乳癌护理查房

六. 2016-05-15 08:00潜在并发症 创口感染 皮下积液 皮瓣坏死 患侧 上肢水肿 护理目标 ： 患者无任何并发症发生。 1保持引流管通畅，保持持续有效的负压吸引，妥善固定，观察引流 液的色、质、量的变化，并记录。 2.更换负压引流球，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。 3.观察患侧上肢皮温、血运、感觉及活动. 4.保持胸带包扎松紧度适宜，若发现异常情况，应及时报告医生，协 助处理。 5.避免在患侧上肢静脉输液，测血压以及避免提重物，制订患侧上肢 功能锻炼计划，并协助实施。 2016-05-20 08:00护理评价：患者无任何并发症发生
5)术后第8天，肩部活动，逐步增加肩部活动范围。 6)术后第10天起，指导患者做上臂的全关节活动。 3.做好心理护理，多与患者沟通，告诉其功能的恢复是个漫长的过程， 应循序渐进。 4.必要时按医嘱予药物治疗、配合理疗、按摩等。 2016-05-20 08:00护理评价：患肢做抬上臂活动。
八 ：2016-05-15 08:00 有感染的危险 与术后免疫力下降有关。 护理目标： 患者体温正常，无感染发生。 1.密切观察体温的变化，有无感染的征兆。 2.保持病房清洁，定时开窗通风。 3.限制人员探视，避免交叉感染。 4.注意休息及保暖，预防感冒。 5.做好个人卫生，保持口腔及皮肤的清洁卫生。 6加强营养，多吃花生、鱼胶、核桃、冬虫夏草等有助于升白细胞 食物。 2016-05-20 08:00评价：患者体温正常，无诉不适，无创口感染发 生。
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二. 2016-05-13知识缺乏 与缺乏疾病、手术相关知识有关。 护理目标 患者对疾病、手术有所了解。
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1.根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、 意义和重要性. 2.讲解术前准备(如禁食 禁饮 皮试 皮洁)及术后注意事项。 3.向患者简明描述手术室环境，手术步骤，消除其恐惧。 4.嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。 2016-05-14护理评价：患者对疾病、手术有所了解。
七. 2016-05-15 08:00 有废用综合征的危险 与手术影响手臂及关节 活动、术后患肢活动不当有关。 护理目标 患者能进行肢体功能锻炼，未出现废用综合征。 1.向患者讲解引起患肢功能障碍的原因，说明肢体功能锻炼的重要性 及目的，是使其能积极配合。 2.帮助患者制定患肢功能锻炼计划： 1)术后当天，患肢制动，适当抬高患肢。 2)术后第1~2天，握拳 伸指 屈腕活动。 3)术后第3~4天，屈肘活动。 4)术后第5~7天，患肢做抬上臂活动，避免外展。

手术：根治术 扩大根治术 改良根治术 保乳术（新进展）
简要病史
患者，刘爱凤 女性，52岁，因右侧发现右乳肿块6月余，与2016-05-13步入病 房，入院时神志清，精神萎，测T36.0oC P76次/分 R20次/分Bp142/73mmHg。入 院完善相关辅助检查，右乳肿块病理显示：右乳浸润性癌 ，完善术前准备与05-14 10：55在全麻下行根治性乳房切除术，术毕于11:30清醒回房，测首次血压为 126/78mmHg.脉搏为78次/分，切口敷料外观干燥无渗血，保留尿管在位畅，右胸壁 引流管一根在位畅，右腋窝引流管一根在位畅，术后医嘱予以一级护理，禁食6小时 后改半流质、心电监护、吸氧、扶正、增强免疫力及营养支持等治疗。于05-16拔尿 管，现术后第六天，医嘱予以二级护理，半流质，测血压bid。
九. 2016-05-15 08:00自我形象紊乱 与乳房切除有关。 护理目标 患者及家属能适应乳房切除术后自身外观的改变，脱发 现象。 1.加强心理护理，做好患者及家属(尤其是丈夫)的思想工作，让家属多 关心患者。 2.向患者讲解如果病情愈合好的话，可以使用义乳或乳房重建术来矫 正。 2016-05-20 08:00护理评价：患者已能接受现状。
护理诊断与问题
1.术前护理诊断 1)焦虑 2)知识缺乏
2术后护理诊断 1)低效性呼吸形态 2)舒适的改变 3)排尿形态改变 4)潜在并发症 创口感染 皮下 积液 皮瓣坏死 患侧上肢水肿 5)有废用综合征的危险
6）有感染的危险
7)自我形象紊乱
一. 2016-05-13焦虑 与担心疾病、环境陌生、手术、影响体形有关。 护理目标： 患者情绪稳定，能配合治疗。
四、2016-05-14 17:30舒适的改变 与手术创伤、各种管道限制、麻 醉的副作用有关。 护理目标 ：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不 适。 1.术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。 2.如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因，必要时按医嘱使用 止吐药。 3.向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间， 指导放松疗法，分散注意力。 4.妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 2016-05-15 08:00护理评价：患者无诉恶心、呕吐，创口疼痛缓解。
五、2016-05-14 排尿形态改变-留置导尿管 与手术、麻醉有关。 护理目标:留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，量正常 1.妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。 2.每天更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒。 3.保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。 4.鼓励患者多饮水。 5.生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。 2016-05护理评价：留置导尿管拔除，小便自解。
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1热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医 生及病友。 2提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 3向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极 配合。 4经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 5适当地向患者及家属介绍相关疾病，介绍同类疾病患者现身说法。 6向患者说明术后可通过使用义乳或乳房重建术来矫正。 2016-05-20护理评价：患者焦虑减轻。
四病区护理查房
2016-05-20
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国 占全身各种恶性肿瘤的7%~10%
病因
1.遗传因素 2.雌激素水平 3.初潮过早(＜12岁)，绝经过迟（＞52岁）， 生育(第一胎 足月产 ＞35岁) 4.营养过度、肥胖、高脂饮食、环境及生活方
式等
病理类型
1.非浸润性癌 3.浸润性特殊癌 5.其他罕见癌 2.早期浸润性癌 4.浸润性非特殊癌
转移途径
1.局部扩展 2.淋巴转移 3.血运转移.
临床表现 早期为患侧乳房出现无痛,单发的小肿 块。若累及到Cooper韧带，致肿瘤表面皮肤凹 陷，即“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵 塞,出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样改变”。
治疗 局部：手术治疗(主要)、放射治疗。 全身：化疗、内分泌治疗、中药治疗。

查体： T36.0℃ P 90 次|分 R 20 次分 BP137/85mmHg 患 者发育正常，营养中等，神志清，精神可。全身皮肤及粘膜无发绀、 黄染、苍白、无皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅、五官端 正，无畸形，双瞳等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏 。颈软， 无压痛，活动自如。气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形， 胸廓挤压征阳性。两侧语颤对称，两侧叩诊过清音，两肺听诊呼吸 音稍粗，未闻及干湿性罗音及哮鸣音，心率90次/分，律齐 ，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛， 未扪及包块，双肾区无叩击痛，听诊肠鸣音正常。脊柱无畸形、压 痛，四肢活动自如。
三、2016-05-14 11:30低效性呼吸形态 与术后创口疼痛、全麻、手 术损伤胸膜引起气胸、胸带加压包扎有关。 护理目标： 患者呼吸平稳，血氧饱和度正常 1.术毕返房后，予心电监护，氧气吸入，去枕平卧6小时。 2.严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必 要时监测血气分析。 3.观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。 4.观察胸带包扎松紧是否合适，观察肢端血运，活动及感觉。 2016-05-14 16:00效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常。

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既往史：否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。否认外伤史， 有“子宫肌瘤”手术史，否认“高血压、糖尿病”史。否认药物及 食物过敏史 个人史：常规预防接种，生居原籍，否认疫水接触及疫区居住史 ， 已婚，否认冶游史。 家族史：无特殊病史可询。
社会支持系统：家人关系，经济情况可。
实验室检查 ：病理示浸润性癌，B超示右乳低回声包块，胆囊结石