民航事故分析报告实例

分析报告

一、标题

运营商：大西洋东南公司

航空器型号：EMB-120双螺旋桨引擎客机

国籍：美国

注册号：N256AS

事故等级：重大飞行事故

二、概述：

事故通知：坠机点附近的居民

事故调查组织：美国国家运输安全委员会（NTSB）运营商：大西洋东南公司

航空器的制造厂商、型号及注册号：巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，登记号码为N256AS。

国籍：美国

失事时间：1995年8月21日12时50分左右（报告采用UTC时间，即世界标准时，换算为北京时间的方法为+8个小时，即20时50分左右)

失事地点：卡洛尔县乔治亚乡村

航班类型：国际公共乘客运输、ASA529航班

运载人数飞行员2人、乘务员1人、乘客26人

事故概述1995年8月21日，美国大西洋东南航529航班从亚特兰大起飞后不久高度一万八千英尺，突然左发动机的螺旋桨断裂，飞机以每分钟两千英尺的下降率急速下坠，机组立即宣告紧急情况并寻找迫降场地，12分种后，飞机以20度下倾角带30度左坡的姿态猛烈接地，滑行360英尺后燃起大火。迫降当时无一人死亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的9人烧伤。

事故后果：

事故等级：重大飞行事故

三、正文

（一）调查中查明的事实

（1）飞行经过：529号航班于12点10分离开亚特兰大机场的空桥区，并于12点23分起飞。原定从亚

特兰大哈兹菲尔德-杰克逊国际机场飞到位于密西西比州格尔夫波特的格尔夫波特-拜洛希国际机场。在12点43分25秒位于18,100尺的高空时，左侧引擎的螺旋桨其中一部份叶片失去作用，令整个装置都变形了，也使得引擎舱与机翼侧面扭曲。机长和副机长试图回到亚特兰大机场紧急降落，但下降过于快速使得他们只能降落在西乔治亚机场。不幸地，最后飞机无法继续在空中飞行，所以机组员开始寻找可以紧急迫降的地方。最后在12点52分45秒飞机在卡洛尔县附近坠毁。

（2）人员伤亡情况：飞机在迫降1分钟之后开始起火，而在迫降过程中受到撞击的机长也在失去意识后死亡。许多乘客遭受到严重的灼伤，有7位乘客在飞机意外发生的30天之内过世。官方宣布的死亡人数是8人，第9位罹难者则是因多处烫伤在事故发生的

4个月后去世。虽然有8位人士只受到轻伤，但其实在此事件中没有任何一位乘客或机组员是毫发无伤的。

（3）航空器的适航情况及维修情况：这架飞机是巴西航空工业公司生产的EMB-120双螺旋桨引擎客机，在1989年3月3日送交给大西洋东南航空，在坠毁前已经飞了18,171次。

美国国家运输安全委员会（NTSB）提出对汉密尔顿的批评，认为他们维修螺旋桨的工作做的并不够充分，且整体来看在检测、修复技术、训练、使用说明与情报沟通各方面都毫无效率。

（4）气象情况：事故发生地当时天气为多云、云层高度低。

（5）残骸及碰撞情况：NTSB的调查员找到了左推进器的总成分，包括3片完好的螺旋桨和折断的第四

螺旋桨残段。

a、NTSB调查员吉姆检测丢失的螺旋桨的残段，看出了沿着螺旋桨的断裂面有裂纹线，这是典型的疲劳裂纹迹象，残段还提供关键的线索，压印在螺旋桨根部的零件序列号：861398。

b、吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。

c、529航班的螺旋桨叶片是从距根部33.5厘米的地方断裂的，这与以前的因为氯腐蚀内壁造成的螺旋桨失效的事故非常类似。

d、通过在显微镜下观察，叶片内壁上有两条裂纹，两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长，最终环绕叶片一周，使得叶片在运转过程中断裂。

e、在距断裂处3.8厘米处，叶片内表面有一连串被打磨过的痕迹。

吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨。

（6）救援情况：通过人证调查，调查员发现空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通知。（二）事故原因分析及主要依据：

1．由于螺旋桨叶片被氯腐蚀而形成裂纹，最后在飞行应力作用下折断，这是最直接的原因。

主要证据：

（1）吉姆带着残段飞到华盛顿NTSB实验室，在螺旋桨断裂内表面检出了附着物氯。

（2）沿着螺旋桨叶片断裂面有裂纹线，这说明叶片属于疲劳断裂；

（3）在显微镜下，调查人员看见叶片内壁上两条裂纹连在一起，形成一条裂缝，裂缝不断变长最终环绕叶片一周，使得叶片在正常运转时断裂了；

2．本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，打磨了螺旋桨叶片内壁，在无意中消除了裂纹的痕迹，这是间接原因之一。

主要证据：

（1）吉姆在汉密尔顿公司修理记录中看到，签名为本德的机械师打磨过一次该螺旋桨

（2）在距断裂处3.8厘米的地方有一连串打磨的痕迹。3．汉密尔顿公司没有为本德的工作给予足够的培训和检测仪器。因为本德没有能放大缺陷的更精密的工具，以致他没有发现裂纹。这是间接原因之二，属于组织方面的原因。

主要证据：

2天时间里，NTSB小组请本德回忆并陈述他是怎样修复处理那些推进器螺旋桨叶的。通过询问，得知本德在检查该螺旋桨时没有发现氯腐蚀的痕迹，因此他做了公司让他做的事情，即打磨螺旋桨叶片内壁。

4．空管人员疏忽了飞机在坠毁前6分钟发出的地面救援通

知，以致地面救援人员不能及时赶往现场。这是空管方面的

原因。

主要证据：

调查组用人证调查的方法，调查了副驾驶员马特和亚特兰大管制中心。马特用无线电通告亚特兰大管制中心：“我们还在掉高，急需一个机场，给我们准备好车辆和应急的一切。”5．飞机燃油的易燃性较高，以致飞机在迫降当时无一人死

亡，但不幸的是接后而来的大火造成机上29人中的8人死

于烧伤。

主要证据：

调查了大西洋东南航空公司使用燃油的情况，并了解到研究人员进行的易燃性弱的燃油的实验。

（三）事故结论

根据调查，本次事故的是由于螺旋桨被侵蚀产生裂缝而在维修过程中没有发现就被放行而造成的。造成该起事故的大致有以下几个原因：