参保人如何看病

在外地医院发生的医疗费的起付标准，与本地 相同，若无法认定医院的级别，按二级医院对 待。
转院后医疗费用的结算
由医院提出的转院后的医疗费用，按一次住院 结算，即只支付一次起付线。
病人自动出院，然后自行到其它医院住院，按 二次住院结算，只支付二次起付线。
异地安置人员在定点医院住院
由安置地指定医院提出申请，到济南市医保办办理审 批手续，批准后方可在济南市医保定点医院住院，但
一个参保人可以同时申请多种门规病种。
门诊规定病种鉴定
市医保办每月组织鉴定一次
每种疾病的鉴定费用平均为200－300元 鉴定费用由个人负担，可以使用医保卡， 不能报销
门规病人如何选择定点医院

一所社区卫生服务机构；
一所综合医院； 一所社区卫生服务机构 + 一所综合医院； 一所专科医院 + 一所综合医院； 一所专科医院 + 一所社区卫生服务机构；
得超过15天； 门规病人同时看门规以外疾病，应分别记录 病历和分别开处方；
门规病人医疗费报销
统筹基金只报销门规范围内的检查、治疗、药品 费用，治疗其他疾病的医疗费用个人自负。 统筹基金只报销三大目录内的医疗费用，目录外 医疗费用个人自负。 进入统筹的门规医疗费用，个人先自负400元的 起付线（社区机构不支付起付线），超过部分按 住院报销比例报销。 门规病人在非指定医院发生的医疗费用个人自负
住院管理
参保人出院一般不允许带药，确需带药者不得超 过7天量 住院期间目录外药品占药品费比例≤15% 住院参保人个人综合自费率≤30% 住院参保人药品占总医疗费比例≤55%
祝你健康
报销比例：社区卫生服务机构报销比例比 其他医疗机构高5个百分点；
门规医疗证动态管理
门规病种实行动态管理，医保机构
定期进行检查，若经专家认定已基本痊
愈的，将收回《门规医疗证》，停止其
享受门规医疗保险待遇。
门规病人就诊前准备工作
门规病人持门规证、医保卡、2寸近照一张、 8 元人民币， 到自己指定的门规定点医院自己购买 一套专用门规病历和处方。
门规病历集中在门诊挂号室管理，不得个人保存。
门规病人就医流程
《门规证》和医保卡挂号－门规病历－诊室医卡通
划卡并开具检查、化验单－检查化验室医卡通划卡交
费并完成检查化验－诊室－处方－药房医卡通划卡交
费并取药－收费处医保结算，打印医保发票－交病历 到挂号室－取《门规证》－离院
门规病人就医管理
门规病人一次开药量一般为7天量，最长不
职工如何看病
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医保办 88868587
内
门规病种 普通门诊 住院
容
第一部分
门诊规定病种
门诊规定病种概念
指由政府确定，需要长期门诊治疗、其 费用由统筹基金按规定报销的大病、慢性 病。
济南市门规病种其有35大类、51种疾病
门诊规定病种的申办
单位参保后的次月起开始受理；
由参保人和其所在单位向市医保办申报，市医 保办组织医学专家检查核准后，发给《门诊规 定病种医疗证》。
宫外孕结算办法：所有参保人因宫外孕发生的住院 费用全部现金结算。
住院管理
参保人因同一种疾病15日内一般不得重复住院。 特殊情况应经市医保办批准。
若本次参保人确需入院，但与上次住院间隔时间 小于15天，若是同一种疾病，需由病人家属持上 次住院《出院记录》、本次《入院证》到市医保 办办理审批手续。急诊病人可采取入院－报批同 步进行。
门诊急诊留观转住院费用的处理
参保人入院前在急诊留观期间发生的医疗费用可并入住院 费用合并结算。
必须满足的条件： 参保人急诊留观时必须使用医保卡挂号－挂急诊留观号－ 按急诊留观结算，保存好门诊结算发票住院后交住院结算 处； 急诊留观期间不能重复挂号； 急诊留观时间不得超过72小时；
医保卡挂号－诊室划卡并开具检查、化验单
－医保卡到收费处现金交费－检查化验室完成检
查化验－诊室－电子处方－医保卡到收费处现金
交费－药房取药－离院
第三部分
住
院
住院定点医院的选择
参保人可以自主选择济南市所有医保定点医院 住院治疗，不需任何部门和任何人批准。除起 付线不同外，市医保统筹基金的支付比例相同。 提示：参保人在选择医院时应考虑补充医疗保 险的报销比例： 在济钢医院补充保险的报销比例分别为：50%、 60%、70%； 在其它定点医院补充保险的报销比例分别为： 10%、15%、20%。
住院管理
医保卡识别：入院时系统自动识别，住院期间 需要住院结算人员于每月5日前将住院者的身 份证号码录入系统中，系统可识别。 （防止入院时医保卡正常，住院期间变化）
若医保卡不可用，则按全额收取住院押金，出 院结算时参保人医保卡出现“灰名单”，则按 全费病人结算，事后由参保人与市医保办协商 报销事宜
住院管理
转院后参保人必须在48小时内办理完转 院结算手续； 若超过48小时，转入医院无法按转院办 理入院手续，只能按新入院对待。会增 加病人的经济负担。
住院管理
民事责任范围的参保人住院：因民事责任导 致参保人伤病住院，应按全费病人处理，待参 保人出院后由其所在单位经办人员到市医保办 协商报销事宜。
市内转院手续的办理
住院期间若因病情需要转往其它医院，由科室 提出申请、定点医院批准即可，不需到市医院 保办审批。 若病人自动出院，然后自行到其它医院住院， 则不需办理转院审批手续，但在下家医院住院 时需到市医保办办理二次入院审批手续。
异地转院手续的办理
异地转诊：
二级以下医院无权将病人转往济南市以外的医院 异地转诊发生的医疗费完全由个人垫付，事后 持规定资料到市医保办报销。
所住院医院必须比异地安置指定医院的级别高。
医疗费全额由个人垫付，出院后到市医保办报销，按 异地转诊比例执行（少10个百分点），补充保险同样 按外院比例报销。
住院费用结算办法
病人出院结算时，个人只交纳按医保制 度规定属个人自负的医疗费部分，统筹 基金支付的医疗费由定点医院与市医保 办每月结算一次。
不具备上述三项条件，门诊发生的费用个人完全自负，不 能报销。
住院期间外诊外治费用的处理
住院期间需到其它医院检查、治疗，由 科室提出申请，医院医保办备案、市医 保办批准后方可实施。
外出检查、治疗费用可以并入住院费用 一并结算。但出院结算前必须将有效凭 证交住院结算处。
住院期间禁止外出购药和本院门诊购药。
住院费用实行平均定额结算，超过部分 由各定点医院自行承担。
住院管理
严格入院标准，办理入院时须持医保卡，住院期间 必须随身携带医保卡； 丢失及补卡期间需住院的，必须到市医保办办理住 院备案手续，按医保病人进行管理。未备案的，按 全费病人处理。
参保人补卡后，在定点医院做住院补登记。
参保人出院时无卡，医疗费先由个人全额垫付，等 补卡后，到定点医院做补结算
门规病人如何选择定点医院
专科医院：传染病、肿瘤、结核、精神病；
同时指定专科医院和综合医院者，在专科医 院只能诊治专科疾病，在综合医院只能诊治 专科以外的疾病；
门规病人选定点医院技巧
方便就医－－就近 经济实惠－－补充保险、社区
质量保证－－政府办、非营利性
门规指定社区医院的好处
起付线：社区卫生服务机构为0，而其他医 疗机构为400元；
门规病人住院
门规病人因任何疾病需要住院治疗，可 以选择门规指定医院，也可以自由选择济 南市所有医保定点医院，不需任何部门和 任何人批准。
第二部分
普通门诊
普通门诊医疗费如何处理
源自文库普通门诊医疗费统筹基金不予支付，
完全由个人自负，可用医保个人账户金支 付，可用现金支付。
普通门诊就医流程
使用医保卡资金就医流程：