理用药讨论，提出本院合理用药的要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施。
3.医务部、药剂科及临床专家等深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交医务部讨论决策。定期公布全院抗菌药物等使用情况。
4.各临床科室主任为科室合理用药负责人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。
5.科室当月药品使用比例超过规定，考核当事人及科主任。
6.医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。一般情况下，门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因特殊情况确需扩展药品使用规定的，按《贡觉县人民医院超说明书用药管理规定》执行。
7.使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。
上海市二级综合医院等级评审标准与方法解读
评审内容与方法－医政管理及医技
影像科
现场检查 X线机、CT、MRl 、DSA、超声等设备 医学影像诊断报告，查医师资质，并有上级医师复核签字 人员访谈 仪器设备使用管理、维护、超声探头消毒等知晓情况 放射防护知识知晓情况
医政检查分工—医政管理内、外组
评审内容与方法－医政（内、外）
评审内容
中药饮品管理
药库布局 特殊药品“三级五专”管理和警示标识 药品贮存和效期情况 药品管理信息系统，与HIS 信息系统联网运行
评审内容与方法－医政管理及医技
影像科
资料检查
科室管理和人员资质：科室质量管理小组；规章制度、职责、常 规；科主任和专业组长任职资格；专业 技术人员放射专业资质；彩超上岗证 科室设置和服务管理： 质量管理：定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护 性能的记录；图像质量评价活动记录，并有改进措施 超声科仪器设备使用管理：制度和使用、维护、探头消毒记录 影像和超声诊断报告规范：
评审内容与方法－医政管理及医技
医务处—资料检查
医疗质量管理组织（相关委员会） 医疗质量管理与改进体系（院长－职能科室－科主任） 医疗制度建设与完善：落实和改进、效果等资料 医疗风险管理：职能部门指导、监管、评价、反馈，减 少负面事件发生 医疗质量控制、安全管理信息数据库 手术分级管理：手术医师分级授权制度、资格能力评价 与再授权机制及考评机制；长效管理；结果公示 多部门质量管理协调相关资料
处方点评制度合理用药管理制度临床用药监测评估制度药剂药事药学制度三甲评审
市立医院药剂科药事药学制度三甲评审复评审修订版资料
目录：
处方点评制度
合理用药管理制度
临床用药监测评估制度
一制定目的
规范医院处方点评工作，提高处方质量，促进临床合理用药，保障患者用药安全、合理。二适用范围
全院临床科室、护理部、药学部
三主要内容
1 组织管理
医院处方点评工作在药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会领导下，医务科、门诊部、院感办和药学部等部门成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。
2 处方点评的方法
2.1 处方点评每月1次，被点评处方通过随机抽样方式选择。门急诊处方不少于200张，病区医嘱不少于30份，原则上涵盖所有科室的全部医师。
2.2 根据《处方管理办法》对处方进行点评，填写《处方评价表》。点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报相关科室和当事人。
2.3 处方点评工作小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医务科和药学部。
3 处方点评标准
处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
3.1 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：
3.1.1 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
3.1.2 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3.1.3 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
3.1.4 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
3.1.5 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
药事管理质控体系建立与持续改进
质控管理的几个原则
01 事先约定，统一标准 02 事中评估，责任到人
03 事后兑现，奖罚分明 04 成长发展，持续改进
目录/Contents
01 医院药事管理质量控制意义 02 药事质控管理体系的建立 03 绩效管理体系的建立 04 质量管理体系持续提升
药事管理结构
医院药事 管理部门 药学部质 控管理小组
制冷差
不知道
有
制冷差
有误解
有
制冷差
否
有
案例：甲氨蝶呤用药错误分享
盘点 上午点化疗药物和贵重药、下午点抗菌药物 上午点药时间：盘点记录表时间一般在9点左右 下午点药时间：盘点记录表时间一般在13点左右 发现一次下午盘点的药物在上午10点前盘点
甲氨蝶呤针（5mg） 2010年至2016年8月，入库6次50支，出库2次15支，首次入库 时间2014年2月1日，末次入库时间2015年7月13日。
业务 点 数
0.9 0.09 0.75 0.9 0.08 0.35 0.7 5 8 0.35 0.88 0.08 1.9 1 10
医院药事管理与药剂科管理组织机构
（2）开发合理用药决策支持系统，辅助临床合理用药；
（3）建立药品追溯系统，确保药品来源可查、去向可追；
（4）搭建药品不良反应监测平台，实现不良反应信息的收集、分析和上报；
（5）推进电子处方和电子病历系统建设，提高用药安全。
12.2患者教育与管理
（1）开展患者用药教育活动，提高患者用药知识水平；
（2）制定患者用药指南，指导患者正确使用药品；
（3）建立患者用药档案，关注患者用药史和过敏史；
（4）加强与患者的沟通，了解患者用药需求和反馈；
（5）通过患者教育，促进患者自我管理，提高用药安全。
十三、药事管理的宣传与交流
13.1宣传工作
（5）定期对药品配送工作进行总结和改进，确保临床用药需求得到满足。
七、药事管理信息化建设
7.1信息化建设目标
（1）实现药事管理信息的实时采集、处理和共享；
（2）提高药事管理效率，降低人力成本；
（3）提升药品采购、储存、配送等环节的透明度；
（4）为临床提供准确、及时的药学信息服务。
7.2信息化建设内容
（3）药品验收组：负责验收药品质量，确保合格药品进入医院；
（4）药品储存配送组：负责药品的储存、养护、配送等工作；
（5）临床药学组：参与临床药物治疗，提供用药咨询和指导；
全院质控指标
二级综合医院
医疗质量与安全管理控制指标
一、评审细则中所涉及指标
1.医院病床与工作人员比1:1.3-1.4；卫技人员比例0.88、床护比0.4；护士占卫技人员
总人数50%以上；手术室护士与手术台之比≥3:1；卫技人员占全院总人数80%以上。
2.平均住院日≤10天。
3.保持适宜的床位使用率≤93%。
4.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。
5.应急预案与流程员工知晓率达到95%。
6.继续医学教育学分完成率＞90%。
7.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理；急诊科固定的急诊
护士不少于在岗护士的60%；急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
8.内科、外科、妇产科、儿科专业、药学、医学影像、临床检验、输血部门、医疗器械部
门及保障等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
9.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。
10.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（85%、95%）；急救设备完好率100%。
11.医嘱、处方合格率≥95%。
12.术前准备制度落实执行率≥95%；手术标记执行率≥95%；手术核查手术风险评估执行率
≥95%。
13.手卫生依从性≥60%（70%、95%）；手术科室、重点部门洗手方法正确率100%，职能部
门洗手方法正确率≥90%（95%）。
14.特殊药品存放区域、标识和储存方法相关规定，符合率≥95%；对包装相似、听似、看
似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%；在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。