第三监理部安全隐患登记表

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安全生产备案登记表

安全生产备案登记表陕西省建设工程项目开工安全生产备案登记表工程名称：神木县林业系统3#、6#住宅楼申报企业：神木县鼎力建筑工程建设单位：神木县林业局监理单位：陕西建标建设工程监理联系人：李鼎铭联系：填报日期：２００7 年４月 8日陕西省建设工程质量安全监督总站印制1、建设单位在取得施工许可证后，由施工单位在开工十日内向当地建设工程质量安全监督机构进行填表登记（具体由项目部负责填写）。

2、质量安全监督机构在接到备案登记表后，应在封面盖备案登记专用章，工程竣工后，向监督机构申请对该工程进行安全评判。

3、此表一式三份，盖备案登记专用章后有效，质安监督机构、施工单位、建设单位各执一份。

《建筑法》中有关建设、设计、施工单位的责任内容一、建设单位：第四十条建设单位应向建筑施工企业提供与施工现场相关的地下管线资料，建筑施工企业应当采取措施加以爱护。

二、设计单位：第三十七条建筑工程设计应当符合按照国家规定制定的建筑安全规程和技术规范，保证工程安全性能。

三、施工单位：第三十六条建筑工程安全生产治理必须坚持安全第一、预防为主的方针，建立健全安全生产的责任制度和群防群治制度。

第三十八条建筑施工企业在编制施工组织设计时，应当依照建筑工程的特点制定相应的安全技术措施；对专业性较强的工程项目，应当编制专项安全施工组织设计，并采取安全技术措施。

第三十九条建筑施工企业应当在施工现场采取爱护安全、防范危险、预防火灾等措施；有条件的，应当对施工现场实行封闭治理。

施工现场对毗邻的建筑物、构筑物和专门作业环境可能造成损害的，建筑施工企业应当采取安全防护措施。

第四十一条建筑施工企业应当遵守有关环境爱护和安全生产的法律、法规的规定，采取操纵和处理施工现场的各种粉尘、废气、废水、固体废物以及噪声、振动对环境的污染和危害的措施。

第四十四条建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的治理，执行安全生产责任制，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。

建设工程质量安全监督登记表

－1－建设工程质量安全监督登记表登记序号：施工总承包单位项目经理专业承包单位项目经理勘察单位项目勘察负责人设计单位项目设计负责人监理单位项目总监理工程师M 2 万元结构类型结构层数基础类型计划开竣工日期级别、资质证书号级别、资格证书号级别、资质证书号级别、资格证书号级别、资质证书号注册资格证级别、资质证书号注册资格证级别、资质证书号注册资格证施工图设计文件审查合格书和项目备案证、工程规划1 建2 中标通知书和施工、监理合同及专业分包合同设单 3 施工、监理、分包单位资质复印件(含安全许可证) 位 4 建设单位项目机构组成和项目负责人名单提交 5 项目监理机构、项目施工机构任命文件及组织机构表资 6 五方责任主体项目负责人签署的《工程质量终身责任料承诺书》及相应的《法定代表人授权书》文施工单位办理的意外伤害保险证明和农民工工资保件障金施工组织设计及监理规划(安全专项方案及细则单 8 建设单位：审核意见：法人代表：项目负责人：电话号码：质量安全监督站(章)盖章审核人(签字)：年月日年月日本表一式四份，住建局、建设、档案、监督各一份。

枝江市建设工程质量安全监督站制列)、扬尘管理、文明施工、危大专项方案(若有)许可证复印件、项目信用信息登记证7程程筑程工工建工称址积价名地面造项目名称建设单位建设单位项目机构组成人员项目负责人项目管理人员法定代表人岗位证书号联系电话联系电话项目建设单位：法定代表人(签字)：单位公章：年月日－2－项目名称监理单位总监代表法定代表人联系电话联系电话专业监理监理员项目监理单位：法定代表人(签字)：单位公章：年月日注：附总监、总监代表、专业监理、监理员资格复印件。

－3－项目名称总承包单位总承包单位现场主要人员分包单位劳务分包单位总承包单位：建造师(项目经理)技术负责人质检员材料员法定代表人级别及证号联系电话施工员安全员预算员(造价员)项目负责人项目负责人法定代表人(签字) 单位公章：年月日注：附建造师(项目经理)、技术负责人、五大员的资格复印件。

安全生产表格

安全监理人员登记表
负责人：填表人：日期：年月日
三类人员登记表
负责人：填表人：日期：
特种作业人员台帐
中小型机械作业人员登记表
负责人：填表人：日期：年月日
施工作业人员台帐
企业三级安全教育登记表
安全教育培训登记表
负责人：填表人：日期：年月日
隐患检查记录表
合同段名称：检查日期：年月日施工单位：监理单位：
隐患整改通知
隐患检查月统计表
施工单位自查表
监理单位复查表
建设单位抽查表
危险性较大工程巡视检查记录
安全技术交底记录
安全技术交底签收表
记录：
施工单位资格报审表
中小型机械设备登记表
负责人：填表人：日期：年月日大型起重机械和自升式架设设施检查记录
风险源辨识清单及风险评价表
记录人：
值班人员：年月日至年月日
安全教育培训台帐
填表人：
安全会议记录台账
填表人：
特种设备台帐
填表人：
安全技术交底台帐
填表人：
应急预案台帐
填表人：
专项施工方案台帐
填表人：。

监理统一用表

目录1、施工单位安全管理体系审查登记表2、安全监理检查/巡查/核查记录表3、施工机械设备、设施安全报审表4、建筑施工现场安全管理监理检查记录表5、施工安全管理资料监理检查记录表6、安全隐患整改通知单7、安全隐患整改通知单回复8、安全隐患暂时停工通知书9、安全整改复工报审表10、施工安全隐患监理快报表11、施工安全监理月报表12、施工安全事故监理分析报告表表：安监-01施工单位安全管理体系审查登记表表：安监-02安全监理检查/巡查/核查记录表编号：表：安监-03施工机械设备设施安全报审表安监-04建筑施工现场安全管理监理检查记录表编号：施工安全管理资料监理检查记录表编号：施工安全管理资料监理检查记录表编号：安全隐患整改通知单安全隐患整改通知单回复安全隐患暂时停工通知书安全整改复工报审表施工安全隐患监理快报表施工安全监理月报表施工安全事故监理分析报告表填表总说明1、项目监理机构在使用本公司统一检查表时，各表内的检查内容，可根据具体工程的实际情况调整，以便切合实际。

2、工程开工前，应组建项目监理机构，建立安全监理组织管理体系，明确工作岗位分工与职责。

本项工作应在建立项目监理组织管理体系时，一并考虑质量、安全监理组织管理体系，明确工作岗位分工与职责。

3、工程开工前，监理单位应根据《建设工程安全生产管理条例》的规定，按照工程建设强制性标准、《建设工程监理规范》（GB50319）和相关行业监理规范的要求，编制包括安全监理内容的项目监理规划，明确安全监理的范围、内容、工作程序和制度措施，以及人员配备计划和职责等。

4、在中型及以上项目和《条例》第二十六条规定的危险性较大的分部分项工程开工前，监理单位应当编制监理实施细则。

实施细则应当明确安全监理的方法、措施和控制要点，以及对施工单位安全技术措施的检查方案。

5、工程开工前，审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部分项工程安全专项施工方案是否符合工程建设强制性标准要求。

上海安全监理及施工单位用表(最近版本)DOC

D-a1 工作联系单工程名称：编号：D-a2 监理月报（安全信息）工程名称：第期总监理工程师施工安全监督人员日期D-a3 监理通知单工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a4 监理报告工程名称：编号：注：本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。

D-a5 工程暂停令工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录工程名称：编号：注：本表一式一份，项目监理机构留存。

D-a7工程复工令工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b5施工单位特种作业人员报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

D-b9监理通知回复单工程名称：编号：注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

安全工作台帐管理的通知

关于实行安全工作管理台帐制的通知（征求意见稿）各业主代表处，各高监办、施工单位：为促进宜巴项目安全管理的规范化、制度化、标准化，根据《中华人民共和国安全生产法》及有关法律法规的要求，结合本工程项目的实际，省指挥部决定对项目安全工作实行台帐制管理，制定了台帐制管理的目录，现印发给你们，请提出修改意见，并于6月3日前反馈给省指安全处。

联系人：金涛电话：688986 邮箱：宜巴OA邮箱附件：安全台帐目录及附表。

二O一O年六月一日宜巴高速公路项目部安全台帐目录YBA-02安全管理文件登记台帐YBA-03施工人员（三级安全教育）登记表项目名称：合同段：施工单位：施工班组（队）：第页共页注：本表由班组进行登记，专职安全员进行审核。

应附相关教育资料YBA-04施工现场“三类人员”名册项目名称：合同段：施工单位：第页共页注：1.三类人员的身份证、安全证书等复印件依次装订成册；2.备注栏应注明专职安全员分工等；3.本表由专职安全员进行登记，人员发生变化随时更新。

YBA-05特种作业人员登记表项目名称：合同段：注：1.特种作业人员的身份证、资格证等复印件依次装订成册；2.本表由专职安全员进行登记，人员发生变化随时更新。

YBA-06施工设备进场验收登记台帐项目名称：合同段：施工单位：第页共页注：1.本表由机械、设备管理人对进场设备进行查验后登记，设备安装、验收、登记等环节完成后随时补充。

2.设备出厂合格证明、验收检测资料等应依次装订成册。

停用或已拆除设备在备注栏注明。

3、由项目部机料（设备）部负责统计、登记。

YBA-07施工设备定期检查、维修、保养台帐项目名称：合同段：施工单位：第页共页2.本表专职安全员在每次设备检查、检修、保养后进行登记。

YBA-08湖北省宜巴高速公路特种设备登记、使用表YBA-09消防器材、危险品使用管理台帐项目名称：合同段：施工单位：第页共页--YBA-10湖北省宜巴高速公路合同段安全经费投入统计表( 年度)具，修建的施工平台等。

工程质量安全信息登记表

安全登记编号：质量登记编号：工程质量安全信息登记表安福县建筑工程质量监督站我单位建设的项目，属县重大重点工程、重点招商引资项目或县政府研究明确列入的项目，设计单位已出具施工图纸，并已确定了施工、监督等参建单位，目前急需开工建设，但安全、质量监督申报及前期有关手续仍在办理过程中。

特申请办理工程提前介入手续。

一、三方责任主体承诺事项二、工程项目性质三、工程项目基本情况登记单位：（公章）地址：联系人：联系电话：年月日附件2建设工程开工前安全生产条件审查表工程名称：建设单位：的附件；2.审查单位为建设单位；3.施工总承包单位、专业承包单位分别进场的，应进行二次审查、交底。

附件3危险性较大的分部分项工程清单附件4施工现场周边环境及地下设施情况交底表2.本表一式四份，监督机构、建设单位、监理单位、施工单位各一份。

3.附现场照片6张，特殊情况增拍照片。

附件5提前监督服务任务通知单:（建设单位）已将的建设信息告知我站，目前施工进度为：。

请监督人员□将该工程列入提前监督服务范围。

□监督建设单位在天内委托具备相应资质的技术鉴定机构完成已违规施工部位工程的技术鉴定工作，并对其过程进行监督抽查。

□对有关责任单位按程序下发《行政处罚建议》。

□对有关责任单位按程序下发《不良记录》(办理质量安全监督时记录）。

□对临近转正承诺期限或主体结构即将完工仍未按要求办理质量安全监督手续的工程，应下发《建设工程质量安全监督申报督办单程》。

□对超过转正承诺期限或主体工程已完成仍未办理质量安全监督手续的提前介入工程，应下发《要求工程立即停止违规施工的通知》。

□其他。

联系人及电话：审批人员：年月日监督人员签收：附件6告知函:你单位建设的工程项目于年月日在我站申请办理质量安全监督提前介入。

我站对有关申请资料进行核查，发现下列（□中划√）要件欠缺。

□缺少重大、重点工程项目证明文件、县政府以下相关行政主管部门确认的重要招商引资项目证明或县委、县政府研究明确列入的项目证明文件；□缺少施工图设计文件审查报告。

质量安全检查表格(部门).

附：标签格式：
广西华蓝工程咨询管理有限公司
工地巡查记录
工程项目名称：编号：
广西华蓝工程咨询管理有限责任公司监理项目考评表（一）
检查人员签名：现场人员签名：日期：广西华蓝工程咨询管理有限责任公司
监理项目考评表（二）
检查人员签名：现场人员签名：日期：广西华蓝工程咨询管理有限责任公司
监理项目考评表（三）
检查人员签名：现场人员签名：日期：广西华蓝工程咨询管理有限责任公司
监理项目考评表（四）
检查人员签名：现场人员签名：日期：
广西华蓝工程咨询管理有限公司
监理项目考评表（五）
检查人员签名：现场人员签名：日期：
广西华蓝工程咨询管理有限公司质量安全检查表(房建)（表一）
注：“检查结果”栏肯定的打“√”，否定的打“×”。

广西华蓝工程咨询管理有限公司
质量安全检查表(房建)（续表一）
注：“检查结果”栏肯定的打“√”，否定的打“×”。

广西华蓝工程咨询管理有限公司
质量安全检查表(市政)表一
注：“检查结果”栏肯定的打“√”，否定的打“×”。

广西华蓝工程咨询管理有限公司
质量安全检查表(
市政)续表一
注：“检查结果”栏肯定的打“√”，否定的打“×”。

广西华蓝工程咨询管理有限公司质量安全检查考评汇总表
14h
制表人：日期：部门负责人：日期：办公用品领用记录
15h。

安全生产备案登记表

编号：陕西省建设工程项目开工安全生产备案登记表工程名称：神木县林业系统3#、6#住宅楼申报企业：神木县鼎力建筑工程有限公司建设单位：神木县林业局监理单位：陕西建标建设工程监理有限公司联系人：李鼎铭联系电话：填报日期：２００7 年４月 8日陕西省建设工程质量安全监督总站印制1、建设单位在取得施工许可证后，由施工单位在开工十日内向当地建设工程质量安全监督机构进行填表登记（具体由项目部负责填写）。

2、质量安全监督机构在接到备案登记表后，应在封面盖备案登记专用章，工程竣工后，向监督机构申请对该工程进行安全评价。

3、此表一式三份，盖备案登记专用章后有效，质安监督机构、施工单位、建设单位各执一份。

《建筑法》中有关建设、设计、施工单位的责任内容一、建设单位：第四十条建设单位应向建筑施工企业提供与施工现场相关的地下管线资料，建筑施工企业应当采取措施加以保护。

二、设计单位：第三十七条建筑工程设计应当符合按照国家规定制定的建筑安全规程和技术规范，保证工程安全性能。

三、施工单位：第三十六条建筑工程安全生产管理必须坚持安全第一、预防为主的方针，建立健全安全生产的责任制度和群防群治制度。

第三十八条建筑施工企业在编制施工组织设计时，应当根据建筑工程的特点制定相应的安全技术措施；对专业性较强的工程项目，应当编制专项安全施工组织设计，并采取安全技术措施。

第三十九条建筑施工企业应当在施工现场采取维护安全、防范危险、预防火灾等措施；有条件的，应当对施工现场实行封闭管理。

施工现场对毗邻的建筑物、构筑物和特殊作业环境可能造成损害的，建筑施工企业应当采取安全防护措施。

第四十一条建筑施工企业应当遵守有关环境保护和安全生产的法律、法规的规定，采取控制和处理施工现场的各种粉尘、废气、废水、固体废物以及噪声、振动对环境的污染和危害的措施。

第四十四条建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。

监理安全用表(上海2015新版)

附录A 施工安全监督基本表式a类表（工程监理单位用表）D-a1 监理工作联系单D-a2 监理月报（安全信息）D-a3 监理通知单D-a4 监理报告D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录D-a6-2 施工安全监督通用巡视检查记录D-a7 工程复工令b类表（施工单位用表）D-b1 施工组织设计（方案）报审表D-b2 危险性较大的分部分项工程确认报审表D-b3 施工单位资格报审表D-b4 分包单位资格报审表D-b5 施工单位特种作业人员报审表D-b6 建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表D-b7 安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表D-b8 安全防护、文明施工措施费用支付申请表D-b9 监理通知回复单D-b10 复工报审表D-b11 备案登记表D-b12 建筑起重机械和自升式架设设施验收资料核查表D-b13 节假日、夜间临时加班报审表D-a1 监理工作联系单工程名称：编号：致：发文单位负责人（签字）日期D-a2 监理月报（安全信息）工程名称：第期参建单位人员到岗情况分包单位合同备案情况施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）现场安全审核情况安全行为安全问题其他总监理工程师施工安全监督人员日期工程名称：编号：致：（施工项目经理部）事由：内容：项目监理机构总/专业监理工程师日期注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。

一份。

D-a5 工程暂停令D-a6-1 危险性较大的分部分项工程巡视检查记录工程名称：编号：危险性较大分部分项工程名称每日巡视□次巡视内容：①执行工程建设强制性条文的巡视□②按专项施工方案实施施工的巡视□③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□④抽查相关特种作业人员证书□⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视□⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□⑨其他问题□存在问题：处理意见：项目监理机构监理人员日期注：本表一式一份，项目监理机构留存。

建设工程施工现场安全资料管理规程样表

附表A施工安全监督立案登记表表AQ-A-1(JD-1)市建安[200 ] 号———————区县注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

附表B注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

附表B注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、租赁单位各存一份。

附表B注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位、租赁单位各存一份附表B注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

附表B注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

附表B注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位各存一份。

附表B注:本表由发出单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

附表B注:本表由监理单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

附表B注:本表由施工单位填报，监理单位、施工单位各存一份。

附表B注:本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

注:本表由施工单位填写。

附表C注:本表由施工单位填写。

监理单位、施工单位各存一份。

附表C注:本表由施工单位填报。

建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

附表C注:本表由施工单位填报。

建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

附表C 北京市施工现场检查汇总表表AQ-C1-6附表C 北京市施工现场检查评分记录（安全管理）表AQ-C1-7施工单位工程名称检查员签字年月日附表C 北京市施工现场检查评分记录（生活区管理）表AQ-C1-8施工单位工程名称检查员签字年月日附表C 北京市施工现场检查评分记录（现场、料具管理）表AQ-C1-9施工单位工程名称检查员签字年月日附表C 北京市施工现场检查评分记录（环境保护）表AQ-C1-10施工单位工程名称检查员签字年月日附表C 北京市施工现场检查评分记录（脚手架）表AQ-C1-11施工单位工程名称检查员签字年月日附表C 北京市施工现场检查评分记录（安全防护）表AQ-C1-12施工单位工程名称检查员签字年月日附表C 北京市施工现场检查评分记录（施工用电）表AQ-C1-13施工单位工程名称检查员签字年月日附表C北京市施工现场检查评分记录（塔吊、起重吊装）表AQ-C1-14施工单位工程名称检查员签字年月日附表C 北京市施工现场检查评分记录（机械安全）表AQ-C1-15施工单位工程名称检查员签字年月日附表C 北京市施工现场检查评分记录（保卫消防）表AQ-C1-16施工单位工程名称检查员签字年月日附表C注：本表由施工单位填写。

安徽省公路水运工程安全管理指南第三版安全用表(正式版)

工程项目开工前安全生产条件核查表皖交安表-01 项目名称：注：建设单位向交通运输主管部门报备时，1~4项应附附件资料，其余项附建设单位核查意见。

建设单位(盖章）：核查人：核查日期：年月日皖交安表-02 安徽省公路水运重点工程建设项目安全生产责任登记表项目名称：填报日期：年月日安全责任登记表填写说明1.本安全责任登记表格由项目法人、勘察单位、设计单位、施工单位、监理等单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。

2.皖交安表-02-1、皖交安表-02-2作为项目监督申请附件一同报项目质监机构。

3.皖交安表-02-3~皖交安表-02-5为参考格式，具体表格和内容由项目法人单位负责提供，根据现场实际情况由责任单位及时填写，同时向建设单位报备备查。

项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。

其中，施工单位的安全责任应分解到单位工程。

安全责任登记表中的责任人所承担的安全责任内容应能够覆盖整个工程建设期，不得缺漏。

项目法人对安全责任登记表的完整性、真实性、符合性和及时性负责。

4.《公路水运重点工程建设项目勘察设计单位安全生产责任登记表》中“证书及编号”填写勘察设计人员“注册证书编号或职称证编号”，“在岗时间”为本工程勘察设计在岗时间。

5.《公路水运重点工程建设项目施工单位安全生产责任登记表》中“证书及编号”填写“安管人员”证书及等级和编号，“在岗时间”为本工程在岗时间。

6.《公路水运重点工程建设项目监理单位安全生产责任登记表》中“单位名称”栏上加盖监理单位公章，“证书及编号”填写监理证书及等级和编号，“在岗时间”为本工程实际在岗时间。

项目法人可参照监理单位安全生产责任登记表，开展工地试验室安全责任登记。

7.本表由项目建设单位统一汇总并装订成册。

公路水运重点工程建设项目参建单位安全生产责任登记汇总表注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加；施工、监理单位以附表方式填写，可另附页。

监理安全检查记录表

工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：一、安全文明施工管理检查1、专（兼）职安全员就是否到岗：□就是 / □否。

2、施工现场各相应部位就是否有针对性得悬挂各类安全警示标志：□就是 / □否。

3、特种作业人员就是否持有上岗证书：□就是 / □否；上岗前就是否进行了安全技术交底：□就是 / □否；安全交底就是否具有书面记录与签字：□就是 / □否；安全交底就是否具有针对性：□就是 / □否。

4、施工组织设计（或方案）中就是否编制了安全技术措施：□就是 / □否；施工组织设计就是否已通过审查：□就是 / □否；审查中提出得整改意见就是否已经整改：□就是 / □否。

5、建筑工程专项施工方案检查：1）施工单位对深基坑（槽）、高切坡、桩基与超高、超重、大跨度模板支撑系统、专业性较强得项目等就是否编制了专项施工安全方案：□就是 / □否；2）施工方案就是否经施工单位负责人与监理工程师审查签认：□就是 / □否。

注：所称深基坑（槽）就是指开挖深度超过5m得基坑（槽）、或深度未超过5m但地质情况与周围环境较复杂得基坑（槽）；高切坡就是指岩质边坡超过30m、或土质边坡超过15m得边坡；超高、超重、大跨度模板支撑系统就是指高度超过8m、或跨度超过18m、或施工总荷载大于10KN/m、或集中线荷载大于15KN/m得模板支撑系统。

6、现场围挡设置就是否符合要求（围挡高度、围挡牢固、整洁、美观、连续性）：□就是 / □否。

7、现场进出口得设置就是否符合要求（大门、门头得企业标志等）：□就是 / □否。

8、工地运输道路就是否已做硬化处理：□就是 / □否；就是否具有畅通得排水设施：□就是 / □否；大门进出口就是否配置有冲洗设施（冲洗设施、排水沟、沉沙井等）：□就是 / □否。

9、大门口处挂得六牌二图就是否完整：□就是 / □否；就是否设置了宣传栏：□就是 / □否。

工程项目名称检查时间：年月日施工单位安全负责人：监理工程师：二、“三宝”、“四口”防护检查1、施工现场人员就是否按规定佩戴了安全帽：□就是 / □否。