术后疼痛应激对血小板活化及血凝状态的影响
成人手术后疼痛管理专家共识(最新)
成人手术后疼痛管理专家共识（最新）麻醉MedicalGroup前天来源：中华麻醉在线成人手术后疼痛管理专家共识（2017）王月兰，邓小明，田玉科，冯艺，米卫东，杨建军，吴新民，闵苏，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，蒋宗滨，薛张纲一、手术后疼痛及对机体的不良影响疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。
根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d-7d。
术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。
术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。
研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。
CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。
CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。
其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
（二）术后疼痛对机体的影响术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。
术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。
麻醉科术中血液凝固监测与处理
麻醉科术中血液凝固监测与处理在麻醉科手术中，血液凝固监测与处理是至关重要的。
凝血功能的紊乱可能导致手术过程中出血不止或血栓形成等严重后果。
因此，麻醉科医生需要密切关注患者的凝血功能，并及时采取相应的处理措施。
一、血液凝固监测在麻醉科手术中，我们通常使用一些常见的凝血功能检测方法来监测患者的血液凝固状况。
其中，常用的检测指标包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和血小板功能检测。
1.凝血酶原时间（PT）凝血酶原时间是评估外在凝血通路的功能的指标。
通过检测凝血酶原时间的延长或缩短，我们可以了解患者在手术中血液凝固的情况。
常见的检测方法包括Quick法和INR法等。
2.活化部分凝血活酶时间（APTT）活化部分凝血活酶时间是评估内在凝血通路的功能的指标。
通过检测APTT的延长或缩短，我们可以判断患者的凝血功能是否正常。
常见的检测方法包括钟刺法和凝血酶原法等。
3.血小板计数和血小板功能检测血小板是血液中负责凝血的重要组成部分。
因此，检测患者的血小板计数和血小板功能对于了解其凝血功能的状况至关重要。
常见的检测方法包括血小板计数法、血小板形态学检查和血小板功能检测等。
二、血液凝固处理当我们发现患者的血液凝固功能异常时，我们需要及时采取相应的处理措施，以避免出现严重的并发症。
1.补充凝血因子在麻醉科手术中，如果患者的凝血功能异常，补充凝血因子是一种常见的处理方法。
根据患者的具体情况，可以选择输注新鲜冰冻血浆（FFP）、凝血因子浓缩物或者凝血因子7等来纠正凝血功能异常。
2.抗凝治疗在一些特殊情况下，如心脏手术、血管介入治疗等，为了防止血栓形成，我们可能需要使用抗凝药物。
常见的抗凝药物包括肝素、华法林和新型口服抗凝药等。
在使用这些药物的过程中，需要密切监测患者的凝血功能，以避免出现出血等并发症。
3.血小板治疗当患者的血小板计数较低或血小板功能异常时，我们可以通过输注血小板来纠正凝血功能。
六项机制题库
六项机制题库1. 机制题：血液凝固的机制参考内容：血液凝固是人体维持血流平衡和伤口愈合的关键过程。
以下是血液凝固的机制。
1. 血小板聚集：当血管受到损伤时，血小板会迅速聚集在损伤处。
损伤会释放一种化学物质，称为血小板激活因子，它可以引起血小板从血液中聚集起来并粘附在损伤组织上。
聚集的血小板形成一个血小板凝块，暂时封闭了损伤处的血管。
2. 凝血因子激活：同时，损伤还会引发一系列血液凝固因子的活化。
当血小板聚集在损伤处时，它们释放出凝血因子的一些信号物质。
这些信号物质会启动一个级联反应，激活一系列的凝血因子。
这些被激活的凝血因子相互作用，形成凝血酶。
3. 凝血酶形成：凝血酶是一个关键的酶，它促进凝血过程的进行。
凝血酶能够将溶血酶原转变成溶血酶。
溶血酶原是在血液中天然存在的，但在正常情况下是无活性的。
凝血酶的形成会引发溶血酶原的变化，从而产生溶血酶。
4. 纤维蛋白形成：溶血酶将溶血酶原转变成溶血酶后，溶血酶会催化血液中溶血蛋白原的转变。
溶血蛋白原被转变成纤维蛋白，纤维蛋白在损伤处形成一个网状结构。
这个结构能够捕捉聚集的血小板，形成一个坚固的血栓。
5. 血栓重塑：血栓的形成只是一个临时性的修复过程，长期需要进行重塑。
在伤口愈合过程中，纤维细胞会逐渐取代血小板和纤维蛋白，形成一个更牢固的血栓。
6. 纤溶酶激活：伤口愈合后，血栓需要被解除。
这一过程是通过纤溶酶来实现的，纤溶酶能够将纤维蛋白降解成溶解血栓的产物。
这样，血管恢复正常的血流。
以上是血液凝固的关键机制。
血液凝固过程的顺利进行对于人体的正常功能和健康至关重要。
术后疼痛专家共识（成人）
术后疼痛专家共识（成人）成人手术后疼痛处理专家共识（2014）中华医学会麻醉学分会丁正年王祥瑞邓小明冯艺米卫东江伟李天佐杨建军吴新民闵苏岳云祝胜美郭曲练徐建国（执笔人/ 负责人）董海龙蒋宗滨薛张纲目录一、手术后疼痛及对机体的影响二、疼痛的评估三、手术后疼痛的管理和监测四、常用镇痛药物五、给药途径和给药方法一、手术后疼痛及对机体的影响（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。
根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛持续时间通常短于1 个月，常于手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3 个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
手术后疼痛（Postoperative Pain简称术后痛）是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过7 天。
在创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。
术后痛是由于术后化学、机械或温度改变刺激伤害感受器导致的炎性疼痛，属伤害性疼痛。
术后痛如果不能在早期被充分控制，则可能发展为慢性疼痛（ChrOnic PoSt-SUrgiCal Pain, CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中柩神经敏化所引起的疼痛。
研究表明小至腹股沟疝修补术，大到体外循环等大手术，都可发生CPSP，多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续痛达半年甚至数十年。
CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。
其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
（二）术后疼痛和病理生理术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。
虽有警示和制动，有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。
有效的手术后疼痛治疗，不但减轻患者的痛苦，也有利于疾病的康复，有巨大的社会和经济效益。
创伤性凝血病[精华]
![创伤性凝血病[精华]](https://img.taocdn.com/s3/m/bee6a6b882d049649b6648d7c1c708a1294a0a65.png)
创伤性凝血病[精华]创伤性凝血病创伤性凝血病( Coagulopathy of trauma) 是在严重创伤的打击下，人的机体出现以凝血功能障碍为主要表现的临床综合征。
创伤患者急性创伤性凝血病发病率较高，并且与预后密切相关。
以往认为创伤凝血病是在液体复苏后发生的，近年研究显示，在创伤早期，液体复苏之前，约有1/4~1/3的患者伴有凝血病，其病死率是未发生凝血病患者的 4 ~6倍。
低体温、酸中毒和凝血病是严重创伤患者“致死性三联征”。
对创伤凝血病的早期诊断，即时采取低体温防治、处理酸中毒、允许性低血压复苏、损伤控制外科的实施、尽早使用新鲜冰冻血浆( Fresh frozen plasma，FFP) 和血小板等综合措施的实施，是严重创伤患者抢救成功的关键。
1. 发病机制创伤性凝血病的病理生理过程复杂，其发生取决于凝血、抗凝、纤溶机制的相互调控。
与组织损伤、休克、血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应6 大因素相关，并且各个因素之间相互关联，很难找到其发生发展的确切原因。
一般认为，组织损伤是创伤性凝血病的启动因素; 休克促进创伤性凝血病的发展;血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍。
众多因素引起凝血因子、血小板和纤维蛋白原大量丢失，血小板功能受损，血液严重稀释，纤溶亢进，从而导致血凝块不易形成或已形成的血凝块不牢固，即使初步止血，也容易发生再出血，临床上常表现为出血加重或难以控制的大出血。
组织损伤:血管内皮损伤后暴露内皮下的胶原蛋白III和组织因子，通过与von Willebrand因子、血小板以及活化的FVII(VII因子)结合启动凝血过程。
内皮损伤后释放组织型纤溶酶原激活物增强纤溶功能。
同时休克时纤溶酶原激活物抑制剂1的功能受到抑制，从而促进了纤溶亢进。
休克:休克可能是早期凝血病最初的驱动因素。
研究表明，组织灌注不足的严重程度与入院时凝血功能障碍之间有明显的量效关系。
没有休克的患者尽管受到较重的机械性创伤，但入院时一般没有凝血病。
血小板活化机制
血小板活化机制血小板是血液中的一种细胞片段，主要功能是参与血液凝块的形成，以止血为主要任务。
血小板活化是指血小板在遇到刺激后发生形态和功能上的改变，从而参与凝血过程。
血小板活化机制是一个复杂的过程，涉及多种分子信号通路和细胞因子的参与。
血小板的活化可以通过多种途径触发，其中包括血管损伤、血液中的凝血因子和炎症反应等。
当血管受损时，血小板会受到外界刺激，导致形态和功能上的改变。
首先，血小板表面的受体会与血液中的凝血因子相互作用，形成复合物，进而激活血小板。
其次，激活的血小板会释放出一系列的细胞因子，如血小板衍生生长因子（PDGF）和血小板因子4（PF4），这些因子能够吸引和激活其他血小板，形成血小板聚集。
最后，聚集的血小板会释放更多的细胞因子，如血小板活化因子（PAF）和血小板激素（TXA2），进一步增强血小板活化和凝血过程。
血小板活化机制涉及多种分子信号通路的激活。
其中，磷脂酰肌醇信号通路是血小板活化过程中的关键信号通路之一。
当血小板受到刺激时，磷脂酰肌醇二酰基酶（PLC）会被激活，催化磷脂酰肌醇二酰基的水解，产生两种重要的次级信号分子：肌醇三磷酸（IP3）和二酰甘油（DAG）。
IP3会促使细胞内钙离子释放，而DAG则会激活蛋白激酶C（PKC）。
钙离子的释放和PKC的激活会进一步激活其他信号通路，如蛋白激酶B（Akt）和线粒体途径等，最终导致血小板的形态和功能的改变。
除了磷脂酰肌醇信号通路外，血小板活化还涉及其他重要的信号通路，如Rho GTPase信号通路和炎症信号通路等。
Rho GTPase信号通路参与了血小板的收缩和聚集过程，通过调节细胞骨架的重组和肌动蛋白的收缩，促进血小板的聚集。
炎症信号通路则是在炎症反应过程中介导血小板活化的重要途径，炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF）和白细胞介素（IL）等能够直接激活血小板，引发血小板形态和功能上的改变。
血小板活化机制的研究对于深入了解血小板的生物学功能和凝血过程具有重要意义。
【实验报告】血液凝固及其影响因素
实验五：血液凝固及其影响因素实验人：同组人：【实验目的】1．学习血液凝固的基本过程2．了解加速或延缓血液凝固的一些因素【实验原理】血液凝固是一个酶的有限水解激活过程,在此过程中有多种凝血因子参与.根据凝血过程起动时激活因子来源不同,可将血液凝固分为内源性激活途径和外源性激活途径。
内源性激活途径是指参与血液凝固的所有凝血因子在血浆中，外源性激活途径是指受损的组织中的组织因子进入血管后，与血管内的凝血因子共同作用而启动的激活过程。
【实验材料和用具】家兔清洁小试管7个、小烧杯2个、竹签、秒表、试管架、哺乳动物手术器械一套、兔手术台、动脉夹、塑料动脉插管、线、棉花、水浴槽、冰盒液状石蜡、肝素、草酸钾1～2mg、脑匀浆液0。
1ml、生理盐水【实验过程】1、动物麻醉及颈部手术（此部由助教老师操作）取一只动物，称重。
按1g/kg体重的剂量将乌拉坦（氨基甲酸乙酯）由耳缘静脉缓慢注入，观察动物肌张力、呼吸与角膜反射的变化。
动物麻醉后背位固定于兔手术台上。
剪去颈部手术野的毛，沿颈正中线在喉头上一指至锁骨上一指的地方作一5～7cm的皮肤切口。
分离皮下组织及肌肉。
2、颈总动脉插管（此部由助教老师操作）在气管两侧辨别并分离颈总动脉,颈总动脉下方穿两条线备用。
在左侧颈总动脉的近心端夹一动脉夹,在动脉夹远心端距动脉夹约3cm处结扎。
用小剪刀在结扎线的近侧（结扎线与动脉夹之间）沿向心方向剪一小斜口（约占管径的一半)，向心脏方向插入动脉插管，由备用的线结扎固定.取血时将动脉夹松开即可.3、血液凝固的加速和延缓观察1.打开兔颈总动脉夹，血液从动脉插管流出，弃去第一份1mL动脉血后，向每个试管中注入1mL兔动脉血，并摇匀。
2.自血液流出动脉插管开始计时。
除第1管外,其他各管每隔15秒钟将试管倾斜一次,观察液面是否倾斜即血液是否流动，直到试管内血液不再流动为止，记录凝血时间。
3.当第2管已经凝固时，再倾斜第1管看血液是否凝固，若尚未凝固则按上述方法每隔15秒钟倾斜一次，直到血液凝固为止，记录凝血时间，即为该兔血的凝固时间。
术后疼痛及其对机体的影响
术后疼痛及其对机体的影响一、术后疼痛的分类及影响因素（一）术后疼痛的分类1.躯体疼痛（创口疼痛）为手术直接涉及的部位，如皮肤、肌肉、筋膜、关节、韧带、骨骼及神经等组织损伤的疼痛，表现为局限性、表浅性伤口处疼痛，定位准确，其疼痛程度与创伤程度密切相关。
2.内脏疼痛（牵拉疼痛）内脏手术或牵拉到内脏所致的内脏疼痛，一般为深在性钝痛，其疼痛强度和内脏的敏感性有关。
（二）影响术后疼痛的因素1.患者因素包括患者的性别、年龄和社会文化背景、受教育的程度等。
男性对疼痛的耐受性较强，而老年人及小婴儿对疼痛反应较为迟钝。
此外，患者的心理因素在疼痛中也起着十分重要的作用。
2.手术因素与手术种类、手术创伤的程度和部位有关。
胸腔、上腹部手术患者切口疼痛较重，而四肢、头、颈和体表手术后疼痛较轻。
二、术后疼痛的病理生理手术后疼痛是手术后即刻发生的急性疼痛（通常持续不超过7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。
术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性手术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
研究表明小至腹肌沟疝修补术，大到胸腹部和心脏体外循环等大手术，都可发生CPSP，其发生率高达19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。
CPSP形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。
其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
术后疼痛具有急性疼痛的特点：①激活自主神经系统的交感神经部分，如脉搏、呼吸频率及血压升高，瞳孔扩大，出汗；②与组织损害相关，随组织愈合而逐渐消失；③急性疼痛的行为表现，如不能休息、焦虑、痛苦、哭叫、揉擦或固定痛处等；④定位准确，具有较强的保护性意识或反射；⑤可以有明显的组织损伤痕迹。
（一）术后疼痛与传导通路手术引起组织损伤，导致炎性介质（如组胺）、肽类（如缓激肽）、脂质（如前列腺素类）、神经递质（如5-羟色胺）以及神经营养因子（如神经生长因子）等的释放。
凝血级联反应过程
凝血级联反应过程凝血级联反应是指在人体内，一旦发生血管损伤，机体会启动一系列的生物化学反应，最终形成血块，阻止出血。
这个过程可以分为三个阶段：血小板聚集、凝血酶形成和纤维蛋白形成。
下面将详细介绍这个过程。
一、血小板聚集当发生血管损伤时，受损的内皮细胞会释放出一种叫做冠状动脉收缩素（endothelin）的物质，这会导致周围的平滑肌收缩，并引起血管痉挛。
同时，受损的内皮细胞也会释放出一些化学物质，如ADP （adenosine diphosphate）、ATP（adenosine triphosphate）和TXA2（thromboxane A2），这些物质可以激活周围的血小板。
1. 血小板黏附当周围环境中有了足够多的ADP、ATP和TXA2时，它们就会激活周围的血小板，并引起它们黏附在受损部位的内皮细胞上。
此时，黏附在受损部位的血小板会释放出更多的ADP和TXA2，这会进一步激活周围的血小板。
2. 血小板聚集当足够多的血小板聚集在受损部位时，它们会形成一个血小板栓子（platelet plug），这可以暂时地阻止出血。
但是，血小板栓子并不是永久性的解决方案，因为它只能阻止少量的出血，并且容易被机体清除。
二、凝血酶形成为了更有效地防止出血，机体需要形成一个更稳定和持久的凝块。
这就需要启动凝血级联反应中第二个阶段：凝血酶形成。
1. 活化凝血因子在发生损伤时，受损组织会释放一些物质，如组织因子（tissue factor），它可以激活凝血级联反应中第一个环节的一些物质，如因子VII（factor VII）和因子X（factor X）。
同时，在受损部位也存在着一些负责控制凝血过程的抑制剂，如抗凝血酶III（antithrombin III）和蛋白C（protein C），它们可以防止凝血过程过度进行。
2. 血栓形成在因子X被激活后，它会与因子V、磷脂和钙离子结合，形成一个复合物，叫做凝血酶。
凝血酶可以将纤维蛋白原（fibrinogen）转化为纤维蛋白（fibrin），这会形成一个更加稳定的血块，叫做血栓（thrombus）。
成人手术后疼痛处置专家共识
需停药或减低药品剂量 20％以上，或采取不一 样阿接上片一张药品，也可使第28页用
局部麻醉药
局部麻醉药
用于术后镇痛治疗
主要经过椎管内用药、区域神经丛或外周神
机制
经干阻滞以及局部浸润等方法
与阿片类药品联合应用，可增效镇痛作用并 延长镇痛时间。
惯用药
作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛， 布比卡因 但药品过量易造成中枢神经系统和心脏毒性
第21页
使用环氧化酶抑制剂 高危原因
年纪>65 岁(男性易发) 原有易损脏器基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑
血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)； 肾功效障碍；出、凝血机制障碍(包含使用抗凝药) 同时服用皮质激素或血管担心素转换酶抑制剂及利尿剂 长时间、大剂量服用 高血压、高血糖、吸烟、酗酒
成人手术后疼痛处置专家共识
第22页
术后应用环氧化酶抑制剂主要指征 与注意事项
主要 指征
• 中小手术后镇痛
• 大手术与阿片药品或曲马多联合或多模式镇痛，有显著 阿片节俭作用
• 大手术后PCA停用后，残留痛镇痛 • 术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用
注意 事项
• NSAIDs药品都有“封顶”效应，故不应超量给药
成人手术后疼痛处置专家共识
第12页
目录
1 手术后疼痛及对机体影响 2 疼痛评定 3 急性疼痛管理组织
惯用镇痛药品
4
给药路径和给药方案
5
成人手术后疼痛处置专家共识
第13页
急性疼痛管理 组织概述
定义
作用
急性疼痛管理 治疗术后痛、创
组(Acute Pain 伤痛和分娩痛
Service，APS) 是指对手术病
《中国成人术后疼痛管理专家共识》
(℃)
VAS 镇痛评分（0-10）
静息
运动 镇静状态评分（0-3）
副作用 恶心
呕吐
瘙痒
尿潴留
运动障碍
感觉障碍
注： 镇静水平：0 分=清醒；1 分=呼之睁眼；2 分=摇能睁眼；3 分(不能唤醒)
恶心、呕吐、瘙痒：以 VAS 法评为 0-10 分，1-3 为轻度；4-6 为中度；7-10 为重度 运动障碍评分：O= 无，可抬腿；1=可屈膝，轻度抬腿；2=可弯脚趾 感觉障碍：感觉消失、感觉减退、痛觉高敏、痛觉异常
1～2 1～2
1 3 1～2
表 6 注射用 NSAIDs 类药物
注射液
氯诺昔康 （Lornoxicam）
酮洛酸 （Ketoprofen）
剂量范围 （mg） 8-24
30～120
氟比洛芬酯 (Flurbiprofen Axetil)
帕瑞昔布 （Parecoxib）
50-200 40-80
起效时间 （min）
尿潴留
有
对症处理
四、常用镇痛药物
(一)对乙酰氨基酚(Paracetamol) 和非甾体类抗炎药（Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs） 是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿 作用的药物。主要作用机制是抑制环氧合酶（COX）和前列腺素类（PGs）的合成。 对COX1和COX2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之 一。
手术后疼痛（Postoperative Pain）,简称术后痛，是手术后即刻发生的急 性疼痛（通常持续不超过 7 天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需 紧急处理的急性疼痛。术后痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢 性疼痛（Chronic Post-surgical Pain,CPSP）,其性质也可能转变为神经病理性 疼痛或混合性疼痛。研究表明小至腹肌沟疝修补术,大到体外循环等大手术，都 可发生 CPSP，其发生率高达 19%～56%，持续痛达半年甚至数十年。
成人手术后疼痛管理专家共识(最新)
成人手术后疼痛管理专家共识（最新）麻醉MedicalGroup前天来源：中华麻醉在线成人手术后疼痛管理专家共识（2017）王月兰，邓小明，田玉科，艺，米卫东，建军，吴新民，闵，岳云，徐建国（执笔人/负责人），郭曲练，董海龙，宗滨，薛纲一、手术后疼痛及对机体的不良影响疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体验。
根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可划分为急性疼痛和慢性疼痛。
急性疼痛持续时间通常短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。
（一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛（postoperative pain）简称术后痛，是手术后即刻发生的急性疼痛，通常持续不超过3d-7d。
术后痛常见于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等手术，有时镇痛需持续数周。
术后痛是伤害性疼痛，术后痛如果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性术后疼痛（chronic post-surgical pain，CPSP），其性质也可能转变为神经病理性疼痛或混合性疼痛。
神经病理性疼痛是由感觉神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼痛高敏或感觉异常为突出表现并多伴有焦虑、抑郁等心理和情绪改变。
研究表明，从腹股沟疝修补术，到体外循环下心脏手术等大小不同的手术都可发生CPSP。
CPSP多为中度疼痛，亦可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。
CPSP形成的易发因素包括术前有中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术史；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗。
其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁。
（二）术后疼痛对机体的影响术后疼痛是机体受到手术（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。
术后疼痛虽有警示、制动、有利于创伤愈合的“好”作用，但不利影响更值得关注。
手术后出现术后创伤性应激反应的原因及处理
手术后出现术后创伤性应激反应的原因及处理手术，对于许多患者来说，是治疗疾病、恢复健康的重要手段。
然而，手术后的一段时间内，部分患者可能会出现术后创伤性应激反应。
这种反应不仅会影响患者的身体恢复，还可能对其心理健康造成长期的影响。
了解其产生的原因，并采取恰当的处理措施，对于患者的康复至关重要。
一、术后创伤性应激反应的原因1、手术创伤本身手术是一种侵入性的治疗方式，无论大小，都会对身体造成一定程度的创伤。
手术过程中的切口、组织损伤、出血等，都会引发身体的应激反应。
这种生理上的创伤会激活神经系统和内分泌系统，导致激素水平的变化，如肾上腺素、皮质醇等的分泌增加，从而引起焦虑、恐惧等情绪反应。
2、疼痛术后疼痛是常见的症状之一。
剧烈的疼痛会使患者感到极度不适，影响睡眠和日常活动。
持续的疼痛刺激会使大脑处于高度警觉状态，容易引发焦虑、抑郁等不良情绪，进而导致创伤性应激反应的发生。
3、对手术的恐惧和不确定性很多患者在手术前就对手术过程、结果以及可能出现的并发症充满担忧。
这种恐惧和不确定性在手术后可能会进一步加剧，特别是当患者对手术效果不满意或者出现一些预期之外的情况时，更容易产生心理上的应激反应。
4、住院环境和医疗操作陌生的住院环境、频繁的医疗检查和治疗操作，如换药、输液等，可能会给患者带来心理压力。
此外，与家人和朋友的分离，缺乏熟悉的支持系统，也会使患者感到孤独和无助，增加应激反应的风险。
5、个人心理特质患者的个性特点、应对方式和既往的心理创伤经历也会影响术后创伤性应激反应的发生。
例如，性格内向、敏感、神经质的人可能更容易受到手术的影响；而那些曾经经历过重大创伤事件，如灾难、虐待等的人，在面对手术时可能会更容易触发创伤性应激反应。
6、社会支持不足手术后，患者需要来自家人、朋友和医护人员的关心和支持。
如果缺乏足够的社会支持，患者可能会感到被忽视和孤立，难以应对手术带来的身心挑战，从而导致应激反应的加重。
二、术后创伤性应激反应的表现1、情绪方面患者可能出现焦虑、恐惧、抑郁、愤怒、易激惹等情绪。
曲马多缓释片联合洛索洛芬对腰椎间盘突出症患者术后疼痛及凝血功能的影响
•82•实用中西医结合临床2021年1月第21卷第1期曲马多缓释片联合洛索洛芬对腰椎间盘突出症患者术后疼痛及凝血功能的影响刘玲玲(河南省驻马店市中心医院疼痛科驻马店463000)摘要：目的：探讨洛索洛芬与曲马多缓释片配合治疗对腰椎间盘突出症患者术后疼痛及凝血功能的影响。
方法：回顾性分析2017年6月〜2019年6月收治的100例腰椎间盘突出症患者的临床资料，根据治疗方式的不同分为对照组和观察组，各50例。
对照组给予洛索洛芬治疗，观察组给予曲马多缓释片联合洛索洛芬治疗，对比两组患者术后疼痛程度、凝血功能及不良反应发生情况。
结果：观察组术后2h、4h、6h及12h时疼痛评分分别为(1.49±0.12)分、(2.11±0.41)分、(2.24±0.36)分、(2.52±0.15)分，均低于对照组的(2.22±0.50)分、(3.51±0.82)分、(4.46±0.77)分、(4.69±0.38)分，差异有统计学意义(P V0.05)；观察组术后纤维化蛋白原(3.07±0.52)g/L、凝血酶原时间(11.89±0.63)s、活化部分凝血活酶时间(31.56±7.13)s,均低于对照组的(3.39±0.77) g/L、(13.13±0.87)s、(36.12±8.66)s,差异有统计学意义(P V0.05)；观察组不良反应发生率12.00%(6/50)略高于对照组的8.00% (4/50),但差异无统计学意义(P〉0.05)。
结论：曲马多缓释片与洛索洛芬联合治疗腰椎间盘突出症患者，可促进患者疼痛程度与凝血功能的改善，且不增加不良反应的发生，具有较高的安全性。
关键词：腰椎间盘突出症；曲马多缓释片；洛索洛芬；凝血功能中图分类号：R681.53文献标识码：B doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2021.01.038腰椎间盘突出症是临床上常见的一种病症，主要表现为腰背痛、坐骨神经痛，若未及时得到有效治疗，可对患者的生活及其工作造成严重影响[1~2]o目前临床治疗腰椎间盘突出症的方法较多，较为常见的是手术治疗，但术后患者多会出现疼痛及凝血功能障碍等表现，预后效果欠理想。
血小板活化和凝血酶原介质在炎症关系中的作用
血小板活化和凝血酶原介质在炎症关系中的作用炎症是机体对损伤或感染的免疫反应，旨在清除病原体并修复组织。
血小板和凝血酶原介质是炎症过程中发挥重要作用的因子。
在炎症中，血小板的活化和凝血酶原介质的释放参与了多种炎性反应，并在炎症的不同阶段发挥不同的作用。
血小板是血液中的细小细胞片段，主要负责血栓形成和止血的过程。
在炎症发生时，受损组织释放出多种炎症介质，如组织因子和趋化因子。
这些因子刺激血小板活化，使其表面暴露出可与其他细胞和分子相互作用的受体。
活化的血小板释放出ADP、血小板活化因子（PAF）等介质，诱导炎症反应。
这些介质可以吸引和激活其他炎症细胞，如中性粒细胞和单核细胞，促进炎症反应的进一步发展。
另一方面，凝血酶原介质在炎症中也发挥着重要的作用。
凝血酶原介质是一类功能多样的分子，包括凝血酶原、纤维蛋白原和血浆蛋白酶抑制物等。
在炎症中，炎性细胞和组织细胞释放出凝血酶原介质，调节血凝过程和炎症反应。
这些介质可以通过激活凝血因子和细胞因子的信号通路，促进血栓形成和纤维蛋白形成，从而起到止血和修复损伤组织的作用。
同时，凝血酶原介质也能激活血小板和炎症细胞，增强炎症反应的强度和持续时间。
总结起来，在炎症关系中，血小板的活化和凝血酶原介质的释放发挥着重要的作用。
血小板的活化可以通过介质释放和细胞间相互作用来促进炎症反应的发生和发展。
而凝血酶原介质参与了炎症反应中的血凝和修复过程，同时也能调节血小板和炎症细胞的功能。
进一步研究血小板活化和凝血酶原介质在炎症中的作用机制，有助于深入理解炎症过程，并为炎症相关疾病的治疗提供新的靶点和策略。
应激反应stress
应激反应stress，也称为狩猎式反应（医学、护理学专有名词），指机体突然受到强烈有害刺激(如创伤、手术、失血、感染、中毒、缺氧、饥饿等)时，通过下丘脑引起血中促肾上腺皮质激素浓度迅速升高，糖皮质激素大量分泌。
应激反应由于应激因子（stressor）对动物体的有害作用所引起的非特异性的一切紧张状态如果血液在某一局部凝固形成血凝块称为血栓形成1、血管内皮损伤血管内膜的完整性、血管内皮细胞的抗血小板聚集及抗凝血活性是保持血流畅通的重要条件。
当血管内皮细胞因机械、感染免疫及血管自身病变等因素受损伤时，即可通过下列机制促使血栓形成：○1反射性血管收缩等使血流变缓，血液瘀滞，○2内皮下组织暴露、vWF释放等导致血小板在血管壁内黏附、聚集及释放反应的发生○3TF表达及释放、内皮下基底胶原纤维暴露启动凝血过程，○4内皮血小板聚集（前列环素I2等）及抗凝功能（硫酸肝素等）受损，加速凝血过程。
2、血小板活化血小板在损伤内膜外的黏附、聚集，导致血小板活化及释放反应，通过下列机制参与雪山形成：○1血小板聚集直接形成血小板血栓，○2释放PF-3参与凝血过程○3启动花生四烯酸代谢，TXA2等，收缩血管及血小板凝集，○4释放SHT及ADP等，加速血小板的二相聚集○5在一定条件下，直接激活FⅫ、Ⅺ，启动凝血过程。
3、凝血过程启动在血液凝固性增高的条件下，因血管内皮损伤，血小板活化及其他因素致凝血过程启动，促进血栓形成：○1凝血激活，形成纤维蛋白血栓，○2凝血过程中形成的凝血酶，反馈性加速凝血过程，○3凝血酶等激活纤容酶原，启动纤溶过程，○4凝血酶引导不可逆性血小板聚集及释放反应等。
4、抗凝活性减低人体生理性抗凝活性降低是血栓形成的重要条件，引起人体抗凝活性减低的常见原因有：○1AT—Ⅲ减少或缺乏○2PC及PS缺乏症○3由FV等结构异常而引起的抗蛋白c现象（APC—R），○4肝素辅因子Ⅱ（HC—Ⅱ）缺乏症等。
5、纤溶活性降低临床常见者有：○1纤溶酶原结构及功能异常，如异常纤溶酶原血症等，○2纤溶酶原激活剂（PA）释放障碍，○3纤溶酶活化剂抑制物（PAI）过多，这些因素导致人体对纤维蛋白清除能力下降，有利于血栓形成及扩大。
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术后疼痛应激对血小板活化及血凝状态的影响（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）作者：张中军刘占立夏利刚龚文胜霍梅邓春艳【摘要】目的：观察术后疼痛应激与术后硬膜外镇痛对术后病人血小板活化及血凝状态的影响。
方法：40 例择期腹部手术患者（ASA Ⅱ~Ⅲ级，年龄45~68 岁），随机分为硬膜外镇痛组（E 组）和对照组（C 组），每组20 例。
E 组采用全麻联合硬膜外阻滞+术后硬膜外镇痛，C 组采用全麻+术后间断肌注哌替啶镇痛。
分别于术后8、24、36、48、60、72 h 用视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛程度；于术前及术后1、2、3、4、5 d 抽取外周静脉血用来测定血小板表面膜糖蛋白CD41/CD61、CD62p 及CD63 的表达量，血小板聚集率，凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）。
结果：E 组术后镇痛效果良好，术后8、24、36、48 h 的VAS 评分显著低于C 组（P 0.05，P 0.01）。
与术前比较，两组术后第 1 天的血小板表面膜糖蛋白CD41/CD61、CD62p 和CD63 的表达量及血小板聚集率均有明显升高（P 0.05，P 0.01）；与E 组比较，C 组术后1~4 d 血小板表面膜糖蛋白CD41/CD61、CD62p 及CD63 的表达量及血小板聚集率明显增加，两组之间差异显著（P 0.05，P 0.01）。
术后第2、3 天，C 组PT、TT 和APTT 均有明显缩短，与术前比较有显著性差异，与E 组比较其差异也有显著性意义（P 0.05）。
结论：术后病人的高血凝状态与血小板活化程度增高有一定关系。
术后疼痛应激可促进血小板活化及血小板聚集，缩短凝血时间，使机体处于相对高血凝状态；良好的术后镇痛有利于抑制机体的有害应激反应，降低血小板活性，改善术后患者的高血凝状态，可作为减少术后血栓性并发症、提高手术病人康复质量的有效措施之一。
【关键词】术后疼痛；应激；镇痛；血小板；活化；聚集；血液凝固〔Abstract〕Objective To observe the effects of postoperative pain stress and postoperative epidural analgesia on the platelet activation and coagulation status of postoperative patients. Methods 40 ASA Ⅱ-Ⅲpatients aged from 45 to 68 years old undergoing elective abdominal surgery were randomly divided into epidural analgesia group (group E, n = 20) and control group (group C, n = 20). The patients in group E received the combined anesthesia of general anesthesia and epidural block plus postoperative epidural analgesia, and the patients in group C received general anesthesia plus postoperative intramuscularpethidine analgesia intermittently. VAS was used to assess pain intensity at the points of 8、24、36、48、60、72 h after surgery; blood samples were taken from peripheral vein before operation and on the 1st, 2nd, 3rd, 4th and 5th postoperative days for determination of the expression of CD41/CD61、CD62p and CD63 of the glycoproteins on the platelet membrane surface, the platelet aggregation rate and PT、TT and APTT. Results The patients in group E achieved good postoperative analgesic results, VAS at 8、24、36、48 h after the operation in group E were markedly lower than that in group C (P 0.05, P 0.01). Compared with the basic value before operation, the expression of CD41/CD61、CD62p、CD63 and platelet aggregation rate in the two groups were significantly increased on the 1st postoperative day (P 0.05, P 0.01); the expression of CD41/CD61、CD62p、CD63 and platelet aggregation rate in group C were all obviously higher than those in group E during the four postoperative days (P 0.05, P 0.01). PT、TT and APTT in group C all shortened on the 2nd and 3rd postoperative days, and there were distinct differences compared with the basic value before operation and the values in group E (P 0.05). Conclusion The postoperative patient’s hypercoagulable status is to a certain degree related to the increase of platelet activity. Postoperative pain stress can promote platelet activationand platelet aggregation, shorten coagulation time, and put the patient in a relative hypercoagulable status. A good postoperative analgesia can help to inhibit the vicious stress response of the body, lower the platelet activity and ameliorate the hypercoagulable status, and therefore can act as one effective way to reduce the chances of postoperative thrombus complication and improve the patient’s rehabilitation.〔Key Words〕Postoperative Pain; Stress; Analgesia; Platelet; Activation; Aggregation; Coagulation手术创伤及术后疼痛是伤害性刺激，可引起机体应激反应，激活血小板功能，促使术后病人血栓病的发生。
本研究旨在观察术后疼痛应激与术后镇痛对术后病人血小板活化及血凝状态的影响，探究术后病人的高血凝状态与血小板活化的关系，以期为临床防治术后血栓病提供理论依据及有效方法。
1 资料与方法1.1 一般资料选择择期行腹部手术（胃大部切除和结肠癌根治术）病人40 例，其中男23 例，女17 例，ASAⅡ~Ⅲ级，年龄45~68 岁，体重52~67 kg，肝功能及出、凝血异常和近期服用抗血小板药物的病人除外。
随机分为全麻联合硬膜外阻滞+术后硬膜外镇痛组（E 组）和全麻+术后间断肌注哌替啶镇痛组（C 组），每组20 例。
1.2 麻醉及术后镇痛方法E 组患者选择手术区域对应的椎间隙行硬膜外穿刺置管，注入1% 利多卡因与0.25% 布比卡因混合液3mL，出现节段性阻滞平面后行全麻诱导，诱导用药为芬太尼 2 g·kg-1、异丙酚2~3 mg·kg-1 及万可松0.1 mg·kg-1 静脉注射，气管插管后行机械通气并向硬膜外腔注入混合液8 mL，继之持续静脉泵注异丙酚3~5 mg·kg-1·h-1 和瑞芬太尼0.05~0.1 g·kg-1·min-1，间断静脉注射万可松维持麻醉，每隔60 min 向硬膜外腔追加混合液5 mL，最后一次向硬膜外腔追加0.125% 布比卡因5 mL（内含吗啡2 mg，氟哌啶2.5 mg）。
术后接PCEA 泵，维持量2 mL·h-1，单次PCA 剂量2 mL，锁定时间15 min，术后镇痛持续2 d。
PCEA 配方为0.125% 布比卡因溶液100 mL 内含吗啡5 mg 及氟哌啶5 mg。
C 组全麻诱导及维持与 E 组基本相同，但术中静脉麻醉药用量较E 组稍大，术后病人自感疼痛难忍时给予哌替啶1 mg·kg-1 肌注镇痛。
1.3 标本采集与检测项目分别于术前1 d 及术后第1、2、3、4、5 天上午8 时抽取两组病人的静脉血，用流式细胞仪测定血小板表面膜糖蛋白CD41/CD61、CD62p 及CD63 的表达量，用血小板聚集仪检测血小板聚集率，用血凝仪测定凝血酶原时间（PT）、凝血酶时间（TT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）。
于术后8、24、36、48、60、72 h 采用视觉模拟评分法（VAS）评定病人疼痛程度（0 分为无痛，10 分为剧痛，3 分为镇痛效果良好，3~4 分为镇痛效果基本满意，≥5 分为镇痛效果差。