社会保险法律制度ppt课件

⑦法律、行政法规规定应当认定为工伤的其 他情形。
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（2）视同工伤的情形
①在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或 者在48小时内经抢救无效死亡的；
②在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活 动中受到伤害的；
③原在军队服役，因战、因公负伤致残，已 取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤 复发的。
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（3）不认定为工伤的情形 ①故意犯罪； ②醉酒或者吸毒； ③自残或者自杀； ④法律、行政法规规定的其他情形。
社会保险法律制度
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四、基本医疗保险
（一）职工基本医疗保险费的缴纳 （1）单位缴费
由统筹地区统一确定适合当地经济发展 水平的基本医疗保险单位缴费率，一般为 职工工资总额的6%左右。 （2）个人缴费部分
由统筹地区统一确定适合当地职工负担 水平的基本医疗保险个人缴费率，一般为 本人工资收入的2%。
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（1）工伤医疗待遇
①治疗工伤的医疗费用（诊疗费、药费、住 院费），符合工伤保险诊疗项目目录、工 伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准 的，从工伤保险基金支付。
单位每月缴费中转入王某个人账户额： 5000×6%×30%=90（元）
王某个人医疗保险账户每月的存储额 100+90=190（元）
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（二）享受基本医疗保险待遇的条件
（1）参保人员必须到基本医疗保险的 定点医疗机构就医、购药或定点零售药店 购买药品。
（2）参保人员在协议医疗机构发生的 医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、 诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国 家规定从基本医疗保险基金中支付。
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五、工伤保险
（一）工伤保险的涵义
工伤保险，是指劳动者在职业工作中或 规定的特殊情况下遭遇意外伤害或职业病， 导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时， 劳动者或其遗属能够从国家和社会获得物 质帮助的社会保险制度。
（二）工伤保险的缴纳和工伤保险基金
1、工伤保险费的缴纳：用人单位缴纳工伤 保险费，职工个人不缴纳。
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2.劳动能力鉴定
职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定 后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行 劳动能力鉴定。劳动能力鉴定是指劳动功 能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴 定。
Hale Waihona Puke 【解释1】（1）劳动功能障碍分为十个伤残 等级，最重的为一级，最轻的为十级；
（2）生活自理障碍分为三个等级：生活完全
不能自理、生活大部分不能自理和生活部
刘某本人负担的费用为：10000（目录外） +2400（起付线以下）+（110000-2400） ×10%（限额内自费部分）=23160元
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3.基本医疗保险基金不支付的医疗费用
（1）应当从工伤保险基金中支付的；
（2）应当由第三人负担的；
（3）应当由公共卫生负担的；
（4）在境外就医的。
【解释】医疗费用应当由第三人负担，第三 人不支付或者无法确定第三人的，由基本 医疗保险基金先行支付，然后向第三人追 偿。
（3）支付比例一般为90%。
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【解释2】（1）医疗费用低于起付线的，由 个人账户资金支付或个人自付；
（2）起付线以上，封顶线以下的费用部分， 个人要承担一定比例的费用，一般为10%， 可由个人账户支付也可自付；
（3）封顶线以上的医疗费用部分，可以通过 单位补充医疗保险或参加商业保险等途径 解决。
（3）用人单位强制性缴费的划入部分
由统筹地区根据个人医疗账户的支付范 围和职工年龄等因素确定用人单位所缴医 疗保险费划入个人医疗账户的具体比例， 一般为30%左右。
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【例题】某企业王某的月工资为5000元。计 算王某个人医疗保险账户每月的存储额。 王某每月从工资中扣除5000×2%=100存 入医疗保险个人账户；
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（三）职工基本医疗费用的结算
参保人员符合基本医疗保险支付范围 的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付 标准以上与最高支付限额以下的费用部分， 由社会医疗统筹基金按一定比例支付。
【解释1】（1）起付标准（起付线），一般 为当地职工年平均工资的10%左右；
（2）最高支付限额（封顶线），一般为当地 职工年平均工资的6倍左右；
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2、工伤保险基金：由用人单位缴纳的工伤保 险费，工伤保险基金的利息，依法纳入工 伤保险基金的其他资金构成。
3、工伤保险基金存入社会保障基金财政专户， 用于规定的工伤保险待遇、劳动能力鉴定、 工伤预防的宣传、培训等费用，以及法律、 法规规定的用于工伤保险的其他费用的支 付。
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（三）工伤认定与劳动能力鉴定 1.工伤的认定 （1）应当认定工伤的情形
分不能自理。
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【解释2】自劳动能力鉴定结论作出之日起1 年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位 或者经办机构认为伤残情况发生变化的， 可以申请劳动能力复查鉴定。
【解释3】工伤职工拒不接受劳动能力鉴定的， 停止享受工伤保险待遇。
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（四）工伤保险待遇
职工因工作原因受到事故伤害或者患 职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险 待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能 力的，享受伤残待遇。包括：工伤医疗待 遇、伤残待遇、遗属待遇。
医疗报销的支付限额（封顶线）为： 2000×12×6=144000
刘某医疗费在2400~144000元之间可以在统 筹账户报销，报销比例为90%。
第二步，计算统筹报销的费用
刘某在目录内的费用11万元，未超过支付限 额，可以报销的费用：（110000-2400） ×90%=96840元
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第三步，计算个人负担的费用
①在工作时间和工作场所内，因工作原因 受到事故伤害的；
②工作时间前后在工作场所内，从事与工 作有关的预备性或者收尾性工作受到事故 伤害的；
③在工作时间和工作场所内，因履行工作 职责受到暴力等意外伤害的；
④患职业病的；
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⑤因工外出期间，由于工作原因受到伤害或 者发生事故下落不明的；
⑥在上下班途中，受到非本人主要责任的交 通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火 车事故伤害的；
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【例题】刘某2013年1月在定点医院就诊，发 生的医疗费用为12万元，其中，在医疗目 录内的费用为11万元，目录以外的费用为1 万元。当地职工月平均工资水平为2000元。 请计算刘某可以从统筹账户中报销的费用
是多少？个人负担的是多少？
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第一步，计算报销区间
医疗报销的起付线为：2000×12×10%=2400