运行病历质量检查标准

1
9、辅助检查
报告单
（5）
9.1、报告页眉栏项目完整，无缺项；
1
9.2、使用规范术语，描述与诊断相符，无涂改；
2
9.3、诊断报告应由执业医师签发，符合报告时限；
不合格
9.4、实验室及器械检查报告单回报当日应张贴在病历中；
1
9.5、实验室及器械检查报告单粘贴整齐规范；
1
总分数：分；不合格数：；病历等级：（合格、不合格）
1
B.术后处理措施;
1
C.术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等;
1
3.2.3、麻醉后随访应有记录；
不合格
4、知情同意
（10）
4.1、特殊检查、特殊治疗前须签署知情同意书，知情同意书须有患者或家属及医师签名，在医嘱下达后完成（包括医患沟通备忘录）；
不合格
A.输血或使用血制品;
/
B.手术;
/
C.麻醉;
（6）
2.3.1、副主任以上医师查房记录在患者入院后72小时内完成；
不合格
2.3.2、副主任以上医师查房记录应有对病情分析及诊疗的意见；
2
2.3.3、对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；
2
2.3.4、对重要医嘱更改及理由；
2
3、围手术（含介入）期管理
（10）
3.1手术前
（5）
3.1.1、每例手术前应有术前（介入前）小结，包括：
运行病历质量检查标准（试行）
项目
检查要点
标准分
扣分
1、病历基本内容
（20）
1.1入院记录
（10）
1.1.1、入院记录由经治医师在患者入院24小时内完成；
不合格
1.1.2、患者十二项个人信息书写完整；
1
1.1.3、主诉简明：是患者入院的主要症状（体征），持续时间或本次入院目的（主诉应能反映主要疾病的特点）；
不合格
A.对病情有重点简述(症状、体征、辅助诊断信息)；
1
B.术前诊断;
1
C.全身情况/重要脏器功能的评估;
1
D.手术适应症/指征;
1
E.术前准备/输血;
1
F.拟实施手术名称/麻醉;
1
G.术者与助手;
1
H.常规手术应于术前24小时完成知情同意书的签字工作;
1
I.对中等以上手术应有手术者查房与签字;
1
2.5
7.4、病历中转抄的实验室及器械检查结果应与原报告单内容相一致；
2.5
7.5、病历内容应客观准确，不得相矛盾；
2.5
8、医嘱单
及相关内容
（5）
8.1、每项医嘱应有明确的开具、或执行、或停止时间；
1
8.2、医嘱内容应当清楚、完整、规范，不允许有非医嘱内容；
3
8.3、每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签名；
/
D.介入治疗;
/
E.有创诊疗操作;
/
F.呼吸机、血液净化;
/
G.自费药品及器材;
/
H.转院转科;
/
I.高额医技术检查;
/
J.各类腔镜检查;
/
5、其他记录
（10）
5.1交接班记录
5.1.1、交班记录应由交班医师于交班前及时完成；
1
5.1.2、接班记录应由接班医师于接班后24小时内完成；
1
5.2转出入记录
1
2.1.12、输血或使用血制品应记录输血指征；
1
2.1.13向患者及近亲属告知诊疗方面的重要事项及反馈意见等，如诊疗（手术）方案变更，药物可产生不良反应等；
1
2.2二级查房记录
（7）
2.2.1、上级医师首次查房时间：（1）主治医师应在患者入院后48小时内完成；（2）危重抢救病人应在24小时内完成；
不合格
5.5.4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；
不合格
5.5.5、病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救人员姓名及职称；
1
6、书写基本
要求
（5）
6.1、病历应用蓝黑墨水书写，需复写时，用圆珠笔书写；
1
6.2、严禁涂改、伪造病历；
1
6.3、修改时应注明修改日期并签名；
1
6.4、各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得模仿或代替他人签名；
2
5.4.3、输血治疗类病例应有患者签署同意意见并签名的输血同意书；
不合格5.5ຫໍສະໝຸດ 救记录5.5.1、抢救医嘱应及时记录，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成；
1
5、其他记录
5.5抢救记录
5.5.2、抢救记录应及时完成，需补记的内容应在抢救结束后6小时内完成；
2
5.5.3、抢救医嘱与抢救记录应保持一致；
E.对可能出现的并发症及意外情况的对策;
1
F.拟实施手术名称/麻醉;
1
G.在手术医嘱下达前完成;
1
3、围手术（含介入）期管理
3、围手术（含介入）期管理
3.2手术后
(5)
3.2手术后
(5)
3.2.1、手术记录：手术者应在术后24小时内完成；在个别情况时可由一助书写，但需有手术者签名认可；包括：
不合格
A.手术后的诊断;
1
1.2.3现病史中要求首先对本次住院前的历次住院诊疗信息按时间顺序重点写入；
1
1.3首次病程记录
（10）
1.3.1、首次病程记录有主管或值班医师在患者入院后8小时内完成；上级医师应在72小时内完成修改及签名；
不合格
1.3.2首次病程记录应有病例特点、诊断、诊断依据及鉴别诊断和诊疗计划；
10
2、三级查房
不合格
2.2.2、首次查房记录应对病历记录内容进行补充及完善（诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等）；
3
2.2.3、主治医师查房记录（病危不少于1次/天，病重不少于1次/2—3天）；
2
2.2.4、查房记录应包括：（1）患者病情演变情况，（2）原因分析，（3）诊疗方案/处理措施，有查房医师签名；
2
2.3三级查房记录
不合格
6.5、病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误；
1
6.6、各类记录均标有时间（年、月、日、时、分）；
1
7、病历记录的一致性
（10）
7.1、医疗记录与护理记录内容一致；
不合格
7.2、医嘱所开具的诊疗措施与病程记录内容相一致；
2.5
7.3、医嘱所开具的辅助检查项目应与检查报告单结果相一致；
1
1.1.10初步诊断疾病名称规范，主次排列有序，主要诊断符合ICD编码基本原则；
1
1.1.11有入院记录书写医师签名；上级医师应在72小时内完成修改及签名并注明职称及日期；
1
1.2再次或多次入院记录
（10）
1.2.1、再次入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成；
不合格
1.2.2、主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；
1
B.手术过程,术中所见及处理情况;
1
C.手术医师及助手姓名;
1
D.手术前后状态的图示;
1
E.标本去向,引流管设置,出血量,器材与纱布清点情况等;
1
F.手术中病人的生理状态及对麻醉效果评价;
1
3.2.2、术后首次病程记录应在手术后及时完成，包括：
不合格
A.手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况;
J.对大型及高危手术与新手术等应有科主任查房记录与签字;
1
K.在手术医嘱下达之当日(急诊为手术实施前)完成;
不合格
3.1.2、甲、乙类手术和特殊手术有手术者参加的术前讨论，包括：
不合格
A.由副主任以上医师主持下的讨论;
1
B.术前诊断认定; C.全身情况/重要脏器功能的评估;
1
D.手术适应症/指征;
1
1
2.1.6、实（试）验用药可能的副作用与可采用的措施；
1
2.1.7、使用二/三线抗菌药品的指征/理由/依据，有记录；
1
2.1.8、使用细胞毒化、静脉内高营养的指征，有记录；
1
2.1.9、专科特殊用药的指征，有记录；
1
2.1.10、记录会诊目的，会诊医师意见及执行情况；
1
2.1.11、有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果）；
（25）
2、三级查房
2.1一级查房记录
（12）
2.1.1、按规定书写病程记录（病危至少1次/天，病重至少1次/2天，病情稳定至少1次/3天）；
不合格
2.1.2、患者病情演变情况原因分析，处理措施及效果；
1
2.1.3、重要的实验室及器械检查结果及临床意义；
1
2.1.4、上级医师查房意见与实施措施；
1
2.1.5、医嘱更改及理由；
1
1.1.4、现病史必须与主诉相符，能反映本次疾病起始演变、
诊疗过程及目前情况（能反映主要疾病的特点）；
1
1.1.5、既往史内容齐全（药物过敏史…等）；
1
1.1.6、个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史齐全；
1
1.1.7、体格检查项目书写规范，无缺陷；
1
1.1.8、手术病历有专科情况；
1
1.1.9、有实验室及器械检查栏目，内容记录准确；
5.2.1、转出科医师在患者转出科前书写完成；
1
5.2.2、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；
1
5.3阶段小结
5.3.1、每月书写一次，对本时间段内诊疗活动的小结；
1
5.4输血
5.4.1、已输血病例中应有输血前常规检查报告单；