民航事故案例分析方法
最新民航事故原因及案例分析
一个被穿透的组织缺陷集 – 事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长
期存在的并不断自行演化的 – 但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，
当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次 第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而 发生。
该理论认为：
之一。
– 人为差错是一种结果，而不是原因
– 人为差错体现出了系统的隐性失效
– 解决办法：事前进行安全管理
该模型的核心创新点在于其系统观的视野，在对不安全 事件行为人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人 的潜在组织因素
从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用 到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位 地拓展了事故分析的视野，并以一个逻辑统一的事故反应链 将所有相关因素进行了理论串联。 组织事故理论—Reason模型
组织事故理论 —Reason 模型
组织
任务 &环境
人
防护
事
管理上的决策
差错状态
差错
组织过程
违规状态
违规
故
20100605 090342A
组织事故理论 — Reason 模型
组织
任务 & 环境
人
管理上的决策 组织过程
差错状态 违规状态
差错 违规
反馈
20100605 090342A
防护
A
事C
C I D
– 这与2002年7月1日德国博登湖上空―图-154‖与―波音 -757‖相撞事故中瑞士管制员的错误纠正行为形成对比
• 不安全行为：
– REASON模型中的不安全行为分为两类： • 差错：指没有达到预期结果的精神或身体行为，它包 括决策差错、技能差错和认知差错三个分类；
飞机火灾事故调查及事故案例分析报告
一
事故经过简介 事故原因分析
三
二
飞机火灾预防
四
火灾中的逃生 事故警示
五
一
事故经过简介
2011年1月1日，一家从西伯利亚城市苏尔古特飞
往莫斯科的一客机在起飞过程中于跑道上滑行时，一 个发动机突然起火燃烧，机场事故救援队伍迅速开始 疏散机场上乘客，而后飞机油箱发生爆炸。爆炸引起 的大火在半个多小时被扑灭。事故共造成三人死亡，
四
火灾中的逃生
四
火灾中的逃生
一、了解飞机的构造，作出准确判断 油箱的位置。飞机坠毁后，一定要避开油 箱。民航客机中，一般都有３个油箱，其中 ２个主油箱分布在左右大翼上，１个中央油 箱在2 个大翼的根部和机身相连处，可以相 互倒油。
四
火灾中的逃生
二、做好应急准备
客机起飞后3 min 与降落前8 min 最危险。有调查数据 显示，80% 的空难发生在这2 个时间段内。因此，在这 段期间，旅客需要保持警惕，不要登机后即呼呼大睡。 乘客登机后在位置与安全门之间的座 位排数，即使机舱充满烟雾时，你可以摸着坐椅找到出口。 之所以要记住2 个安全门，是因为事故发生后并不是每个 安全门都能保证通畅。不同机型的逃生门位置不同，乘客 登机后要留意与自己座位最近的紧急出口。学会紧 急出口的开启方法( 一般机门上会有说明)。
总 结
根据以上总结，本次事故给我们的警示之处很
多，可能有很多正在工作的飞机也存在一定的问题，
但都存在着侥幸的心理。此次事故给我们很大的教
训，应该加强法制管理，真正的落实相关的法规政 策，规章制度。
100℃~400℃，急刹车时更会产生1000℃
以上的高温，镁合金轮子可能因起飞时产
生的高温而引发火灾。
大韩航空【民航事故案例分析】
大韩航空801航班事故调查报告小组成员：1王雯111241226曾麟雅111241233朱梦娇111241240指导老师：高翠翠完成时间：2014年3月17日（二）事故原因分析SHEL模型简介：SHEL模型是由爱德华教授提出的，他提出了安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理，组成这个界面的元素包括：软件(Software)、硬件(Hardware)、环境(Environment)和人(Liveware)，分别用其首字母S、H、E、L来代表，这四个元素组成的模型即是SHEL模型。
差错容易发生在处在中心位置的人与硬件，软件，环境2及其它人之间的接点上。
由于界面间的元素不匹配而出现的差错，可以从L-S、L-H、L-E、L-L 四个方面对人的误差进行分析。
SHEL模型如下图SHEL模型图利用SHEL模型对此事故进行分析L-S:1、韩航对机组人员的相关飞行训练不够。
3分析：在韩航训练资料中，机场跑道的距离量度仪表（简称DME）永远都是设在跑道的端点。
但关岛机场跑道设计和大部分机场的设计有所不同，它的距离量度仪表是设在跑道的末端5公里外的山上。
因此，当机组因天气恶劣无法看到远处而依靠距离量度仪表来认定跑道的位置时，他们认为的跑道的末端便实际在真正跑道的末端的5公里外，导致他们过早下降飞行高度。
依据：在韩航的训练中，机场跑道的距离量度仪表永远都设在跑道的端点，而关岛机场6L跑道则设在跑到末端的5公里外的山上。
2、机场未与海军签订救援协议。
分析：去救援的是离事故现场较远的空军救援人员，延误了救援时间，其实离事故现场几公里有一个海军基地。
依据：空难发生了将近1个小时后，救援人员才到达事故现场。
且机场只与空军签订了救援协议。
3、机组采用过期的航图。
分析：801次航班机组使用了过期的飞行图，图中所标示的降落时最低安全高度为540英尺，而正确的安全高度为656英尺，事故中4航班机组在准备降落前将飞机的高度维持在570英尺。
机场运行安全事故案例分析
关于2008年8月8日喀纳斯机场拖斗车刮碰南航B737/B-5236号机不安全事件的通报作者：***一、基本情况（一）事件经过2008年8月8日，南航股份新疆分公司B737/B-5236号机执行乌鲁木齐—喀纳斯—乌鲁木齐CZ6931/2航班任务。
在喀纳斯机场经停期间，约15:00，李凯驾驶拖斗车（加挂一节内装28件行李的拖斗）为B-5236号机装载行李，此时飞机已经上完乘客。
当拖斗车从飞机右侧穿行时，突然发出一声响声，司机李凯未在意，仍开车前行然后左转，停车摘除行李拖车，与机务人员张利勇、特种车司机高景程三人将行李装上飞机后，将拖斗车开回分检房。
15:20左右，特种车司机高景程发现飞机右侧下方有一油漆印痕，机务人员张利勇确认飞机蒙皮被压伤，并报告机组，机组检查后认为是新伤，张利勇根据印痕的高度和位置，通知李凯将拖斗车开过来印证，发现驾驶舱右上角有一凹坑，确认是该车刮蹭了飞机。
随后，南航新疆分公司重新调了一架飞机到喀纳斯执行CZ6932返程航班任务，B-5236机当日空机调回乌鲁木齐基地，停场维修。
（二）飞机损伤情况飞机右侧桁条S-22R/S-23R、站位STA325.38-STA312-STA294.5区域两处机身蒙皮凹陷，深度分别为0.12英寸、0.2英寸，超出航空器运行放行标准。
（三）肇事驾驶员基本情况拖斗车驾驶员李凯，男，年龄19岁，2008年4月8日到喀纳斯机场上班，从事消防工作。
资质情况：现场未能向调查组出示“中华人民共和国机动车驾驶证”和“机场航空器活动区机动车驾驶证”。
据李凯本人称，2008年3月曾在驾校学习机动车驾驶并通过考试，驾驶证一直未从阿勒泰驾校取回。
培训情况：现场未能向调查组出示其上岗培训记录，也未经过机场航空器活动区机动车驾驶的培训。
（四）事发当日，现场查看拖斗车未挂牌照（牌照为“民航-H1206”），也未能出示车辆维护记录簿及车辆技术档案，驾驶室右上角有一深度约2cm、直径约6cm的撞击凹坑。
东方航空401【民航事故案例分析】
旗开得胜一、标题经营人名称：美国东方航空公司航空器型号：洛克希德L1011-385-1三星式国籍：美国注册号：N310EA事故等级：特别重大飞行事故二、事故概述：事故通知：美国迈阿密国际机场空管人员事故调查部门：美国国家运输安全委员会（NTSB）发布报告的部门和日期：14-JUN-1973经营人名称：美国东方航空公司航空器国籍：美国航空器的制造厂商、型号及注册号：洛克希德公司、洛克希德1L1011-385-1三星式、N310EA失事地点：美国迈亚密国际机场以北的Everglades沼泽失事时间：1972年12月29日23时42分任务名称和性质：执行由美国肯尼迪国际机场飞往美国迈阿密国际机场的国内航班任务人员伤亡：机组人员乘客死亡 5 96（有两名事故发生后）受伤8 67三、正文1、真实情况：飞行经过：当晚东岸时间9时20分，东方航空401号班机从纽约甘乃迪国际机场起飞，11时34分，东方航空机员与迈阿密国际机场的2塔台取得联系，塔台告知401号班机停留在2000呎待命，机长此时亦下令放下飞机起落架。
可是，机员发现显示机鼻起落架的灯号没有亮起。
机长于是下令副机师及飞航工程师集中处理起落架的问题。
此时，他们各人都没有发现飞机正在慢慢下降，亦由于他们太专注灯号问题，竟没有留意到飞机因高度下降在2000呎以下而响起的警号。
11时41分，塔台告知飞机可随时进场，左转180度。
半分钟后，副机师才发现飞行高度太低了。
7秒后，飞机的左边引擎触地，飞机随即解体爆炸，碎片散布于现场沼泽1,600呎乘300呎地区。
人员伤亡情况：死亡101人，重伤75人，未伤0人航空器损坏情况：坠毁人员情况：机组由机长Robert Loft（55岁），是东方航空资深的驾驶；副驾驶Albert Stockstill（39岁）和第二副驾驶（亦是本班机的飞航机械员）Donald Repo（51岁）所组成。
使用一架只有4个月机龄的L-1011三星客机执飞。
CX780航空事故分析以及对策研究
CX780航空事故分析以及对策研究本文分析导致CX780事故的各种因素，总结了教训和经验，提出了了建立全链条适航管理的建议。
标签：CX780事故；风险油料；安全管理体系；安全模型适航性1 引言飞机发动机的动力来源于持续燃烧的航空油料，但是不合格的航空油料会对飞机发动机的工作造成不良影响。
统计表明飞行事故的三分之一为发动机故障引起，发动机故障一半以上是燃料质量问题导致。
近年来，全球因航空燃料的质量隐患所导致的飞行安全事故时有发生，如2010年4月13日，从印度尼西亚泗水朱安达飞往香港的国泰航空的CX780航班就发生了双发停车事故，经调查发现，是由于供油中断，发动机停车，最终调查报告确认是由于机场加油地井进行过扩建和升级，但未按照既定的程序清洁加油管网，导致管道内存在得大量含盐水分使得过滤监控器吸水性树脂脱落，都塞了飞机油路，导致双发停车。
2 安全理念的转变在民用航空起步阶段，没有建立合理的管控体系，对管理理念和技术手段尚不健全，航空运行所隐含的风险缺乏了解，民航业往往通过事后的事故调查来总结经验形成制度，达到预防的目的。
这时的事故调查实际上是一种对标的活动，事故调查会寻根求源，找寻整个作业活动的关键节点，如果不存在明显的技术故障，调查则会重点查找作业人员的不安全行为，一旦查明某种行为和安全事故相关联，则会把事故的原因归咎给人为因素。
但实际上，造成事故很多行为往往不是作业人员主动为之，这些偶然性的差错和失误总是和作业系统其他隐患相互作用，从而导致事故。
在组织内，即使是最优秀最能胜任的员工也会犯错，如果不去消除管理体系的系统和环境隐患，事故发生也只是时间问题，现代安全理论承认人的差错永远存在，并把它当作安全管理体系的一部分进行管理。
因此安全的管理从事后处置，走向事前预防，把安全作为一个对象，通过一系列的制度和规范，持续进行危险识别和风险管理，降低对人员或财产的伤害风险，将风险减低和保持在可接受的水平。
民航事故原因及案例分析
民航事故原因及案例分析2001年10月8日米兰/利那特机场发生飞机相撞事故后，机场管理者因为在长达6年的时间里未安装已购置的雷达设备等管理责任而被判刑事件经过如下：3983航班保持9000米通过黄城导航台管制员依据管制移交协议在距离交接点P09前77公里提前脱波；两分钟后，相对飞行的8056航班保持8400米高度在通过P09后联系该区调，管制员指挥8056上升高度到9600米。
8056上升以及管制员指令避让的过程中，两航班最小间隔减我们用组织事故理论—Reason模型对此事故案例进行分析。
• 完整事故链：待遇低、环境差、人员配置少、休息不充分“碰巧”让的管制员“很迷糊”移交协议的缺陷“碰巧”没有被管理层发现。
而8056和3983“碰巧”同时飞入该协议的“阴影”中刚接完班、午饭后有些迷糊的管制员“碰巧”忘记了已经脱波的3983也为数不多地“碰巧”没看雷达而指挥8056上升高度。
巧合的是这两航班相距46公里———“碰巧”让执行指令的航班可以很接近而偷懒的机组又“碰巧”没看TCAS 就执行指令。
曼彻斯特大学教授James Reason 在其著名的心理学专著《Human error 》一书中首次提出该模型；之后又出版《组织事故的风险管理》一书专门探讨Reason 模型。
该模型建立后迅速被广泛地应用于人机工程学、医学、核工业、航空等领域，并通过国际民航组织的推荐成为航空事故调查与分析的理论模型之一。
该理论认为：– 人为差错是一种结果，而不是原因– 人为差错体现出了系统的隐性失效20100605 090342A 20100605 090342A–解决办法：事前进行安全管理该模型的核心创新点在于其系统观的视野，在对不安全事件行为人的行为分析之外，更深层次地剖析出影响行为人的潜在组织因素从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位地拓展了事故分析的视野，并以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。
民航事故案例分析总结报告答辩
人为因素分析与分类系统(HFACS)
侧重点：主要是从人为因素考虑。从人的不安全行为为主线，从不 安全行为的监督，组织环境等各方面来分析事故原因。
优点：（1）HFACS将事故原因各模块分得较全面，将REASON 模型的漏洞补上，使分析原因的各个层面不再那么抽象。（2） HFACS的不安全行为，不安全行为的前提等层次划分得很详细。
缺点：（1）该方法在组织因素和监督等层次划分得还是不够明确。 （2）HFACS中分类较多，所以使用起来较困难，要经过一定学习才 能使用。
2020/4/4
REASON模型
侧重点：从组织环境，管理，人的不安全行为以及防护方面的一整个被穿 透的组织缺陷集来分析事故原因。
优点：（1）Reason模型的重要价值在于它揭示了事故的发生不仅仅与 和事故直接相关的生产活动 (现行失效)有关，还与离事故较远的其他层面 的活动和人员有关；（2）在作业流程的每一个环节，不论理论上规范得 如何完整，执行面都还是存在着因为人所造成的潜在缺失。因此要维系系 统的安全，必须要对制度的设计进行不断的改善，可以使不同环节中可能 潜在的漏洞因素不会再同一个地方被处罚，阻止错误与意外造成事故。
2020/4/4
案例总结
法航296，采 用方法是变化 失误理论
亚当航空574， 采用方法是瑟 利模型
秘鲁航空603， 采用的方法是 HFACS方法
大韩航空801 ，采用的是 SHEL模型
2020/4/4
法航296，采用方 法是变化失误理论
●优缺点分析： 优点：利用变化的存在探知可能发生事故的原因。 缺点：该理论未分析起源事件是如何产生的，以及对行为者的行为是如 何影响的，事件发展的相互联系，而且未进一步分析导致事故的原因。 ●方法侧重点：方法认为事故发生的根本原因是运行系统中与能量和失 误相对应的变化。强调极少数的变化会引起人的失误，而极少数的一部 分人的失误会导致事故的发生，且并非所有的变化均能导致事故。同时， 管理机制和机构的不断变化会使人员无法适应而产生失误。
空管案例分析论文(空难·管制员)
空管案例分析0．【引言】随着民用航空运输业的迅猛发展和空中交通流量的不断增长，作为民用航空运输系统中三大安全支柱之一的空中交通管制，正面临着前所未有的韬展。
长久以来，事故和事件的80%以上是由人为表现不佳引起的，论文以下部分从两个例子分析案例中导致事故或者避免事故的因素。
1．【案例】案例1是一个发生险情后管制员冷静仔细处理，避免两起空管事件的发生的案例。
2006年7月13日，杭州空中管制区连续发生了两起空中特情，在杭州空管中心管制人员的精心指挥以与与机组的紧密配合下，两架故障飞机分别于子夜和清早安全落地。
当日0时40分，杭州进近管制室接到执行海口—杭州航班飞行任务的中国东方航空CES5338/MD90航班机组报告，该飞机右液压系统故障漏油，请求尽快着陆。
杭州管制中心值班管制员接到通报后，检查了一下当时在杭州上空的飞机，证实有几个航班在空中飞行后，立即启动特情处置程序，做好飞机降落的各项指挥预案。
同时指示正在等候起飞指令的中国海南航空CHH7062航班继续在机坪等待，中国国际航空CCA1710在安全距离以外的空中盘旋，避让故障客机。
同时，积极协调有关军、民航管控制部门安排故障客机直飞萧山机场，并优先安排落地，为故障飞机开辟一条绿色通道。
杭州进近管制室的管制员向机组详细询问了故障情况和飞行情况，并向机组人员详细提供了有关萧山机场的航行情报。
在管制员严密的雷达监视和飞行引导下，故障航班与时到达萧山机场上空。
塔台管制员直接引导飞机飞向长五边，这时机组报告前起落架释放有困难。
管制室的气氛变得更加紧张而凝重，管制员在最短的时间内通知现场、机务、消防、救护、场务队等部门救援待命，并要求机场向杭州消防队要求增援泡沫车，以备放轮失败后迫降使用。
同时请东航机务上塔台协助机组处置特情，并提醒机组做好通场检查程序。
1时4分，故障飞机在1200米建立盲降时，报告正常放轮失败，正在采取应急手动放轮。
这时，所有管制员的眼睛都盯着雷达屏幕，1时6分应急放轮成功并锁定，在东航机务与机组的双方确认下，塔台管制员同意其落地。
民航机务维修部安全事故案例汇编
展望
未来民航机务维修部安全事故案例汇编将更加全面和系统化
预测未来民航机务维修部安全事故案例汇编将更加注重预防措施的制定和实施
展望未来民航机务维修部安全事故案例汇编将更加注重对事故原因的深入分析和研究
预测未来民航机务维修部安全事故案例汇编将更加注重对事故教训的总结和提炼
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总结与展望
章节副标题
总结
事故原因分析：对所有安全事故的原因进行深入分析，总结出主要原因和次要原因。
事故类型分布：对所收集的安全事故进行分类，统计各类事故发生的次数和比例。
事故后果评估：对每起安全事故的后果进行评估，包括人员伤亡、财产损失、对航班的 影响等。 维修部管理漏洞：通过分析安全事故，发现维修部在管理方面存在的问题和漏洞，并提 出改进建议。
事故经过：飞机在起飞前进行常 规检查时未发现异常，起飞后不 久便出现故障征兆，机组人员立 即采取紧急措施，最终成功迫降
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
事故原因：经调查发现，该故障 是由于飞机液压系统内部元件磨 损严重，导致液压油泄漏
事故教训：机务维修人员应加强 对液压系统的日常检查和维护， 及时发现并处理潜在故障，确保 飞机安全可靠
持续监控和评估安全措施的 有效性，并根据需要进行调
整
民航机务维修部安全事故 案例分析
章节副标题
案例一：某航空公司飞机起落架放不下
事故概述：某航空 公司飞机在降落时， 起落架无法放下， 导致飞机紧急迫降
原因分析：机械故 障导致起落架无法 正常工作
事故后果：飞机严 重受损，部分乘客 受伤
安全教训：加强机 务维修保养，确保 飞机各部件正常工 作
建立完善的安全管理制度和操作规程
东航返航事件案例分析
4月7日东航对其云南分公司部分航班“不正常”事件，首次公开承认存在人为因素，称已对涉嫌当事人实施停飞和调查处理，其处理结果如下：
2、他们的态度和价值观的类似性。
个人对某人的态度反应了对方对该人的价值。通过飞行员对东航的不满和抱怨的态度反映了东航对这飞行员的价值否认，一些对东航态度一致的飞行员，互相得到支持，有着共同的语言，经过反复和强化，形成了非正式组织。
3、出于感情融洽的需要。
从社会心理学的角度来看，我们每个人都不可能孤立地生活在世界上。人们不仅有衣、食、住、行的需要，而且还有感情的需要、归属上的需要和人际关系的需要。从感情上来看，人们都希望与别人了相处，获得友谊；归属上，人们都希望成为群体的一员，这样遇到委屈就有倾诉的对象，遇到困难能得到鼓励、帮助和支持。飞行员的在平常的工作和生活中，大家相互倾诉，相互鼓励和帮助，彼此之间建立了深厚的感情。
东航返航事件案例分析
一.东航返航事件经过
2008年3月31号中国东方航空云南分公司从昆明飞往大理、丽江、版纳、芒市、思茅和临沧六地共14个航班返航，航班飞到目的地上空后，乘客被告知无法降落，又都飞回昆明，这导致昆明机场更多的航班延误，上千余名旅客滞留机场，大家聚集的柜台前要求退票或改签。东航方面给出的解释是“因天气原因”，而同一天飞往上述地区的其他航空公司航班则正常降落。
2）这些返航的飞行员由于有着一些共性，形成了非正式组织，其形成原因：
1、他们都有着利益的共同性。
机组人员的工作压力和风险有一定的感受，除了每天都在承担风险和压力，飞行员还要承受长期的空中辐射对身体的损害；国内飞行员收入的水准和国际水平的差距也是引起矛盾的一个因素。据了解，香港一名机长的年薪可以达到300万，是国内水平的10倍，而东航的飞行员的待遇和同行业其他公司相比，处在在较大的差距。因此为了维护和更好的实现自身利益，飞行员就形成了一个非正式组织。
东航返航事件案例分析
东航返航事件案例分析一•东航返航事件经过20xx年3月31号中国东方航空云南分公司从昆明飞往大理、丽江、版纳、芒市、思茅和临沧六地共14个航班返航，航班飞到目的地上空后，乘客被告知无法降落，又都飞回昆明，这导致昆明机场更多的航班延误，上千余名旅客滞留机场，大家聚集的柜台前要求退票或改签。
东航方面给出的解释是因天气原因”而同一天飞往上述地区的其他航空公司航班则正常降落。
详情：据东航的一名工作人员透露，航班集体返航事件，诱因可能是两天前在飞行员的宿舍流传的一圭寸公开信，信中列出4条飞行员应该警醒”的理由，提到该公司待遇低、机师跳槽还遭遇天价索赔等。
1）相对同行而言，待遇太低；他们与祥鹏航空公司相比，待遇相差很大。
同为机长，同样飞云南省内的机场，一个月同样飞行90小时，东航云南分公司的税后收入，只是祥鹏的一半，祥鹏约为5.3万元到5.5万元，而东航最多3万元。
2）一些针对飞行员的检查使飞行员的自尊心受到了巨大的伤害”3）工资和补贴标准没有与税收标准接轨；今年3月份之前，我们的小时费是按照8%的标准上缴税收的，但之后，公司要按照20%-30%的勺标准收税。
而且，公司要求飞行员按照新的交税标准，将去年全年欠交'勺税收补上，并规定最后期限是4月7日。
这样，一名机长补缴去年的税收就达六七万元。
”4 4日晚，东方航空公司云南分公司飞行员陈道（化名）透露说，更有甚者拖欠飞行员工资。
4）飞行员辞职转会索赔金额高提到了郑志宏”事件，质疑他曾遭到的天价索赔这难道是公平之举吗” 20xx年5月原中国东方航空云南分公司飞行员郑志宏曾因跳槽遭公司索赔1257万元，在国内创下飞行员跳槽遭索赔金额新高。
巨额的索赔成为航空公司的杀手锏”这封信的结尾处，提到本着有益于自己身心健康，有益于飞行安全，有益于公司健康和谐发展的原则，望大家畅所欲言，同心协力”事发当日，东航已按规定对部分旅客当场做了补偿。
对于受航班返航影响的其他旅客，东航将一并给予补偿。
民航安全检查安全事故案例分析ppt全
演讲人：XXX
时间：XXXX
什么是安检工作
安检工作概述
在了解这个问题前我们应该先知道什么是安检。安检——从字面上看就是检查安全。顾名思义安检工作就是检查安全的工作，那么安检工作的核心也就展现无疑，那就是安全了。
那么安检的作用，不用说了-----还是安全，是保障安全，是维护安全，是避免安全事故。
安检工作总的概括就是：在机场工作中维护和保障机场内人身、财产安全避免安全责任事故，保障机场各项工作顺利进行。
突发事件
突发事件(emergency)可被广义地理解为突然发生的事情:第一层的含义是事件发生、发展的速度很快，出乎意料；第二层的含义是事件难以应付，需要采取应急处置措施予以应对的。按照社会危害程度、影响范围等因素，突发事件可分为特别重大、重大、较大和一般四级。
规范、准确、及时
4
情况上报
大队值班领导
对检查出的对航空安全威胁大的违禁物品，及时将详细情况上报部值班领导
报告及时，情况准确 的情况进行登记
详细、准确
6
交派出所处理
内勤或勤务分队长
登记后将携带违禁物品的旅客连人带物移交派出所处理
及时
7
放行
验证岗位检查员
工 作 内 容
工作标准或结果
1
岗位问题
岗位检查员
发现检查中出现的问题
及时、准确
2
分队长或勤务分队长审查处理
岗位检查员、分队长、勤务分队长
将问题旅客交分队长或勤务分队长审查处理
规范、准确
3
报大队值班领导审查处理
大队值班领导
分队长或勤务分队长将不能处理的问题报大队值班领导，大队值班领导将不能处理的问题交部值班领导处理
大连飞机失事案例分析
四、飞机失事原因分析认定
根据国务院“5.7”空难事故调查小组负责人国家安全生产监 督管理局副局长闪淳昌称：空难原因已基本查明，飞机失事当天 天 气 晴 好 ， 已 经 排除机械原因和操作原因，排除了由于北航原因 造成空难的可能，弦外之音只剩下人为破坏这一种。事故调查小 组经过对黑匣子的分析，机组在飞机失火后的紧急处理程序没有 问题，调查试验表明，飞机失火不是自身4种火源（电路起火，油 路起火，发动机失火，烤箱失火）造成的。这不是一般性火灾， 一般性火灾不会燃烧那么快，机组想奋力扑救，机组已经尽力了， 但无法扑灭火灾，显然是外来火源。
3、家属的悲惨的记忆和永久的怀念。
除张丕林之外的111名死难家属，将永远承受突然间失去 亲人的哀伤，造成了精神上的伤害是终身和无法弥补的，有 的连遗体也没有找到。遇难者家属李丹宇说：“仇恨犯罪人 的心理人人都有，但中国老百姓很善良。古语说，杀人偿命， 欠债还钱，命都没有了，我们也不可能去追究他个人的责任 了，追究他家属也没有用，他们能赔偿得了吗？作为这么严 肃的安检，出现这么大的漏洞，民航部门应负失职责任。
2、遭受巨大经济损失和重大政治影响。
空难发生后，北航的销售市场受到严重冲击，出现了旅 客集体退票的尴尬事情。5-6月份，衡量公司生产经营状况 的主要指标同比均出现了负增长，运输周转量，飞机日利用 率，生产率，客座率，载运率等指标均产生非正常性连续下 降。5月、6月分别比4月份减少了近8000万元和近1亿元的 收入，亏损额明显上升，上半年公司完成主营业务收入的 18.9亿元。亏损4.6亿元。
五、张丕林制造了大连空难
2002年12月6日下午5时，张丕林的母亲突然接到有关部门的 通知，要求把家里人都找来，通知人说：“今天领导要给一个彻 底的答复”。
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维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后， 应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、 工具、设备等
准备阶段3—组建事故调查组
事故调查组应由委任或者聘任的事故调查员和临时 聘请的专家组成 。
准备阶段4—赶赴现场
任何情况下，参加事故调查的人员都应利用各种有效
的交通工具和方式尽快到达事故现场，以获得尽可能
事故结论 是对事故调查结 果和在调查 中确定的各种原因 的陈述
分析阶段3—安全建议
为了预防同类事故的再次发生，应当对调查中确定的各种 事故原因和影响飞行安全的所有因素，向相关部门提出改进 安全的建议 。
审查阶段1—形成调查报告草案
× × 事故调查报 告
单位 概况
事故 调查报 告草案
应当 由事故 调查组组
修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及 其实施方面的缺陷等。 (4) 全面原则 调查不仅应查明和研究与本次事故发生有关的各种原
因和因素，还应当查明和研究与本次事故发生无关，
但在事故中暴露出来的或在调查中发现的可能影响飞 行安全的问题。
三、事故调查的程序
准备阶段 调查阶段 分析阶段 审查阶段 结束阶段
民用航空器飞行事故，是指民用航空器在运行过程
中发生的人员伤亡、航空器损坏的事件。
民用航空地面事故，是指在机场活动区内发生航空 器、车辆、设备、设施损坏，造成直接经济损失人 民币30万元以上，或导致人员重伤、死亡的事件。
民航地面事故案例
1999年2月13日，国航机务从机库往外拖747飞机时，
747飞机右翼与一架767飞机左水平尾翼相撞，损失32
1.接报事故 2.通知相关 部门 3、组建事 故调查组
1.现场调查 2.专项验证、 实验调查
1.事故原因
1.调查报告 草案 2.报告草案 的审查 3、调查报 告的批准、 发布
1.总结、
2.事故结论
3.安全建议
资料存档
4.赶赴现场
准备阶段1—接报事故
事故时间 事故地点 航空器经营 人、类别、 型号 事故简要经 过……
i、通信 :航空移动和固定通信服务及其工作效能的有关
资料 。
j、飞行记录器 :飞行记录器在航空器内的安装位置，回收
时的状况，处理和译码情况，及其提供的资料和分析结果。
k、残骸及碰撞情况:事故现场的一般情况及残骸分布形状；
所发现的材料破损或部件故障。
此外还包括逃生、撤离、救援，调查中采用的新的、有效 的调查技术等方面的情况。
调查阶段2—专项验证、实验调查
各专业调查小组在整理、分析现场获得的信息、资料、证 词、证据的基础上，为解决疑难问题，需要进行专项试验、 验证工作，为事故原因综合分析提供依据 。
分析阶段1—原因分析
事故原因分析
直接原因 间接原因
人的不安全行为 物的不安全状态
技术原因 培训原因 安全管理
分析阶段2—事故结论
民航事故案例分析
一、事故调查的法规文件依据 二、基本概念及事故调查的目的、原则
三、事故调查的程序
四、事故调查报告
一、事故调查的主要法规文件依据
1、国际民航组织文件：《航空器事故和事故征候调
查》（《国际民用航空公约》附件13）；
2、民航总局规章：《民用航空器事故和飞行事故征 候调查规定》（CCAR—395—R1 ）自2007年4月15日 起施行 ；
四、事故调查报告
1、事故调查报告的基本内容
a．调查中查明的各种事实；
b．事故原因分析及主要依据；
c．事故结论；
d．安全建议；
e．各种必要的附件；
f．调查中尚未解决的问题。
2、事故调查报告的格式
事故调查报告由标题、概述、正文和附录四部分组成 。
（1）标题
事故调查报告标题由下列内容顺序组成：经营人名
② 分析
只对“事实情况”以及有关确定事故原因和结论的资料 作出适当的分析。 ③结论 陈述调查结果和在调查中确定的原因。
④安全建议
简述为预防事故而提出的任何安全建议。 （4）附录 对于理解报告各部分内容所应当的任何其他有关资 料。
精品课件！
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处境意识（situational Awareness）
完整的事故现场原貌。有关部门应当为事故调查人员 尽快到达事故现场提供帮助。
调查阶段1—现场调查
询问了解事 故有关情况
事故时 间 发生经 过
现场调查包括：事故基本情况的了解；事故现场的接管； 事故现场的安全防护，事故现场的调查（现场照相、摄像， 调查航空器和发动机状态，机上乘员调查，残骸的处置，
证人调查，航空医学调查等）
e、人员情况 :有关飞行机组各成员的资料，包括：年龄、
执照有效期、技术等级、飞行经历(总飞行小时和各机型
飞行小时)以及有关执勤时间的资料。
f、航空器情况 :航空器的适航情况及维修情况 。 g、气象资料 ：与事故有关的气象条件，包括预报和实况 资料，以及空勤机组获得气象资料的情况。
h、助航设备 :可用助航设备的情况，包括目视和非目视 助航设备 。
黑匣子
“黑匣子”是飞机专用的电子记录设备之一， 名为航空飞行记录器（Flight Recorder）。里面 装有飞行数据记录器和舱声录音器，飞机各机 械部位和电子仪器仪表都装有传感器与之相连。 它能把飞机停止工作或失事坠毁前半小时的有 关技术参数和驾驶舱内的声音记录下来，需要 时把所记录的参数重新放出来，供飞行实验、 事故分析之用。黑匣子具有极强的抗火、耐压、 耐冲击振动、耐海水（或煤油）浸泡、抗磁干 扰等能力，即便飞机已完全损坏黑匣子里的记 录数据也能完好保存。世界上所有的空难原因 都是通过黑匣子找出来的。
故 调查报 告由 国务 院有 关
部 门 批准和 发 布，民航 总 局转发。 由民航总局或者地区管理 机 构组织 的事故 调查 ，事 故 调查报 告由民航 总 局批 准，并负责统一发布。
结束阶段—总结、资料存档
事故调查结束后，组织事故调查的部 门应当对事故调查工作进行及时的总 结，对事故调查的文件、资料、证据 等清理归档并永久保存
长负责组织完成。
发 生 经 过
责任认定 防
范 处理建议 措 施
事故 原因 性质
人员 伤亡 损失 情况
审查阶段2—调查报告草案的审查
组织事故调查部门
的航空安全委员会负
责对事发布
由国务院或者国务院授权 部 门组织 的事故 调查 ，事
× × 事 故 调查报告
称；航空器型号、国籍及注册号；事故等级。 （2）概述 a、事故通知，事故调查部门，发布报告的部门和日期。 b、经营人名称，航空器制造厂、型号、国籍及注册号， 发生事故的地点和日期，任务名称和性质，人员伤亡和 航空器的损失情况，事故等级。
(3)正文
①事实情况
a、飞行经过: 航班号，最后起飞地点和时间，预定着陆
接报事故：民航总局事故调查职能部门应详细记录事故 发生的时间、地点，航空器运营人、类别、型号，事故简 要经过，伤亡人数、航空器损坏程度等基本信息。
准备阶段2—通知相关部门
通知总局的 各职能部门， 与此次飞行 有关的各单 位
通知相关部门：通知总局各职能部门；通知国务院各部
委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、
2、事故调查的原则
（1）独立调查原则
调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位
和个人不得干扰、阻碍调查工作。 （2）客观原则 调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨， 不得带有主观倾向性。 （3）深入调查原则
调查应当查明事故发生的各种原因，并深入分析产生
这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维
指飞行机组在特定时段和特定的情境中对影 响飞行的各种因素、各种条件的准确知觉。也 叫情境意识、情境知觉等。 简言之，处境意识就是飞行员要知道自己周 围已经发生、正在发生将要发生什么事情。
万，构成一般航空地面事故。
1996年6月14日，国航747飞机在斯德哥尔摩机场落地 后，滑向17号停机位，未到停机线时，左机翼与廊桥 相撞，经查，机翼距机身2米处被撞一个洞，面积为
1.5X0.5米。直接损失51.5万美元，构成重大航空地面
事故。
2、事故调查的目的 事故调查的目的是查明发生事故的原因，提 出安全建议，防止事故的再次发生。而不是 为了分摊过失或责任。
地点;事故位置(经、纬度，标高)，相对于邻近机场或城
镇、村庄的方位和距离，事故发生的时间。
b、人员伤亡情况 :死亡、重伤、轻伤/未伤。 c、航空器损坏情况：简述航空器因事故而受损坏的情况 (机毁、严重损坏、轻微损坏、未损坏)。
d、其他损坏 :航空器以外的其他物体因事故所受损坏的 情况 。
3、规范性文件：《民用航空器飞行事故调查程序》 MD-AS-2001-001,2001年7月20日发布。
4、标准：.《民用航空器飞行事故等级标准》GB—
14648—93； 1993年10月16日发布。
二、基本概念及事故调查的目的、原则
1、民用航空器事故的定义 民用航空器事故，是指民用航空器飞行事故和民用 航空地面事故。