老年公寓入住长者健康状况评估表养老院入住老年人健康状况评估表健康评估表格实用
老年人体质健康测评表(含打分)
老年人体质健康测评表(含打分)1. 前言老年人的体质健康对于他们的生活质量和长寿至关重要。
为了评估老年人的体质健康状况，我们设计了以下测评表。
通过填写测评表并打分，我们可以对老年人的整体健康状况有一个初步的了解。
2. 测评表3. 测评方法3.1 打分说明请根据老年人的实际情况，在每个测评项目下打分，分值范围为0-5分，其中：- 0分：非常差- 1分：较差- 2分：一般- 3分：良好- 4分：很好- 5分：非常好3.2 测评步骤请按以下步骤进行测评：1. 请老年人根据实际情况，对每个测评项目进行自我评估，并在相应的打分栏中打分。
2. 确保老年人理解打分标准，并提供必要的帮助和解释。
3. 确认每个项目的打分后，将各项得分相加，得出总分。
4. 结果解读4.1 总分解读- 总分范围为0-50分。
- 总分越高，表示老年人的体质健康状况越好。
4.2 各项测评项目解读- 日常体力活动：评估老年人的日常体力活动情况，包括行走、上楼梯等。
- 健康饮食习惯：评估老年人的饮食结构和食物选择是否健康。
- 精神状态：评估老年人的情绪状况、睡眠质量等心理健康方面的情况。
- 慢性疾病管理情况：评估老年人对慢性疾病的管理和控制情况。
- 社交活动频率：评估老年人参与社交活动的频率。
- 心理健康状况：评估老年人的心理健康状况。
- 定期体检情况：评估老年人是否进行定期体检。
- 营养摄入与消耗平衡：评估老年人的营养摄入和消耗是否平衡。
- 骨密度情况：评估老年人的骨密度情况。
- 心血管健康情况：评估老年人的心血管健康状况。
5. 注意事项- 本测评表仅作为评估老年人体质健康的工具，不能替代专业医疗意见。
- 在使用测评表时，请确保老年人的理解和配合。
- 若老年人对某个项目无法评估，请填写"N/A"表示不适用。
6. 结束语通过使用该测评表，我们可以初步了解老年人的体质健康状况，并根据评估结果提供相应的健康建议。
这有助于老年人保持良好的健康状态，提高生活质量。
长者身体健康指标表(包括评分)
长者身体健康指标表(包括评分)1. 身高和体重评估- 身高：__（填写实际身高，单位：厘米）__- 体重：__（填写实际体重，单位：千克）__2. 血压测量- 收缩压：__（填写实际收缩压数值，单位：毫米汞柱）__- 舒张压：__（填写实际舒张压数值，单位：毫米汞柱）__3. 心率评估- 静息心率：__（填写实际静息心率数值，单位：次/分钟）__- 活动时心率：__（填写实际活动时心率数值，单位：次/分钟）__4. 视力检查- 近视力：__（填写实际近视力评估，例如：正常/近视/老花等）__- 远视力：__（填写实际远视力评估，例如：正常/近视/老花等）__5. 听力检查- 听力评估：__（填写实际听力评估，例如：正常/听力下降/耳聋等）__6. 步行能力评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 可自由行走：__（选择是或否）__- 需要辅助器具：__（选择是或否）__- 无法独立行走：__（选择是或否）__7. 日常生活能力评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 能自理：__（选择是或否）__- 需要部分帮助：__（选择是或否）__- 需要全面照顾：__（选择是或否）__8. 精神状态评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 精神状态正常：__（选择是或否）__- 存在认知问题：__（选择是或否）__- 存在情绪问题：__（选择是或否）__9. 疼痛评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 无疼痛：__（选择是或否）__- 轻微疼痛：__（选择是或否）__- 中度疼痛：__（选择是或否）__- 严重疼痛：__（选择是或否）__10. 营养状况评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 营养良好：__（选择是或否）__- 部分营养不良：__（选择是或否）__- 严重营养不良：__（选择是或否）__11. 饮食习惯评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 均衡饮食：__（选择是或否）__- 部分不合理饮食习惯：__（选择是或否）__- 饮食习惯不健康：__（选择是或否）__12. 饮水量评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 每日饮水量充足：__（选择是或否）__- 部分不足饮水量：__（选择是或否）__- 饮水量严重不足：__（选择是或否）__13. 睡眠质量评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 睡眠质量良好：__（选择是或否）__- 睡眠质量一般：__（选择是或否）__- 睡眠质量差：__（选择是或否）__14. 生活习惯评估- 以下请根据长者的实际情况，选择适合的选项：- 无不良生活习惯：__（选择是或否）__- 部分不良生活习惯：__（选择是或否）__- 存在严重不良生活习惯：__（选择是或否）__以上为长者身体健康指标表及评分，根据长者的实际情况填写相关信息，以便对其身体健康状况进行综合评估和指导。
老年人身体健康程度评价表(附分数)
老年人身体健康程度评价表(附分数)引言本文档旨在为评估老年人身体健康程度提供一个简单且无法律复杂性的评价表。
该评价表基于一系列指标，通过对老年人的身体状况进行评估，为他们提供一个健康程度的分数。
评价指标以下是用于评估老年人身体健康程度的指标和相应的分数。
1. 日常活动能力（10分）- 能自理生活（10分）- 需一定帮助（5分）- 不能自理（0分）2. 精神状态（10分）- 心情愉快，积极乐观（10分）- 时常情绪低落（5分）- 情绪不稳定，易激动（0分）3. 饮食状况（10分）- 营养均衡，饮食规律（10分）- 部分偏食或不规律（5分）- 饮食不健康（0分）4. 运动情况（10分）- 经常参与体育锻炼（10分）- 偶尔参与体育锻炼（5分）- 缺乏体育锻炼（0分）5. 慢性疾病（10分）- 无慢性疾病（10分）- 慢性疾病已控制或稳定（5分）- 慢性疾病未控制或加重（0分）6. 药物使用（10分）- 无药物使用（10分）- 合理用药（5分）- 药物滥用或不规范使用（0分）7. 睡眠质量（10分）- 良好的睡眠质量（10分）- 时常失眠或浅睡（5分）- 严重失眠或难以入睡（0分）8. 心血管健康（10分）- 正常血压、心率（10分）- 高血压或心率异常（5分）- 心血管疾病（0分）9. 免疫力（10分）- 免疫力较强，罕患疾病（10分）- 免疫力一般，偶患疾病（5分）- 免疫力较弱，经常患疾病（0分）10. 生活环境（10分）- 安全、舒适的生活环境（10分）- 生活环境存在一定隐患（5分）- 生活环境不安全或不卫生（0分）评分计算与分级根据老年人在每个指标上获得的分数，将其总分进行计算，并根据总分的不同范围进行分级。
- 总分 90-100 分：优秀- 总分 70-89 分：良好- 总分 50-69 分：一般- 总分 0-49 分：较差结论通过使用本评价表，评估老年人的身体健康程度将变得简单而直观。
养老机构评估与护理服务常用记录表
养⽼机构评估与护理服务常⽤记录表-1-⽼年⼈健康情况评估表⽼年⼈健康情况评估表⽤于⽼年⼈⼊院评估和阶段评估：-2-⽼年⼈阅历情况评估表⽼年⼈阅历情况评估表⽤于⽼年⼈⼊院时填写：-3-⽼年⼈⼼理活动评估表⽼年⼈⼼理活动评估表⽼年⼈⼼理活动评估表⽤于⼊院评估和阶段评估：-4-⽼年⼈⽣活能⼒评估表⽼年⼈⽣活能⼒评估表⽤于⽼年⼈⼊院评估和阶段评估填写：-5-⽼年⼈⽣活护理计划表该计划是⽼年⼈⼊院时根据其⾝体状况制定的护理计划。
住院期间，可以根据其具体需求进⾏重新修订：-6-⽼年⽇常护理记录1. 饮⾷护理记录饮⾷护理记录是⽼年⼈⼊院时，根据其进⾷状况制定的护理计划。
在住院期间，可以根据其具体需求，进⾏重新修订：2. 翻⾝护理记录翻⾝护理记录适⽤于瘫痪⽼年⼈的护理记录：3. ⼤便护理记录⼤便护理记录是⽼年⼈⽇常⼤便排泄情况的记录，每⼈每⽉⼀张：4. ⼩便护理记录⼩便护理记录是⽼年⼈的⽇常卫⽣护理记录，每⼈每⽉⼀张：5. 个⼈卫⽣护理记录个⼈卫⽣护理记录是⽼年⼈的⽇常卫⽣护理记录，每⼈每⽉⼀张：6. 特殊护理记录特殊护理记录是需要特殊护理⽼年⼈的护理记录，每⼈每⽉⼀张：7. 交接班护理记录交接班护理记录是养⽼护理员的⽇常交接班记录，每区域每天⼀张：8. 家属知情告知护理记录家属知情告知护理记录记录⽼年⼈的特殊需要、特殊要求和特殊表现，需要通知家属的，需要填写本知情告知记录，例如：⽼年⼈近期想要的东西、想见的⼈，⽼年⼈近期的⽣理变化、⼼⾥变化、表情变化等，需要家属怎样配合等：注：本⽂内容仅供参考。
老年人健康状况评级表(包括得分)
老年人健康状况评级表(包括得分)1. 背景老年人健康状况评级表是一种用于评估老年人身体健康状况的工具。
通过对老年人的身体状况进行评估和得分，可以更好地了解其健康状况，并为相关医疗、护理和康复方案提供参考。
2. 评估项目和得分老年人健康状况评级表包括以下评估项目和相应的得分：2.1 日常生活能力评估- 洗漱、穿衣能力（0-5分）- 进食能力（0-5分）- 上厕所能力（0-5分）- 行走能力（0-5分）- 翻身能力（0-5分）- 座位转移能力（0-5分）2.2 短期记忆评估- 记忆力测试（0-10分）2.3 身体功能评估- 视力测试（0-5分）- 听力测试（0-5分）- 肌肉力量测试（0-10分）- 平衡能力测试（0-5分）2.4 心理健康评估- 抑郁症状评估（0-10分）- 焦虑症状评估（0-10分）3. 评级结果根据老年人在各个评估项目中的得分，可以将其健康状况进行评级。
- 总分在0-20分：健康状况良好- 总分在21-40分：轻度健康问题- 总分在41-60分：中度健康问题- 总分在61-80分：重度健康问题- 总分在81-100分：极重度健康问题4. 使用注意事项在使用老年人健康状况评级表时，需要注意以下事项：- 评估过程应由专业医护人员进行，以确保评估结果的准确性和可靠性。
- 评估过程中应与老年人进行有效沟通，确保其理解评估内容并能够配合完成评估项目。
- 评估结果仅作为参考，不能替代专业医疗建议和诊断。
- 评估结果应定期更新，以跟踪老年人健康状况的变化。
5. 结论老年人健康状况评级表是一项有助于评估老年人身体健康状况的工具。
通过对老年人进行全面评估和得分，可以更好地了解其健康状况，并为相关医疗、护理和康复方案提供参考。
在使用评级表时，需要注意评估过程的准确性和与老年人的有效沟通。
评估结果仅作为参考，不能替代专业医疗建议和诊断。
评估结果应定期更新，以便及时了解老年人的健康变化情况。
老年公寓入住长者健康状况评估表-养老院入住老年人健康状况评估表-健康评估表--格(实用)
老年公寓入住长者健康状况评估表-养老院入住老年人健康状况评估表-健康评估表--格(实用)养老院入住长者健康状况评估表一、长者基本信息姓名：性别：民族：年龄：出生日期：身份证号：婚姻状况：□现有婚配□丧偶□未婚□离异医保类别：文化程度：联系人：关系：联系电话：籍贯：户口地址：现居住地址：退休前职业：爱好：在家生活方式：□独居□与老伴同居□与子女同住二、长者身体机能身高：厘米体重：公斤体温：℃呼吸：次/分脉搏：次/分血压： / 毫米汞柱营养状况：□良好□中等□不良其它：睡眠情况：□自然入眠□药物入眠（药物名称：）排便情况：□正常□异常饮食情况：种类：□普食□半流食□流食□禁食□鼻饲□其它食欲：□好□一般□差管路情况：□中心静脉□尿管□胃管□引流管□人工通气□其它目前治疗情况□无□有入院方式：□步行□轮椅□搀扶□背入□平车既往史：□体健□高血压□脑出血□脑梗塞□糖尿病□冠心病□脑血管后遗症□慢性支气管炎□慢性消化道疾病□传染疾病□精神类疾病□其它：过敏史：□否认□不详□食物（食物名称：）□药物（药名：）家属提供的重要辅助检查资料□无□有：三、长者的基本情况行走：□自行□步态不稳□使用拐仗□使用轮椅□不能行走□用助行器□使用假肢，用餐：□自理□部分帮助□完全帮助洗澡：□自理□部分帮助□完全帮助穿脱衣：□自理□部分帮助□完全帮助脾脏□未触及□可触及肾脏□未触及□可触及压痛：□无□有叩击痛：□无□有腹部叩诊移动性浊音：□无□有腹部听诊肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失4、神经系统一般症状□无□有（□严重失眠□眩晕□耳鸣□肢体麻木□手颤其他：）意识状态□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷语言能力：□正常□失语记忆力：□正常□减退理解力：□正常□减退定向力：□正常□减退计算力：□正常□减退部位：肌肉肌力□正常□异常：□0级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级肌张力□正常□异常：□增高□降低部位：肌萎缩□无□有（□轻度□中度□重度）部位：部位：运动功能不自主运动□无□有（□震颤□抽动□舞蹈样运动）共济运动□正常□异常：□指鼻试验阳性□轮替试验阳性步态□正常□异常: □偏瘫□蹒跚□剪刀□醉酒□慌张感觉功能浅感觉正常□异常 :□消退□消失□异样感觉部位：神经反射:病理反射□阴性□阳性名称：皮肤□正常□异常（异常情况：□水肿部位□烫伤部位□伤口□压疮部位面积度数浅淋巴结颈部淋巴结:□未触及□异常腋窝淋巴结：□未触及□异常乳腺: □正常□异常双下肢水肿：□无□有下肢静脉□正常□异常：□曲张□血栓□肿胀7、泌尿外科前列腺□正常□异常：□增生8、骨科活动度□自如□受限脊柱□正常□异常：四肢关节□正常□异常活动度压痛自如□受限：□部分□完全□无□有9、五官科视力裸视：□右□左矫正：□右□左听力□正常□异常：下降(□轻度□中度□重度) □丧失□右□左□右□左鼻咽部□正常□异常：□充血□溃疡□淋巴组织增生□囊肿□新生物□腺样体残留□右□左扁桃体□正常□异常：□充血□化脓□角化栓肿大：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□右□左咽喉部□正常□异常：□充血□肥厚□炎症□新生物□角化症10、口腔牙体：□正常□异常：□龋齿残根残冠□楔状缺损□牙缺失□补牙□活动义齿□金属冠□烤瓷□固定义齿牙周：□正常□异常：□牙结石□牙龈炎□牙周炎□牙松动口腔黏膜：□正常□异常颌面部：□正常□异常：□面瘫□三叉神经痛□面肌痉挛□右□左五、综合评估结论目前所患疾病可能并发症□无□有并发症：其它患者及家属注意事项：不良后果及预后：护理等级评估□自理□半自理□全护□特护六、长者入住满月重新评估评估小组人员签名：家属签名：补充情况：养老院评估小组年月日。
老年人入院评估
老年人入院评估老年人入院评估是指对年长者进行综合性的健康评估，以确定其入住养老院或者医疗机构的适宜程度和需求。
该评估涵盖了老年人的身体状况、认知能力、心理健康、社交支持和居住环境等多个方面。
以下是一份标准格式的老年人入院评估报告，详细描述了评估的内容和数据。
一、个人信息1. 姓名：李老先生2. 年龄：78岁3. 性别：男性4. 家庭住址：XX市XX区XX街道XX号二、身体状况评估1. 身高：165cm2. 体重：70kg3. 血压：收缩压/舒张压：140/80mmHg4. 心率：80次/分钟5. 健康状况：老年人患有高血压和糖尿病，需要长期服药控制。
三、认知能力评估1. MMSE得分：24分（最高分为30分）2. GDS得分：6分（最高分为15分）3. 认知能力评估结果：李老先生存在轻度认知功能障碍，但尚能独立完成日常生活活动。
四、心理健康评估1. 心理评估工具：Geriatric Depression Scale（老年抑郁量表）2. 抑郁程度评估结果：李老先生抑郁程度轻度，但情绪较稳定，无明显焦虑症状。
五、社交支持评估1. 家庭支持：李老先生有子女，子女关心照应，但无法提供长期照料。
2. 社区支持：李老先生参加社区活动，与邻居关系良好，社交支持较好。
六、居住环境评估1. 居住环境：李老先生目前独居，住房条件良好，有基本的生活设施和安全保障。
2. 日常生活能力：李老先生能够自理，但需要匡助进行部份家务活动。
综上所述，根据李老先生的评估结果，他的身体状况尚可，认知能力轻度受损，心理健康良好，社交支持较好，居住环境适宜。
建议将李老先生安排入住养老院，以便提供更全面的照料和社交支持，同时保障他的日常生活需求。
在养老院中，李老先生可以参预各种活动，与其他老年人互动，促进身心健康，并得到专业的医疗和护理服务。
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浅感觉
正常 □异常 :□消退 □消失 □异样感觉 部位：
神经反射:病理反射□阴性 □阳性 名称：
6、普通外科
皮肤
□正常□异常（异常情况：□水肿部位□烫伤部位□伤口
□压疮部位面积度数
浅淋巴结
颈部淋巴结:□未触及 □异常
腋窝淋巴结：□未触及 □异常
乳腺:□正常 □异常
双下肢水肿：
□无 □有
下肢静脉
□自理 □半自理 □全护 □特护
六、长者入住满月重新评估
评估小组人员签名：
家属签名：
补充情况：
养老院评估小组
年 月 日
心包摩擦音：□未闻及 □存在
2、呼吸系统
胸廓外形
□正常 □异常
胸部视诊
呼吸运动：□正常 □异常肋间隙：□正常 □异常
胸部触诊
语颤：□正常□异常胸膜摩擦感：□无 □有
胸部叩诊
□正常 □异常（异常音性质和部位）
胸部听诊
□正常□异常（异常音性质和部位）
3、消化系统
腹部视诊
外形:□正常 □异常
腹壁静脉曲张：□无 □有
□正常 □异常：□曲张 □血栓 □肿胀
7、泌尿外科
前列腺□正常 □异常 ：□增生
8、骨科
脊柱
□正常 □异常：
活动度
□自如 □受限
四肢关节
□正常 □异常
活动度压痛
自如 □受限：□部分 □完全 □无 □有
9、五官科
视力
裸视：□右 □左 矫正：□右 □左
听力□正常 □异常：下降(□轻度 □中度 □重度) □丧失 □右 □左
食欲：□好 □一般 □差
管路情况：
□中心静脉 □尿管 □胃管 □引流管 □人工通气 □其它
养老院入住老人身体状况评估表
性别
床号
生日
年龄
养（护）字号
身体健康状况评估表【入住初评】
登记日期
记录者
评估理由
生命征象
健康认知
中风
皮肤
皮肤
语言障碍
皮肤完整性
长期服用慢性药物
排泄功能
排便/次数
抽烟
大便性状/量
喝酒
排便形态
住院状况/日期/原因
肠音/胀气/硬块
手术情形
小便性状/排便情形
管路
排尿形态
过去病史
其他情形/其他
过敏史/食物/药物/其他
睡眠问题
昏迷指数（GCS）
认知感受
视力/辅助物
左眼球对光反射
辅具适用性
右眼球对光反射
听力
营养状态
食欲
辅具适用性
饮食喜好
语言能力
进食方式
沟通方式
饮食种类
记忆力/注意力
牙齿状况
定向感【人/时】
牙龈状况
定向感【地/事】
口腔黏膜
情绪
吞咽能力
人际往来
活动意愿
疼痛
疼痛/分数
活动状况
肌力（左上/左下）
服药情形/中药
肌力（右上/右下）
服药情形/西药
步态
心肺功能
心律
肌肉关节/部位
呼吸途径
使用辅具
呼吸音
辅具适用性
痰/抽痰
跌倒情况
近一个月是否跌倒
性状/量/颜色
跌倒发生之处
是否用氧
跌倒是否受伤/部位
肢体水肿（左上/左下）
休闲
休闲
肢体水肿（右上/右下）
静态/动态
意识状况
外表意识
睡眠
《老年护理学》老年人入院健康评估表
老年人入院健康评估表科别：病区：床号：住院号：一般资料姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：民族：籍贯：文化程度：医疗费用支付形式：住址：联系电话：入院时间：入院诊断：资料收集时间：资料来源：资料可靠程度：入院类型：□门诊□急诊□转入（转出医院或科室：）入院方式：□步行□扶走□轮椅□平车□其他入院处置：□沐浴□更衣□未处置入院介绍：□住院须知□对症宣教□饮食□作息制度□探陪制度□其他护理病史主诉：现病史：体格检查体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压： mmHg身高：㎝体重：㎏全身状况：意识状态：□清晰□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□瞻望营养：□良好□中等□不良□肥胖□消瘦□恶病质面容：□正常□病容（类型：）体位：□自动体位□被动体位□强迫体位（类型：）步态：□正常□异常(类型：)皮肤粘膜：颜色：□正常□发红□苍白□发绀□黄染□色素沉着□色素脱失湿度：□正常□潮湿□干燥温度：□正常□热□冷弹性：□正常□减退完整性：□完整□皮疹□皮下出血（部位及分布：）压疮：□无□有（描述：）水肿：□无□有（描述：）瘙痒：□无□有（描述：）淋巴结：□正常□肿大（描述：）头部：眼睑：□正常□水肿结膜：□正常□水肿□出血巩膜：□正常□黄染瞳孔：□正常□异常（描述：）对光反射：□正常□迟钝□消失口唇：□红润□发绀□苍白□疱疹□歪斜口腔粘膜：□正常□出血点□溃疡□其他：牙齿：□完好□缺失（）□义齿（）颈部：颈项强直：□无□有颈静脉：□正常□充盈气管：□居中□偏移（描述: ）肝颈静脉反流征：□阴性□阳性胸部：呼吸方式：□自主呼吸□机械呼吸□简易呼吸器辅助呼吸呼吸节律：□规则□不规则（描述：）吸氧：□无□有（描述：）呼吸音：□正常□异常（描述：）啰音：□无□有（描述：）心率：次/分心律：□齐□不齐（描述：）杂音：□无□有（描述：）腹部：外形：□正常□膨隆□凹陷□胃型□肠型腹肌紧张：□无□有（描述：）压痛：□无□有（描述：）反跳痛：□无□有（描述：）肝肿大：□无□有（描述：）脾肿大：□无□有（描述：）移动性浊音：□阴性□阳性肠鸣音：□正常□亢进□减弱□消失肛门直肠：□未查□正常□异常（描述：）生殖器：□未查□正常□异常（描述：）脊柱四肢：脊柱：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限四肢：□正常□畸形（描述：）活动：□正常□受限神经系统：肌张力：□正常□增强□减弱肌体瘫痪：□无□有（描述：）肌力：级Babinski征：□阴性□阳性实验室及其他辅助检查护理诊断护理措施。
养老院老年人试住期评估表
发现老年人的潜在需求
通过评估，发现老年人在生活、情感和医疗等方面的需求， 为他们提供针对性的支持和帮助。
了解老年人的兴趣爱好和社交圈子，促进他们与他人的交流 和互动，满足社交需求。
评估老年人的健康状况
对老年人的身体状况进行全面评估，了解他们的健康状况 和潜在的健康问题。
根据评估结果，为老年人提供合适的医疗服务和健康管理 方案，保障他们的身体健康。
养老院老年人试 住期评估表
汇报人： 日期:
目 录
• 评估目的 • 评估内容 • 评估方法 • 评估流程 • 评估结果分析与处理 • 注意事项
01
CATALOGUE
评估目的
确保老年人适应养老院生活
评估老年人在试住期内的生活适应情况，了解他们是否能够顺利地融入养老院的 生活环境。
识别老年人在生活上存在的困难和挑战，及时采取措施协助他们解决问题，提高 生活质量。
活动能力
定期评估老年人的活 动能力，包括室内外 行走、上下楼梯等。
不定期评估
突发事件应对
如老年人突发疾病或其他意外情况，需要及时评估和 处理。
老年人投诉
如老年人或其家属对养老院服务有投诉，应进行相关 评估和处理。
其他异常情况
如老年人出现异常行为或情绪波动较大，应及时进行 相关评估和处理。
05
CATALOGUE
社交能力评估
社交互动能力
评估老年人在与他人交流时的表现和能力。
表达情感的能力
观察老年人在试住期间表达情感的能力，如微笑、拥抱等。
情感支持网络
了解老年人在家庭、朋友和社区中的情感支持网络。
健康状况评估
身体健康状况
评估老年人的身体健康状况，如血压、心率等 。
老年人健康教育评价表
观察法：观察老年人的日常生活习惯和行为，评估其健康状况。 问卷调查法：通过问卷调查了解老年人的健康状况和需求。 访谈法：与老年人面对面交流，了解其健康状况和需求。 指标体系法：建立评价指标体系，对老年人的健康状况进行综合评估。
评价对象：老 年人健康教育
评价表
评价目的：评 估老年人的健 康状况和需求， 为制定相应的 健康教育计划
,a click to unlimited possibilities
01 一 级 标 题 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2 单 击 添 加 目 录 项 标 题
了解老年人的健康状况和需求 评估老年人的健康素养和自我保健能力 发现老年人在健康教育中存在的问题和不足 为制定针对性的健康教育计划提供依据
健康知识掌握情况 健康行为形成情况 健康状况改善情况 健康素养提升情况
提供依据
评价内容：包 括一般情况、 健康状况、生 活方式、认知
情况等方面
评价方法：采 用问卷调查、 访谈、观察等 多种方式进行
老年关爱机构健康评估服务记录表
老年关爱机构健康评估服务记录表为了确保老年关爱机构中的老年人获得高质量的健康评估服务，本记录表旨在详细记录老年人的健康状况，以便为医疗服务提供者提供参考。
基本信息老年人信息- 姓名：{name}- 年龄：{age}- 性别：{gender}- 身份证号：{id_number}- 联系方式：{contact}居住信息- 房间号：{room_number}- 床号：{bed_number}评估日期- 评估日期：{assessment_date} 健康状况日常生活能力评估- 进食：{eating}- 洗澡：{bathing}- 穿脱衣物：{dressing}- 大小便控制：{incontinence} - 移动能力：{mobility}认知功能评估- 记忆力：{memory}- 注意力：{attention}- 判断力：{judgment}情绪状态评估- 焦虑：{anxiety}- 抑郁：{depression}- 愤怒：{anger}- 恐惧：{fear}生理指标评估- 体重：{weight}- 身高：{height}- 血压：{blood_pressure}- 心率：{heart_rate}- 血糖：{blood_sugar}异常情况- 是否有异常情况：{abnormal_condition}- 异常情况描述：{abnormal_condition_description}评估结果- 综合健康状况：{overall_health}- 日常生活能力：{daily_living_ability}- 认知功能：{cognitive_function}- 情绪状态：{emotional_state}建议与措施- 医疗建议：{medical_advice}- 护理建议：{nursing_advice}- 康复建议：{rehabilitation_advice}- 心理干预建议：{psychological_intervention_advice} 签名- 评估人员签名：{assessor_signature}- 老年人或家属签名：{elderly_or_family_signature} - 日期：{date}。
养老院老年人试住期评估表
06
后续改进措施及建议
基于试住期评估结果提出改进措施
针对老年人身体状况，优化护理计划，提供个性化的 康复训练指导和健康管理服务。
增加娱乐设施和社交活动，丰富老年人的精神文化生 活，促进身心健康。
访谈评估
通过与老年人进行交流和访谈， 了解其生活经历、感受和需求等 情况，进行评估。
03
试住期服务计划
日常起居服务计划
每日清洁和整理房间
01
为老年人提供每日清洁和整理房间的服务，包括床铺整理、洗
漱用品的准备和清理。
三餐定时供应
02
为老年人提供营养均衡、口味多样的三餐，并确保准时供应。
活动安排
03
聊天陪伴
专业心理咨询师为老年人提供一对一的聊天陪伴服务，聆听他们 的心声，给予情感支持和关爱。
心理辅导
针对老年人的心理问题，提供个性化的心理辅导服务，帮助他们 解决生活中的困扰和情绪压力。
04
试住期评估结果与反馈
评估结果综合分析
健康状况
心理状况
分析老人的身体状况，包括疾病史、用药情 况、营养状况、自理能力等方面。
认知能力
评估老年人的记忆力、注意力、判断力等认知能力，以及是否能够适应新的 环境。
老年人精神状态评估
情绪状态
评估老年人的情绪是否稳定，是否会出现焦虑、抑郁等负面情绪。
人际关系
评估老年人与其他人的交往能力、沟通技巧和是否合群等，以及是否能够适应新 的社交环境。
老年人健康状况评估
躯体健康状况
评估老年人的身体健康状况，包括是否有慢性疾病、疼痛等 身体不适症状。
敬老院入住评估表完整
敬老院入住评估表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）敬老院入住老年人综合评估表填表日期：金清镇下梁敬老院入住老人自带药品登记表物业入住管理表格业主档案资料目录房号：座层号业主姓名：入住登记表房号：座层号NO：业主入伙资料发放记录部门： NO：业主信息汇总表座号：NO：钥匙领用登记表座NO：客户房屋维修留/借钥匙登记表房屋（室内）验收移交表房屋维修记录表房屋返修通知单（第一联：存根）NO: 经我司与业主共同验收房屋，发现座层号存在以下工程质量问题：为保证房屋正常使用，业主顺利入住，请贵司按《房屋使用说明书》中承诺的时限及时给予处理。
房屋返修通知单（第二联：交开发商）公司: NO:经我司与业主共同验收房屋，发现座层号存在以下工程质量问题：为保证房屋正常使用，业主顺利入住，请贵司按《房屋使用说明书》中承诺的时限及时给予处理。
绍兴县恒联物业年月日房屋返修催改函NO：（第一联：存根）公司（施工单位）：本物业公司已于年月日向贵司反馈栋(座)单元(层) 号房屋的工程质量问题（见《房屋质量返修通知单》NO：），但贵司未在约定的时间（日内）保修施工，故今发函催改，请贵司根据相关协议要求，在日内尽快对该套房屋实施保修施工。
若在规定时间仍未施工，我方将使用“工程质量保证金”另请施工队进行保修施工。
特此函告绍兴县恒联物业房屋返修催改函NO：（第二联：交开发商）公司（施工单位）：本物业公司已于年月日向贵司反馈栋(座)单元(层) 号房屋的工程质量问题（见《房屋质量返修通知单》NO：），但贵司未在约定的时间（日内）保修施工，故今发函催改，请贵司根据相关协议要求，在日内尽快对该套房屋实施保修施工。
若在规定时间仍未施工，我方将使用“工程质量保证金”另请施工队进行保修施工。
特此函告绍兴县恒联物业年月日装修申报表临时出入证办理申请表部门：留宿担保书座层号业主装修有效日期：年月日至年月日本人愿意为以上施工人员提供担保,其在本物业范围如有触犯国家法律、因故意或过失造成他人经济损失或名誉损失的行为,本人愿意承担连带的经济责任和法律责任.业主（担保人）签名:年月日物品放行条座层号物品放行条座层号临时动火作业申请表临时动火作业申请表违章整改通知单(第一联：存根)NO：违章整改通知单(第二联：客户联)房屋（室内）装修验收表装修许可证、临时出入证发放及收回登记表座水、电、煤气表底初始汇总表座 NO:。
养老院老人健康生活信息登记评估表(通用版)
老人健康生活信息登记评估表一、基本信息姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻：□未婚□已婚□丧偶□离婚近期照片原职业：联系电话：二、基本健康信息身高：ｃｍ体重：Ｋｇ体型：血压： mmHg 脉搏：次/分神志、精神状况：言语及反应：头颅五官：①视力：（ａ良好；ｂ轻度不健全，但尚能照顾个人安全；ｃ重度不健全，有光感，在熟悉的环境下，足以照顾自己；ｄ失明，需他人护理）。
②听力：（良好，轻度受损，重度受损，失聪，需佩戴助听器）③口腔牙齿情况：口腔疾患（无/有）；牙齿（齐全/有脱落）；义齿（无/有）④其他：心肺：心脏节律（整齐/不齐）杂音（无/有）活动后心累（无/有）呼吸：（正常/较困难/困难）紫绀（无/有）外科：骨关节畸形或疾病（无/有）；行动能力（）医学植入物：（无/有）既往医学记录：（重大、住院手术疾病，或长期慢性疾病发现时间病名治疗转归情况或服药情况）①②③④三、个人生活习性健康状况自我评估：①满意②基本满意③不清楚④不太满意⑤不满意生活自理能力自我评估：①可自理；②基本自理；③能自理但较困难；④不能自理饮食习惯：无特殊偏好/有特殊偏好特殊嗜好：①吸烟（无/有）；②饮酒（无/有）体育锻炼：1、频率（每天每周偶尔不锻炼）2、锻炼方式：每次锻炼时间：小时坚持锻炼年限：年四、个人社会功能及精神心理情况初评A：个人（或家人表述）性格评价：B：社会功能：家庭关系；社会活动参与；社交范围邻里关系；居住方式。
Ｃ：精神心理情况：言语能力；抑郁情况；睡眠质量本人签字：担保人（监护人）签字：（关系：）日期：年月日日期：年月日康养中心评估人员签字：日期：年月日。
9.老年人健康情况评估表
年龄
高 过速 急促
高 中等 谵妄
低温 过缓 缓慢
低 不良 昏睡
慢性 中等 降低 降低 不清 仰卧位 驼背 蹒跚 脱屑 偏瘫 酒味
贫血 不良 失明 失聪 失语 俯卧位 捧腹 醉酒 抓痕 全瘫 烂苹果
房间 评估内容
不齐 不规则
浅昏迷
深昏
迷
甲亢
水肿
答非所问
侧卧位
座位
慌张
跨阈
皮疹
水肿
截瘫
震颤
尿味
床号
面具
病危
..
老年人健康情况评估表
（用于老年人入院时评估和阶段性评估）
姓名 序号 1 2 3 4 5 6
项目 体温 脉搏 呼吸 血压 发育 意识
性别
正常 正常 正常 正常 良好 模糊
7Hale Waihona Puke 面容8营养
9
视力
10
听力
11
语言
12
体位
13
姿势
14
步态
15
皮肤
16
四肢
17
体味
备注及其他：
急性 良好 正常 正常 正常 自主 自主 正常 正常 正常 正常
变换位
失调
紫癜
压疮
强直
骨折
护理员签字：
家属签字：
主任签字：
年月 日
年月日
'.
老年健康评估表.docx
老年健康评估表.docx老年人健康评估协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。
完成以下表格表 1 老年人健康评估表评估日期：护士资料提供人 /关系：健康档案 /家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码：一般情况1.婚姻状况（ 1）独身（ 2）已婚（ 3）再婚（ 4）丧偶（ 5）其他2.居住类型（ 1）独自（ 2）同配偶一起（ 3）和子女一起（ 4）配偶、子女一起（ 5）其他（注明）3.住房类型（ 1）楼房（楼层）（ 2）电梯：①有②无（ 3）平房（ 4）其他4.居住环境（ 1）采光及通风：①好②一般③差（2）人均面积：㎡（3）宠物：①猫狗②鸟③其他5.室内温度（ 1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他（ 2）夏季降温设备：①空调②电扇③其他6.卫生间（ 1）居室内：①坐厕②蹲厕（ 2）公共厕所（ 3）其他7.主要生活来源（ 1）离退休金（ 2）儿女（ 3）救济金（ 4）储蓄（ 5）其他亲属8.医疗费支付方式（ 1）自费（ 2）半自费（ 3）劳保（ 4）公费（5）社会保险9.参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大学（ 4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾）1.一般情况：①身高㎝②体重㎏③身体指数④腰围 /臀围⑤体温⑥脉搏次 /分⑦呼吸次/分⑧血压㎜ Hg 9血糖病史：过敏史（药物、食物） :家庭病史 :2.皮肤：①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡：部位⑦黄染3.头 / 颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限4.眼 / 视力：①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器：远视、近视镜5.耳 / 听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕6.鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞7.口 / 咽喉：①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾8.呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛9.循环系统：①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸10.消化系统：①食欲不振②恶心 / 呕吐 /呕血③鼻 /口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻⑧夜尿多⑨尿急12.血液系统：①异常出血②淋巴结肿大③贫血13.生殖系统：①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：前列腺增生/睾丸肿痛④女：性交疼痛 /下腹痛⑤性生活困难14.神经系统：①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/ 痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍⑦记忆障碍15.运动系统：①活动减少②歩态不稳/常跌倒③关节强硬④坐姿失衡⑤肢体震颤⑥使用助行器慢性病情况（在已确诊病名序号上划勾）1.高血压2. 糖尿病3. 心血管疾病4. 脑卒中5. 恶性肿瘤6. 哮喘 /慢阻肺7.结核8. 骨折 /脱臼9. 关节炎/神经痛10. 慢性腰痛11.白内障/青光眼12.肝脏疾病13.消化性溃疡14.肾脏疾病15 其他心理评估（对有问题者在序号上划勾）记忆功能①今天几日②今天星期几③您出生日期④讲出现处地址⑤现在国家主席是谁⑥中秋节是哪一天认知功能意识状况：①清醒②嗜睡③模糊④浅昏迷⑤深昏迷情绪表现：①平静②不安③急躁④激动⑤忧虑⑥冷漠决断与认知：①独立，合理并一贯性②需要他人提示或指引③不能做任何决定备注：历史疾病、手术记录用药记录：（用药品明、剂量、服用方法）手术部位：有无器官摘除：其他：日常生活能力（ ADL ，分数越高，越说明有自理能力）自理（ 10）需要帮助（ 5）全靠他人（ 0）1.穿衣：包括扣纽扣、拉链及穿鞋10502.进食10503.仪表：洗脸、梳头、剃须10504.入厕10505.沐浴10506.变换座位及卧位10507.走动（可用助行器）10508.上楼梯10509.排尿控制105010 排便控制1050总分：（评价标准：好=100~90 分一般 =85~40 分差 <=35 分）自我护理能力（在选择的项目上划勾，每一条的项目序号表示分数，越低说明能力越强）使用电话（ 1）能自己打电话（ 2）能拨熟悉的电话（ 3）能接但不能打电话（ 4）不能使用电话购物（ 1）能购买所需之物（ 2）能独立买小东西（ 3）购物时需陪伴（ 4）不能自行购买食物准备（1）能独立烹调（2）有原料则能烹调（3）对做熟的食物能加热（ 4）需别人提供食物家务料理（ 1）能独自完成所有家务（ 2 ）完成较轻的家务（ 3 ）完成部分较轻的家务（4）所有家务均需帮助洗衣（ 1）能洗自己所有衣物（ 2）能洗小衣物（ 3）不能洗衣交通方式（1）能独自使用交通工具（2）在别人帮助下能乘出租车或公共汽车（3）不能出外旅行服药能力（1）能主动准确服药（2）能服用事先准备好的药物（3）不能正确服药经济理财（1）能自行理财（2）能计划日常购物，储蓄及消费时需帮助（3）必能自行理财总分：（评价标准：好=8 分一般=10~19分差>=20分）表 2功能独立康复程度表独立依赖序日常生独立完成部分独立需要督促一些帮助很大帮助完全帮助号活动作123456吃饭洗澡穿上衣穿裤子自行排尿动身上床上轮椅去卫生间洗衣服控制轮椅上/下楼梯理解能力表达能力社会交流记忆力总计：从最低分 1 分至高分 6 分累计。
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移动性浊音：□无□有
腹部听诊
肠鸣音：□正常 □亢进 □减弱 □消失
4、神经系统
一般症状
□无 □有（□严重失眠 □眩晕 □耳鸣 □肢体麻木 □手颤 其他： ）
意识状态
□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □昏睡 □昏迷
语言能力：□正常 □失语
记忆力：□正常 □减退
理解力：□正常 □减退
定向力：□正常 □减退计算力：□正常 □减退
在家生活方式：□独居 □与老伴同居 □与子女同住
二、长者身体机能
身高：厘米
体重：公斤
体温：℃
呼吸：次/分
脉搏：次/分
血压：/毫米汞柱
营养状况：□良好 □中等 □不良
其它：
睡眠情况：
□自然入眠 □药物入眠 （药物名称： ）
排便情况：
□正常 □异常
饮食情况：
种类：□普食 □半流食 □流食 □禁食 □鼻饲 □其它
□正常 □异常：□曲张 □血栓 □肿胀
7、泌尿外科
前列腺□正常 □异常 ：□增生
8、骨科
脊柱
□正常 □异常：
活动度
□自如 □受限
四肢关节
□正常 □异常
活动度压痛
自如 □受限：□部分 □完全 □无 □有
9、五官科
视力
裸视：□右 □左 矫正：□右 □左
听力□正常 □异常：下降(□轻度 □中度 □重度) □丧失 □右 □左
□活动义齿 □金属冠 □烤瓷 □固定义齿
牙周：
□正常 □异常：□牙结石 □牙龈炎 □牙周炎 □牙松动
口腔黏膜：
□正常 □异常
颌面部：
□正常 □异常：□面瘫 □三叉神经痛 □面肌痉挛 □右 □左
五、综合评估结论
目前所患疾病
可能并发症
□无 □有 并发症：
其它
患者及家属注意事项：
不良后果及预后：
护理等级评估
上下床：□自理 □部分帮助 □完全帮助
如厕： □自理 □部分帮助 □完全帮助
思维能力：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍 □丧失功能
语言表达能力：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍 □丧失功能
上下肢活动：□正常 □轻度障碍 □中度障碍 □严重障碍
排泄： □自理 □部分帮助 □完全帮助 □排泄失禁
四、长者检查项目：
1、内科心血管系统
心脏视诊
心前区隆起：□无 □有
心尖搏动：□正常 □未见 □增强 □弥散 部位：
心脏触诊
心尖搏动：□正常 □增强 □抬举感 □触不清
震颤：□无 □有（部分和时期）
心包摩擦感：□无 □有
心脏叩诊
心界：□正常 □异常
心脏听诊
心律：□正常 □异常心音：□正常 □异常病理性杂音：□无 □有
食欲：□好 □一般 □差
管路情况：
□中心静脉 □尿管 □胃管 □引流管 □人工通气 □其它
目前治疗情况
□无 □有
入院方式：
□步行 □轮椅 □搀扶 □背入 □平车
既往史：
□体健 □高血压 □脑出血 □脑梗塞
□糖尿病 □冠心病 □脑血管后遗症 □慢性支气管炎
□慢性消化道疾病 □传染疾病 □精神类疾病
□其它：
□自理 □半自理 □全护 □特护
六、长者入住满月重新评估
评估小组人员签名：
家属签名：
补充情况：
养老院评估小组
年 月 日
老年公寓入住长者健康状况评估表养老院入住老年人健康状况评估表健康评估表格实用
养老院入住长者健康状况评估表
一、长者基本信息
姓名：
性别：
民族：
年龄：
出生日期：
身份证号：
婚姻状况：□现有婚配 □ 丧偶 □未婚 □离异
医保类别：
文化程度：
联系人：
关系：
联系电话：
籍贯：
户口地址：
现居住地址：
退休前职业：
爱好：
鼻咽部
□正常 □异常：□充血 □溃疡 □淋巴组织增生
□囊肿 □新生物 □腺样体残留
□右 □左
扁桃体
□正常 □异常：□充血 □化脓 □角化栓
肿大：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期
□右 □左
咽喉部
□正常 □异常：□充血 □肥厚 □炎症 □新生物 □角化症
□右 □左
10、 口腔
牙体：
□正常 □异常：□龋齿残根残冠 □ 楔状缺损 □牙缺失 □补牙
肌肉
肌力
□正常 □异常：□0级 □Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
部位：
肌张力
□正常 □异常：□增高 □降低
部位：
肌萎缩
□无 □有（□轻度 □中度 □重度）
部位：
5、运动系统
运动功能
不自主运动
□无 □有（□震颤 □抽动 □舞蹈样运动）
部位：
共济运动
□正常 □异常：□指鼻试验阳性 □轮替试验阳性
步态
□正常 □异常: □偏瘫 □蹒跚 □剪刀 □醉酒 □慌张
感觉功能
浅感觉
正常 □异常 :□消退 □消失 □异样感觉 部位：
神经反射:病理反射□阴性 □阳性 名称：
6、普通外科
皮肤
□正常□异常（异常情况：□水肿部位□烫伤部位□伤口
□压疮部位面积度数
浅淋巴结
颈部淋巴结:□未触及 □异常
腋窝淋巴结：□未触及 □异常
乳腺:□正常 □异常
双下肢水肿：
□无 □有
下肢静脉
腹部触诊
□正常 □异常
腹部包块
□无 □有（部位、大小、边界、质地和移动度）
腹部压痛:□无 □有（部位）：
反跳痛： □无 □有
伴腹壁紧张：□无 □有
肝脏
□未触及 □可触及 压痛：□无 □有
胆囊
□未触及 □可触及压痛：□无 □有莫菲式征：□阴性 □阳性
脾脏
□未触及 □可触及
肾脏
□未触及 □可触及压痛：□无 □有叩击痛：□无 □有
过敏史：
□否认 □不详 □食物（食物名称： ） □药物（药名： ）
家属提供的重要辅助检查资料
□无 □有：
三、长者的基本情况
行走：□自行 □步态不稳 □使用拐仗 □使用轮椅 □不能行走 □用助行器 □使用假肢，
用餐：□自理 □部分帮助 □完全帮助
洗澡： □自理 □部分帮助 □完全帮助
穿脱衣：□自理 □部分帮助 □完全帮助
心包摩常
胸部视诊
呼吸运动：□正常 □异常肋间隙：□正常 □异常
胸部触诊
语颤：□正常□异常胸膜摩擦感：□无 □有
胸部叩诊
□正常 □异常（异常音性质和部位）
胸部听诊
□正常□异常（异常音性质和部位）
3、消化系统
腹部视诊
外形:□正常 □异常
腹壁静脉曲张：□无 □有