SARS)定

诊断及鉴别诊断
二、鉴别诊断 ： 普通感冒、流行性感冒 ( 流感 ) 、一般细菌性肺 炎、军团菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、 真菌性肺炎、艾滋病和其他免疫抑制（器官移 植术后等）患者合并肺部感染、一般病毒性肺 炎是需要与SARS进行鉴别的重点疾病。 其他需要鉴别的疾病还包括肺结核、流行性出 血热、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺 水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、肺嗜酸粒 细胞浸润症等。
流行病学
一、传染源 SARS患者是最主要传染源：通常认为症状明 显的患者传染性较强 ； 超级传播现象(super-spreader) ：有的患者可造 成数十甚至成百人感染； 病原可能来源于动物：在果子狸、山猪、黄猄、 兔、山鸡、猫、鸟、蛇、獾等多种动物经聚合 酶链反应（PCR）或血清学检测获得阳性结果。
临床表现
（ 2 ）呼吸系统症状：可有咳嗽，多为干咳， 少痰，少部分患者出现咽痛。可有胸闷，严重 者渐出现呼吸加速、气促，甚至呼吸窘迫。常 无上呼吸道卡他症状。呼吸困难和低氧血症多 见于发病6~12天以后。 （ 3 ）其他方面症状：部分患者出现腹泻、恶 心、呕吐等消化道症状。 3 、体征：SARS患者的肺部体征常不明显， 部分患者可闻少许湿啰音，或有肺实变体征。 偶有局部叩浊、呼吸音减低等少量胸腔积液的 体征。
辅助检查
一、 一般实验室检查： 1 、外周血象：白细胞计数一般正常或降低； 常有淋巴细胞计数减少（若淋巴细胞计数< 0.9× 109/L ，对诊断的提示意义较大；若淋巴 细胞计数介于（0.9~1.2）×109/L，对诊断的提 示仅为可疑）；部分患者血小板减少。 2 、 T 淋巴细胞亚群计数：常于发病早期即见 CD+4 、CD+8 细胞计数降低，二者比值正常或 降低。
治疗原则 及方案
二、对症治疗 1 ．发热 >38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用 解热镇痛药。高热者给予冰敷、酒精擦浴、降 温毯等物理降温措施。儿童禁用水杨酸类解热 镇痛药。 2．咳嗽、咯痰者可给予镇咳、祛痰药。 3 ．有心、肝、肾等器官功能损害者，应采取 相应治疗。 4．腹泻患者应注意补液及纠正水、电解质失 衡。
临床表现
3、临床分期 ： （1）、 早期 一般为病初的1～7天。起病急，以发热为首发 症状，体温一般＞38℃，半数以上的患者伴有 头痛、关节肌肉酸痛、乏力等症状，部分患者 可有干咳、胸痛、腹泻等症状；但少有上呼吸 道卡他症状，肺部体征多不明显，部分患者可 闻及少许湿啰音。X线胸片肺部阴影在发病第2 天即可出现，平均在4天时出现，95%以上的患 者在病程7天内出现阳性改变。
流行病学
⒋ 死亡病例分布特点：2002~2003年流行 中，我国SARS的病死率约为7%。老年 人所占比例较大（60岁以上患者的病死 率为11%~14%，其死亡人数约占全部死 亡人数的44%）。
流行病学
五、自然与社会因素的影响 1．自然因素：不利于空气流通以及迫使人们 室内集聚的环境条件，有利于传染源传播病原 体。 2．社会因素：人口密度高、流动性大、卫生 条件差、不良的卫生习惯，均有利于疾病的传 播。此次流行中，患者通过现代化交通工具的 流动和迁移，成为SARS远距离传播的原因。
治疗原则 及方案
临床上应以对症支持治疗和针对并发症的治疗 为主。 一、一般治疗与病情监测 卧床休息，注意维持水、电解质平衡，避免用 力和剧烈咳嗽。密切观察病情变化。作好心理 护理和治疗。 鼻导管吸氧、面罩给氧、气管插管或切开、呼 吸机给氧和通气。 根据病情需要，每天定时或持续监测脉搏、血 氧饱和度（SpO2）。定期复查血常规、尿常规、 血电解质、肝肾功能、心肌酶谱、 T 淋巴细胞 亚群（有条件时）和X线胸片等。
流行病学
二、传播途径 1、近距离呼吸道飞沫传播 ； 2、气溶胶传播 ； 3、接触传播；
流行病学
三、易感性 和免疫力 人群普遍易感 ，但儿童感染率较低，医 护人员和患者家属与亲友是高危人群。 已证实可以产生体液免疫，细胞免疫状 况目前仍无明确报道 。
流行病学
四、流行特征 1．地区分布：根据WHO 2003年8月7日 公布的疫情，全球共报告SARS临床诊断 病例8 422例，死亡916例，发病波及32个 国家和地区。病例主要分布于亚洲、欧 洲、美洲等地区。亚洲发病的国家主要 为中国（包括内地和台湾、香港、澳门 地区）、新加坡等。
诊断及鉴别诊断
1 ．临床诊断：对于有 SARS 流行病学依据，有 症状，有肺部X线影像改变，并能排除其他疾病 诊断者，可以作出SARS临床诊断。 在 临 床 诊 断 的 基 础 上 ， 若 分 泌 物 SARS CoV RNA 检测阳性，或血清 SARS-CoV 抗体阳转， 抗体滴度4倍及以上增高，则可作出确定诊断。 2．疑似病例： （1）对于缺乏明确流行病学依据，但具备其他 SARS支持证据者，可以作为疑似病例，需进一 步进行流行病学追访，并安排病原学检查以求 印证。
发病机制 与病理解剖
病理变化： 1、弥漫性肺泡损伤 ； 2、透明膜 ：肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞 损伤，炎症性充血，浆液和纤维蛋白原的大量 渗出，渗出的纤维蛋白原凝集成纤维素，进而 与坏死的肺泡上皮碎屑共同形成透明膜 ； 3、病变严重或恢复不良的患者随后出现增殖 和纤维化变化 。
临床表现
1 、潜伏期： SARS 的潜伏期通常限于 2 周之内， 一般约2~10天。 2、 临床症状：急性起病，自发病之日起，2~3 周内病情都可处于进展状态。主要有以下三类 症状。 （ 1 ）发热及相关症状：常以发热为首发和主 要症状，体温一般高于38℃，常呈持续性高热， 可伴有畏寒、肌肉酸痛、关节酸痛、头痛、乏 力。在早期，使用退热药可有效；进入进展期， 通常难以用退热药控制高热。使用糖皮质激素 可对热型造成干扰。
临床表现
四、重症SARS的诊断标准 具备以下三项之中的任何一项，均可以诊断为重症 SARS。 1．呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率 ≥ 30次 /min， 且伴有下列情况之一。 （1）胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占 双肺总面积的1/3以上； （2）病情进展，48小时内病灶面积增大超过50%且在 正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。 2．出现明显的低氧血症，氧合指数低于300 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa); 3．出现休克或多器官功能障碍综合征（MODS）。
诊断及鉴别诊断
（ 2 ）对于有流行病学依据，有临床症状，但 尚无肺部 X 线影像学变化者，也应作为疑似病 例。对此类病例，需动态复查 X 线胸片或胸部 CT，一旦肺部病变出现，在排除其他疾病的前 提下，可以作出临床诊断。 3．医学隔离观察病例：对于近2周内有与 SARS患者或疑似SARS患者接触史，但无临床 表现者，应自与前者脱离接触之日计，进行医 学隔离观察2周。
诊断及鉴别诊断
一、 诊断 结合流行病学史、临床症状和体征、一般实验室检查、 胸部 X 线影像学变化，配合 SARS 病原学检测阳性，排除 其他表现类似的疾病，可以作出SARS的诊断。 具有临床症状和出现肺部 X 线影像改变，是诊断 SARS 的 基本条件。 流行病学方面有明确支持证据和能够排除其他疾病，是能 够作出临床诊断的最重要支持依据 对于未能追及前向性流行病学依据者，需注意动态追访后 向性流行病学依据。 对病情演变（症状，氧合状况，肺部X线影像）、抗菌治 疗效果和SARS病原学指标进行动态观察，对于诊断具有 重要意义。
发病机制 与病理解剖
1、直接损伤：SARS-CoV由呼吸道进入人体， 在呼吸道黏膜上皮内复制(气管支气管上皮细胞、 肺泡上皮细胞)→病毒血症→ 血管内皮细胞、 巨噬细胞、肠道上皮细胞、肾脏远段曲管上皮 细胞和淋巴细胞。 2、免疫损伤：机体对SARS-CoV感染的反应表 现为肺间质内有巨噬细胞和淋巴细胞渗出，激 活的巨噬细胞和淋巴细胞可释放细胞因子和自 由基，进一步增加肺泡毛细血管的通透性和诱 发成纤维细胞增生。
辅助检查
三、特异性病原学检测 ： 1、SARS-CoV血清特异性抗体检测：发 病10天后采用IFA，在患者血清内可以检 测到SARS-CoV的特异性抗体（若采用 ELISA，则在发病21天后）。从进展期 至恢复期抗体阳转或抗体滴度呈4倍及以 上升高，具有病原学诊断意义。首份血 清标本需尽早采集。
辅助检查
2、SARS-CoV RNA检测：准确的SARS CoV RNA 检测具有早期诊断意义。采用 RT-PCR 方 法，从呼吸道分泌物、血液或粪便等人体标本 中检出 SARS-CoV 的 RNA ，对病原学诊断有重 要支持意义。 3、 其他早期诊断方法：免疫荧光抗体试验检 测鼻咽或气道脱落细胞中 SARS-CoV ， SARSCoV特异性结构蛋白检测，以及基因芯片技 术等检测方法，尚有待进一步研究。 4、分离培养鉴定。
病原学
利用Vero细胞或绿猴肾细胞可对SARS CoV进行分离培养 ； 室温24℃下病毒在尿液里至少可存活10 天，在腹泻患者的痰液和粪便里能存活5 天以上，在血液中可存活约15天，在塑 料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印 纸等多种物体表面均可存活2~3天 。
病原学
病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下 降，37℃可存活4天，56℃加热90分钟、 75℃加热 30 分钟能够灭活病毒。紫外线 照射60分钟可杀死病毒。 病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃ 条件下作 用24小时可完全灭活病毒，75%乙醇作 用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒 剂作用5分钟可以灭活病毒。
2．时间分布：已知的首例病例于2002年 11月发生于我国广东省佛山市，到2003 年2月，SARS已呈现全球流行的态势。 发病主要集中在2003年3月中旬至5月中 旬。6月份疫情得到有效控制。
流行病学
3 ．人群分布：该病患者以青壮年为主。根据 中国内地 5 327 例资料统计，主要发病年龄在 20~60岁之间，占总发病数的85％，其中20~29 岁病例所占比例最高，达30％；15岁以下青少 年病例所占比例较低， 9 岁以下儿童病例所占 比例更低。 男女性别间发病无显著差异。人群职业分布有 医务人员明显高发的特点。 有明显的家庭和医 院聚集发病现象。