院前死亡1014例回顾分析

不良反应有:口干、面部不适、腹胀等。

无呼吸机相关肺炎及肺气压-容积伤的发生。

3　讨论
重症哮喘在临床上较为常见,以往药物治疗效果不明显,需实施气管插管接有创呼吸机治疗。

近年来无创机械通气广泛用于临床,取得了明显的效果。

无创机械通气与有创机械通气相比有以下特点:①不需要镇静剂,患者易于接受,方法简单。

②能保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话的能力。

③减少呼吸机相关肺炎的发生。

④减少患者的痛苦和医疗费用。

无创机械通气应用于重症支气管哮喘的机制有以下几个方面:①B iP AP呼吸机在两个正压水平上辅助患者呼吸,从而纠正低氧和二氧化碳潴留。

②I P AP可以通过机械作用扩张支气管以增加肺容量,降低功能残气量,减少呼吸肌负荷。

③EP AP不仅可以减少吸气肌的负荷做功,并可抵消部分内源性呼气末正压通气(PEEP),增加肺残气量,改善氧合。

④B iP AP在改善重症支气管哮喘患者肺泡通气和氧合同时,能限制患者气道峰压的上升和改善肺顺应性,因而减少了肺气压容积伤的危险[1]。

开放性观察研究结果显示无创正压通气治疗可以改善血气状态,多数患者可以避免气管插管、降低住院率和改善肺功能[2]。

本组患者18例,16例病情好转,改善率89%。

说明无创机械通气的早期应用可在一定程度上改善患者的通气功能和氧合状态,而且并发症少,值得推广。

但下列情况不宜行无创机械通气:①血压<90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)或需升压药维持血压。

②严重的心律失常和心脏缺血。

③神志不清或需要建立人工气道以清除分泌物。

④危及生命的低氧血症。

⑤出现呕吐、上消化道出血[3]。

如使用B iP AP治疗后2h症状改善不明显,血气分析恶化,应尽早行有创机械通气以免延误抢救时机。

参考文献
[1]　李明华,殷凯生,朱栓立.哮喘病学[M].北京:人民卫生出版社,
1999:299.
[2]　中华医学会呼吸分会呼吸生理与有创机械通气监护学组,中华
结核与呼吸杂志编辑委员会.无创正压通气临床应用专家共
识[J].中华结核与呼吸杂志,2009,32(2):86-87.
[3]　詹庆元,刘利,王辰.无创正压通气治疗急性重症支气管哮喘[J].
中华结核与呼吸杂志,2004,27(2):132-133.
(收稿日期:2010-02-23)
(本文编辑:牛蓁)
院前死亡1014例回顾分析
王发祥　卢峰　徐东升　柏广富　焦薇(解放军第一零一医院,江苏无锡　214000)
如何提高院前突发事件患者抢救的成功率,减少院前死亡事件的发生,是院前急救医学领域的一个重大课题。

我院自1999年1月至2009年1月以来共出诊抢救患者10800余人次,其中院前死亡患者1014例,现将其临床特点做一回顾分析,以便于交流经验,提高抢救成功率。

1　临床资料
1.1　院前死亡1014例,男623例,女391例;年龄10～95岁,平均5213岁,其中<20岁51例(5103%),21～30岁130例(12182%),31～40岁190例(18174%),41～50岁146例(14140%),51～60岁141例(13190%),61～70岁153例(15101%),>70岁203例(20101%)。

112　接警时间段:00:00～08:00共192例(18193%),08:00～12:00共184例(18114%),12:00～18:00共336例(33115%),18:00～24:00共302例(29178%)。

救护车院内平均反应时间115m in,救护车到达现场反应时间3～63m in,平均14m in,急救半径0125～34k m,平均6km,现场急救处理3～15m in,平均6m in。

现场急救处理中所有死亡患者均有心电图检查(100%),气管插管455例(44190%),胸外心脏按压894例(88122%),电除颤900例(88176%),现场吸氧、补液862例(80150%)。

113　死亡原因:内科疾病588例(57199%),其中心血管疾病183例(18112%),脑血管疾病126例(12145%),猝死91例(9101%),呼吸系统疾病85例(8147%),癌症晚期61例(6105%),中毒42例(3189%,其中CO中毒4例,有机磷中毒38例);外科疾病共426例,其中车祸伤249例(24155%),刀砍伤50例(4196%),高处坠落伤69例(6178%),电击伤30例(2197%),溺水23例(2129%),烧伤5例(0146%)。

114　院外猝死高峰在12月～1月最高,6～7月为最低。

2　讨论
211　从我们的结果来看,院前死亡病例中60岁以上年龄组为35101%,<20岁年龄组为5103%,其他3个年龄组相比较差异无统计学意义;60岁以上年龄组仍然是院前成年死亡病例的主要人群,这与我国近几年来经济高速发展,人民生活水平大幅提高和改善有关,并且心脑血管、恶性肿瘤疾病趋向年轻化,也与我国已开始进入老年社会,居民年龄趋于高龄化的变化趋势相一致[1]。

2.2　院前死亡患者中,除家属拒绝抢救和死亡时间较长者,均进行心肺复苏,其中36例获得Ⅰ期复苏成功,转院内继续抢救,36例均在10m in内到达现场,心肺复苏的同时均给予气管插管、静脉给药、电除颤、吸氧等处理,并在转送途中继续监护和抢救。

在1014例患者中只有5例在医务人员未到达时由目击者在现场施行简单的心肺复苏,特别是因电击、溺水、C O中毒等院前死亡的病例,因患者年轻、心肺功能相对较好,早期行心肺复苏对挽救患者的生命至关重要,但因目击者缺乏急救知识和急救意识,使得这些可获救的生命丧失了救治的机会。

因此,在广大人民群众中普及创伤急救知识,提高自救、互救能力,不仅可以赢得宝贵的院前急救时间,而且可以降低院前病死率[2]。

入院前急救死亡以12:00～18:00死亡人数最多,这
与该时间段外伤患者发病率较高有关;心脑血管疾病高发于18:00～24:00这个时间段。

213　创伤原因中交通伤占首位,与国内外报道一致[3]。

经济的发展使得私家车和新驾驶员增多,但道路建设相对落后,部分民众缺少现代交通理念和安全意识,致使交通事故发生较多。

高度重视伤后10m in抢救的黄金时间,提高目击者的反应能力和急救水准,缩短现场急救时间是非常重要的。

214　院外猝死高峰为12月～1月,6～7月为最低,与文献报道相近[4]。

夏季和冬季有明显的波动。

通过对冠心病患者的追踪及与气象资料的对比研究后发现,患者发生病变多与低压天气系统迫境有较大关系。

气压高时,血液中氧气的溶解度较大,反之,氧气的溶解度较小。

如果气压变化过快过大,超过一定阈值就会使人产生呼吸困难、心跳加快等缺氧症状,使患有心血管疾病的患者的病情在原来基础上会进一步加重。

同时由于雨雾多且空气中湿度较大,路面滑、能见度差等都会使得发生交通事故的可能性增加。

因此,在院前死亡的高发季节,以往有各种基础病史的,在这段时间内要注意防寒保暖,不要过分劳累,保证充足的睡眠时间很重要。

参考文献
[1]　覃炳军.急诊227例急性死亡病人临床分析及预防[J].岭南急诊
医学杂志,2004,9(1):4-6.
[2]　郑晓英,孟新科.126例院前死亡病例临床分析[J].中国急救医
学,2003,23(3):189-190.
[3]　王正国.新世纪道路交通事故发生趋势[J].中华创伤杂志,2002,
18(6):325-328.
[4]　瞿惠春,徐绍春.1874例院外猝死临床分析与急救干预[J].中国
急救医学,2001,21(1):14-16.
(收稿日期:2010-02-09)
(本文编辑:马文娟)
胃镜诊断早期食管癌32例
赵桂燕　王艳峰　孙凤敏
(河南省淇县人民医院,淇县　456750)
我国是食管癌高发区,食管癌死亡人数约占世界食管癌死亡人数的4616%,严重威胁人们的生命健康。

积极开展食管早期癌及癌前病变的镜下诊断及治疗,是实现食管癌少发易治目标的重要手段。

我院自2003年5月至2009年5月经胃镜诊断早期食管癌32例,现报告如下:
1　临床资料
111　一般资料:胃镜检查患者32例,其中男20例,女12例,男女比例为117∶1;年龄38～76岁,平均52岁。

本组病例多数为门诊病例,仅有1例为住院病例。

临床表现:27例为上腹不适、上腹部疼痛等非特异症状,2例为进食时胸骨后不适,3例为无症状健康体检者,其中10例曾做X线钡餐检查,诊断为胃炎。

112　胃镜检查:32例患者均做电子胃镜并活检检查,胃镜为日本oly mpus C I F-V70型,病变部位以食管中、下段为主,其中食管上段、中段及下段分别为3、20、9例。

肉眼形态:糜烂样红斑21例;霜样白斑5例;黏膜混浊,花斑样改变,血管纹理消失2例;息肉样隆起2例;平坦隆起2例。

病灶大小以其最大直径计算,病灶最小5mm,最大20mm,平均12mm。

肉眼诊断:糜烂性食管炎16例,食管息肉2例,食管炎2例,可疑食管癌12例。

113　病理学检查:32例患者全部为鳞状细胞癌,其中10例为原位癌,伴早期浸润21例,1例术前病理诊断为重度不典型增生,但术后在切除组织中发现有灶性癌。

本组患者均在术后病理证实为早期癌。

本组中有1例为多灶瘤,食管中段及下段2处均为鳞状细胞癌。

2　讨论
早期食管癌是食管癌的早期发生阶段,病灶较小,一般临床表现无特异性,很容易被漏诊。

分析其原因可能是:第一,早期食管癌临床表现不明显,大部分表现为上腹疼痛、胀满、反酸,易被误诊为胃炎,长期服用治疗胃炎的药物,上段食管癌表现为咽部异物感或疼痛长期依咽炎治疗,极少数患者表现为进食时胸骨后疼痛、烧灼感等,但很少引起重视;第二,早期食管癌镜下表现不明显或因工作量过大易被漏诊,或对食管早期癌的镜下表现认识不足而漏诊。

因此内窥镜医师在日常工作中要细心检查,以免漏诊。

早期食管癌的诊断主要依靠胃镜活检病理诊断,除了对上消化道不适症状短期治疗无效应及时进行胃镜检查外,胃镜取材是发现早期食管癌的关键:①认清特点,选准部位,应选择有癌暴露于黏膜表面的部位,即溃疡的边缘,黏膜破损处以及脆性增加处。

活检钳张开后要与取材的部位垂直,这样才可能取到较大、较深的组织,有时第一钳取完后,癌变处已平坦,并有鲜血覆盖,不易取准第二点,因此必须取好第一块组织,如果第一块取材过于浅小,可在同一部位或附近由浅向深反复活检,以提高活检阳性率。

②对可疑的部位要反复充气、抽气对比观察黏膜形态特征,以免漏诊。

③动态观察,定期复查,谨防假阴性。

早期食管癌镜下特点为局限性片状黏膜红区或红色糜烂区、斑片状发白、血管纹理消失且粗糙、有颗粒感等,钳取质较脆,出血较多,或在检查中见片状黏膜渗血,病变部位以中段多见。

此外,食管上段早期癌应与颈段食管胃黏膜异位症区别,后者多位于距门齿20c m以上,为边界清楚的圆形或椭圆形黏膜红区,且表面光滑。

下段糜烂型早期癌应与反流性食管炎糜烂区别,后者为贲门上方、食管下段纵形条状糜烂,一般镜下容易区别,对可疑者可活组织检查确诊。

目前认为食管鳞状上皮不典型增生属于癌前病变,重度不典型增生在形态学上和分化好的原位癌已很难鉴别,细胞生物学和分子生物学的某些表现也与癌相似,同时高发区流行病学的研究结果显示食管上皮重度不典型增生和食管癌在人群中的发病率相近,提示重度不典型增生与早期癌重叠,临床应按。