辽宁省医疗保险医保服务医生申请登记表

医疗保险单位申报携带材料及填表指南

医疗保险单位申报携带材料及填表指南各参保单位：自医疗保险工作开展以来，感谢各参保单位对申报核定部工作的理解与大力支持。

由于单位变化种类繁多，所以携带材料也多种多样，填写表格也比较烦琐。

为了给广大参保单位提供方便，了解申报核定部的业务流程，下面把人员变动时需要携带的材料及如何填写表格做如下详细说明：一、参保人员变动审批增加表：主要用于单位增加新员工或其他单位已参加过医疗保险的人员转入等情况使用。

1、携带的相关材料：劳动合同原件及复印件(复印全部合同、合同需要劳动部门鉴证)或调出调入呈报表原件及复印件或毕业、分配通知书原件及复印件等。

单位遗漏在职人员须携带人事档案及情况说明。

遗漏退休人员须携带退休审批表及情况说明，经医保工作人员审核后复印相关手续。

表格见附表12、增加表上下分为两部分：变动部分和明细部分。

①变动部分：上期人数为本单位已参加医疗保险的在职和退休人数，如：已参保在职50人，退休1人，则在上期人数的在职栏中填写50人，退休栏中填写1人。

本期增加指本单位新参保人员或续保（已在其他单位参保需转入）的在职或退休人数。

如：在职增加1人，则在本期增加的在职栏中填写1人。

本期减少指不在本单位继续参保的在职或退休人数，如：减少在职1人，则在本期减少在职栏中填写1人。

本期人数＝上期人数+本期增加-本期减少。

②明细部分：姓名和身份证号码填写时应与身份证上相对应，如单位或个人原因姓名申报错误的应及时填写附表5并持相关手续更正，已做医保卡人员更正后重新办理医保卡（按挂失手续办理）。

个人医保编号（IC卡号码）新参保人员无此号码不填写。

参加工作时间填写第一次参加工作的时间。

缴费工资指参保的在职人员上年度月平均工资数（事业单位不含出勤补贴），退休人员为基本养老金（退职生活费）计发核定表中的退休工资数。

二、参保人员变动审批减少表：主要用于与单位解除关系或死亡等情况使用。

1、携带的相关材料：（1）停保：终止劳动合同证明书（带本人签字）原件及复印件或档案回执原件及复印件或调入调出呈报表原件及复印件等。

变更、更正医疗保险申请表【模板】

变更、更正医疗保险申请表【模板】
申请表编号：[填写申请表编号]
申请日期：[填写申请日期]
申请人信息
姓名：[填写姓名]
性别：[填写性别]
出生日期：[填写出生日期]
身份证号码：[填写身份证号码]
联系[填写联系电话]
变更、更正项目
请在下面的方框内勾选需要变更或更正的项目：
- [ ] 姓名
- [ ] 性别
- [ ] 出生日期
- [ ] 身份证号码
- [ ] 联系电话
- [ ] 其他（请注明）：
__________________________________________________
变更、更正内容说明
请在下面的方框内详细说明需要变更或更正的内容和原因（如
姓名拼写错误、身份证号码有误等）：
[填写变更、更正内容说明]
提供的文件材料
请在下面的方框中列出需要提供的文件材料，如身份证复印件、户口本等：
[填写提供的文件材料]
注意事项
- 申请人应如实填写申请表，如有虚假信息将承担相应的法律
责任。

- 提交申请表后，如需补充材料或核实信息，将会有专人与申
请人联系。

签字确认
我确认上述信息和材料的真实性，并同意根据需要提供补充材料。

申请人签名：___________________
日期：___________________
以上是《变更、更正医疗保险申请表【模板】》的内容，请按需修改并填写相应的信息。

注意事项和签字确认部分需要根据实际情况，进行相应的修改和调整。

医疗保险申请表

医疗保险申请表
申请人信息
- 姓名：[填写申请人的姓名]
- 身份证号码：[填写申请人的身份证号码]
- 家庭住址：[填写申请人的家庭住址]
- 电话号码：[填写申请人的电话号码]
- 电子邮箱：[填写申请人的电子邮箱]
就医信息
- 疾病描述：[填写申请人所患疾病的描述]
- 就诊医院：[填写申请人将要就诊的医院]
- 就诊日期：[填写申请人计划就诊的日期]
医疗保险相关信息
- 医疗保险类型：[填写申请人所申请的医疗保险类型] - 保险期限：[填写申请人希望保险生效的起止日期]
- 保险金额：[填写申请人希望获得的保险金额]
其他补充信息
请在此处提供任何其他相关信息或特殊申请的内容。

医疗报销申请详情
请上传以下文件进行医疗费用报销申请：
- 医院副本
- 就诊病历复印件
- 身份证复印件
请确保提供的资料齐全和清晰可读，以加速您的申请处理过程。

感谢您的合作！
请注意，此申请表仅用于医疗保险申请，仅供参考。

具体申请要求和流程可能因不同保险公司而异，请根据您所申请的具体保险公司要求填写相应信息。

如需进一步信息或有任何疑问，请与保险公司联系。

(完整word版)医疗保险申请表(通用)

完整word版)医疗保险申请表(通用)医疗保险申请表(通用)
个人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
联系电话：
现居住地址：
家庭信息
配偶姓名：
子女数量：
父亲姓名：
母亲姓名：
紧急联系人：
紧急联系人电话：
工作信息
工作单位：
单位地址：
单位类型：
职务：
入职日期：
医疗保险选择
请在下方勾选您希望申请的医疗保险类型：
基本医疗保险: 提供基本的医疗费用报销。

重大疾病保险: 在被诊断为重大疾病时提供一次性赔偿。

补充医疗保险: 在基本医疗保险之外提供额外的医疗费用报销。

附加信息
请提供以下附加信息，以帮助我们更好地为您服务：
过去一年内是否有住院治疗经历？（有/无）
是否有任何慢性疾病？（有/无）
是否有家族遗传病史？（有/无）
是否抽烟或饮酒？（是/否）
申请人声明
本人保证所提供的信息真实、准确、完整，如有不实或遗漏，愿承担一切法律责任。

申请人签名：__________________ 日期：__________________ 提交申请
请将填写好的申请表通过以下方式提交：
电子邮件：xxx@
邮寄地址：xxxxxx
感谢您的申请！我们将尽快与您联系。

以上为医疗保险申请表的通用模板，请根据个人情况填写相应信息，并在填写完毕后签署申请人声明。

如有任何疑问，请随时联系我们。

医疗保险医保医师服务协议

医疗保险医保医师服务协议基本医疗保险医保医师服务二?一五年度附件2基本医疗保险医保医师服务协议甲方:乙方,定点医疗机构,:医保医师:第一章总则第一条为加强对医疗保险定点医疗机构的管理～规范临床医师医疗服务行为,根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》,劳社部发[1999]14号,、自治区人社厅《关于加强基本医疗保险定点医疗机构医保医生服务协议管理工作的通知》文件精神～结合我州实际情况,制定本协议。

第二条基本医疗保险医保医师,以下简称医保医师,是指经医疗保险经办机构登记备案～在定点医疗机构中为医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师,或具有医疗处方权的执业助理医师,。

实施医保医师管理～目的是规范定点医疗机构临床医师的医疗行为～促进合理检查、合理用药、合理治疗～实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务～切实维护参保人员的合法权益～建立和谐的医、保、患关系。

第二章登记备案第三条实行医保医师登记备案制度。

申请医保医师应当符合下列基本条件:,一,取得执业医师资格或执业助理医师资格～且在卫生行政部门注册,,二,在基本医疗保险定点医疗机构执业～并具有医疗处方权,,三,自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定～接受医疗保险经办机构的监督检查,,四,熟练掌握医疗保险政策和药品、诊疗项目及服务设施三个“目录”标准～坚持因病施治、合理用药的原则,,五,未发生过医疗事故,,六,无为了个人经济利益滥开大型检查、滥用自费药品的行为,,七,无为厂家推销药品、医疗器械产品并收取“回扣”、病人“红包”的行为, ,八,无违反基本医疗保险制度和规定的其他行为。

第四条医保医师申请程序:,一,取得执业医师资格或执业助理医师资格并按规定具有处方权～愿意承担为参保人员提供医疗服务的医疗保险定点医疗机构医师～均可向所在定点医疗机构提出申请。

,二,由定点医疗机构按照第三条前三款对申请者进行资格初审。

通过资格初审者～填写《基本医疗保险医保医师申请登记表》,附件一～以下简称《医保医师登记申请表》,～并提供相关证件和材料～参加社会保险管理局统一组织的医疗保险政策法规、业务及相关知识考试。

医疗保险申请表

医疗保险申请表一、个人信息姓名：性别：出生日期：联系电话：邮政编码：家庭地址：二、家庭成员1. 配偶姓名：出生日期：联系电话：2. 子女信息（如有多个，请逐一填写）子女姓名：出生日期：关系：三、医疗保险计划选择请选择您希望选购的医疗保险计划（可选择多项）1. 基本医疗保险：包含医疗费用报销、门诊费用补偿等基本医疗保障。

2. 重大疾病保险：提供对某些重大疾病的高额保障，保障范围涵盖多种严重疾病。

3. 医疗意外保险：针对医疗事故或意外事故提供一定的经济赔付，包括住院费用、手术费用等。

4. 综合医疗保险：综合医疗保险计划包含了基本医疗保险、重大疾病保险和医疗意外保险的各项保障。

五、个人健康状况请填写以下内容，确保保险公司可以准确了解您的健康状况。

1. 过往疾病史：请列出您曾患过的疾病名称、就诊时间及持续周期。

2. 家族疾病史：请列出您的直系亲属（父母、兄弟姐妹等）是否患有高血压、糖尿病等重大疾病。

3. 过往手术史：请列出您曾接受过的手术名称、手术时间及医院名称。

六、投保声明1. 本人郑重声明以上填写的信息真实有效，如有任何隐瞒或虚假陈述，导致保险公司无法准确评估风险和核实投保信息的真实性，保险合同将被解除并丧失保险金获得权。

2. 本人了解医疗保险的具体保障范围和理赔条件，并愿意按照保险合同的要求缴纳保险费用。

3. 本人同意保险公司根据需要，随时调查和核实本申请表中提供的信息。

4. 本人同意保险公司根据法律法规要求，妥善保管并使用本申请表中的个人信息。

七、签名本人保证以上填写的信息真实有效，并同意接受保险合同的条款和条件。

签名：日期：。

(完整版)医疗报销申请表

(完整版)医疗报销申请表医疗报销申请表
个人信息
- 姓名：[填写您的姓名]
- 身份证号：[填写您的身份证号码]
- 手机号码：[填写您的手机号码]
- 邮箱：[填写您的邮箱地址]
医疗信息
- 就诊日期：[填写您的就诊日期]
- 就诊医院：[填写您就诊的医院名称]
- 就诊科室：[填写您就诊的科室名称]
- 就诊医生：[填写您就诊的医生姓名]
费用明细
信息
- 号码：[填写号码]
- 日期：[填写日期]
- 抬头：[填写抬头]
相关附件
- 医疗复印件：[上传复印件]
- 费用明细单：[上传费用明细单]
- 其他相关证明文件：[上传其他相关证明文件] 申请原因
[填写申请报销的原因和详细说明]
申请人签名
- 签名：[填写申请人签名]
- 日期：[填写日期]
以上信息真实有效，如有虚假，承担相应法律责任。

请将填写好的申请表和相关附件提交至指定部门。

祝您身体健康！。

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表

医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医师姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明：1.本表适用于取得《医师资格证书》后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项。

2.请使用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。

6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。

7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。

1.申请人情况姓名：性别：民族：出生日期：身份证号：所学系、专业：家庭地址及邮编：业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果：何时何地因何种原因受过何种处罚或处分：其他要说明的问题：个人工作经历：专业技术职务任职资格：学历：健康状况：时间：单位技术职务证明人：注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。

2.医师执业注册（仅供取得《医师资格证书》后申请执业注册者填写）申请执业类别：申请执业范围：申请执业级别：申请执业机构名称：机构登记号：申请执业机构地址：邮政编码：单位拟在该机构执业时间：本人意见：申请人签字：年月日拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：执业地点：印章：年月日卫生计生行政部门意见3.医师变更拟变更注册事项：申请变更注册理由：申请人签字：年月日原执业级别：原执业机构名称：机构登记号：原执业类别：原执业范围：邮政编码：地址：单位拟执业级别：拟执业类别：拟执业范围：拟执业机构名称：机构登记号：地址：邮政编码：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日执业地点：执业级别：意见：执业类别：执业范围：负责人：印章：年月日拟执业所在卫生计生行政部门意见4.多机构备案拟执业机构名称：机构地址：邮政编码：有效期开始时间：机构登记号：单位有效期结束时间：拟执业机构意见：意见：负责人：印章：年月日5.备注医师执业注册需提供资料目录序号材料名称填表1、2 《医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表》1份1.提交医师资格证书的复印件，同时验收原件并收回复印件。

医疗保险执业医师申请表

医疗保险执业医师申请表
单位名称（盖章）：
﹡医师执执业
﹡身份证号码 ﹡姓名 ﹡性别出生日期
执业地点
业证编号类别
执业范围
﹡医师资格证编号
﹡医师编号
医师医师所在职务职称科室
是否在党纪、政纪处分期内
是否在医疗事故得医师（或助理医师）执业资格，愿意承担为参保人员提供医疗服务的职责，自觉遵守医疗保险制度和政策规定，自愿接受医疗保险经办机构的监督检查，现特申请医疗保险执业医师。
社会保险经办机构意见：
申请人（本人签字）：日期：年月日
日期：年月日

医保申请书范文

医保申请书范文医保申请书范文1敬爱的公司领导：本人于年恳、态度端正，积极为公司的`发展做出应有的贡献。

为保障自身的合法权益，根据《_宪法》和《劳动法》关于职工参加社会保险及医疗保险的相关规定，特向贵司领导申请办理医疗保险及社会保险，并履行应有的缴费义务。

现申请自愿加入贵司统一办理的社会保险和医疗保险计划，遵守相关规定中的各项条款。

特此申请，望予以批准！申请人：20__年4月25日医保申请书范文2尊敬的领导：我叫__，是___学校的一位老师，今年38岁。

我于20__年11月份在___学校打排球时不慎扭伤左足，当时脚有点痛，后自行购买云南白药喷雾剂外用，疼痛较前稍好转，后未予以重视未曾就诊治疗。

20__年2月13日曾就诊常宁市中医院门诊部，查左足正侧位未见明显异常，未予以其他特殊处理，后自行触摸发现左足跟一肿块，大小约2cm，行走疼痛加剧，后到南华大学附属第一医院检查，检查结果显示：左足跟腱改变，左踝关节积液，需住院进行手术。

为了医疗费的报销问题，我和我的家人先后多次来到医保中心和保险公司，但两处都不予授理，我病情越来越重，左脚行走也颇感吃力，医生也告诫我应尽早治疗，否则，有后顾之忧，万般无奈之下，我住进了医院，动了手术，个人自己结清了所有费用。

我是一名在编教师，每年都按国家要求交纳医疗保险，为此，我恳请领导根据我市职工医疗保险条例及有关规定，落实我的.医疗费的报销，本人及全家不胜感激。

20__年9月28日医保申请书范文3尊敬的__市_局__分局、各位领导：你好！根据你局对我酒吧下达的停业整改通知，我酒吧遵从通知内容：首先是经营方式上转变成量贩式KTV模式，并在硬件上进行了全面的整改从根本上关闭了吸食软性_客人的娱乐空间；其次是软件上针对全体工作人员进行内部强有力的思想教育和整顿。

现我酒吧保证承诺如下：我酒吧会所已在各显著位置标明“禁止黄、赌、毒”等醒目提示标志，例如：电脑电视屏幕、走廊、各主要通道处，包厢内均设有提示标志。

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表尊敬的医保管理部门：我是黄子雪医院的医生，现向您提交一份基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表，希望能够得到您的审批和支持。

一、患者基本信息姓名：XXX性别：男年龄：XX岁职业：XXXX二、病情描述该患者于XXXX年XX月XX日来我院门诊就诊，就诊号码为XXX。

初步诊断为特殊病种，详细病情描述如下：该患者主要表现为XX（详细描述患者的病情状态和症状）。

经过我医院的相关检查，如XXX、XXX等，确诊为特殊病种。

三、治疗方案根据患者的病情和特殊病种的诊断，我们制定了以下治疗方案：1.用药治疗：根据患者的病情和特殊病种的治疗指南，我们计划使用XXXX（药物名称）进行治疗。

该药物为特殊病种治疗的首选药物，可以有效控制患者的病情并延缓病情的进展。

2.心理支持治疗：特殊病种的患者往往面临着巨大的心理压力和困扰。

为了帮助患者应对这些问题，我们计划开展心理支持治疗，包括XXX（详细描述心理支持治疗的内容）。

3.康复训练：特殊病种的患者在病情稳定后，需要进行康复训练，以提高其生活质量和功能恢复。

我们计划开展康复训练，包括XXX（详细描述康复训练的内容）。

四、费用预估根据以上治疗方案，我们预计患者的治疗费用如下：1.药物费用：XXXX元2.心理支持治疗费用：XXXX元3.康复训练费用：XXXX元4.其他费用（如检查、手术费用等）：XXXX元总计费用为XXXX元。

五、保险支付情况根据患者的基本医疗保险情况，我们预计保险支付的费用如下：1.药物费用保险支付比例：XXXX%2.心理支持治疗费用保险支付比例：XXXX%3.康复训练费用保险支付比例：XXXX%4.其他费用保险支付比例：XXXX%根据以上比例，保险支付的费用为XXXX元。

六、特殊要求结合该患者的病情和特殊病种的特点，我们提出以下特殊要求：1.请为该患者提供足够的药品数量，以免频繁缺药。

2.请及时审批并支付心理支持治疗的费用，以帮助患者尽快恢复。

辽宁省基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申报表

年月日
经办机构填写
（签章）（系统审核无需填写此项）
年月日
注：认定申报需提供病历（住院）以及病种的确诊材料（含检查化验结果、身份证、医保卡）
1
表9
辽宁省基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申报表

申请人填写
姓名
证件号
证件类型
申报病种
参保地
现居住地
参保类型
居民医保职工医保
手机号
认定类别
参保地认定省内异地认定省外异地认定
1、病情摘要（认定依据）:
2、认定意见（病种及编码 M 开头）：
认定医疗机构
填写
审核专家 1：
审核专家 2：
认定医疗机构医保科意见：复核意见：

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表

基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
所在单位或学校：
家庭住址：
邮编：
就诊医院信息：
医院名称：
医院地址：
特殊病种信息：
特殊病种名称：
确诊日期：
疾病类型：
就诊科室：
医生姓名：
医生所在医院：
症状描述：
申请说明：
请详细描述疾病的起因、症状、治疗经过等信息，帮助医保部门了解疾病情况和治疗需求：
就诊计划：
请提供疾病的治疗方案和就诊计划，包括就诊时间、就诊频次、就诊费用等：
费用明细：
请提供已经发生的医疗费用明细，包括检查、化验、药物费用等，并请提供相关发票复印件：
其他材料：
本人郑重声明，提供的申请资料和材料均真实有效，本人愿意接受医保部门的审查，并承担申请可能产生的法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1.请按照表格要求填写申请信息，确保信息的准确性和完整性。

2.所有提供的材料和发票必须是原件或者复印件，并加盖医院或诊所的公章。

3.如有需要，医保部门可能会要求申请人提供补充的材料或进行进一步的审查。

本申请表供基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请使用，凡使用本申请表必须按照表格填写并提供相应的材料和证明。

如有提供虚假材料或不符合要求，医保部门有权拒绝受理申请并追究相应责任。

医保医师(护士)代码申请表

审批签字：
年月日
年
月
日
个人承诺底的手迹与印章具有同等法律效力，本人愿意承担相应的一切义务和责任。
本人签字（手印）：
年月日
所属科室意见（印章）：
医务科（护理部）意见（印章）：
科主任签字：
年月日
医保科意见（印章）：
科长签字：分管领导意见：
年月日
科长（主任）签字：
年医保代码注销记录：
月日
经办人：
备注：严禁分页打印。
附件一
xx医院医保医师（护士）代码申请表
姓名
性别
所在科室
健康状况
身份证号
资格业类别
（临床、中医、口腔、公共卫生、护理）
联系电话
执业证号
职称劳动合同截止日期
医保代码申请日期
个人手迹、
印章留底手迹：
印章：
.
本人因工作需要而提起申请，保证所填写内容完全真实，自愿接受相关部门管理，珍惜个人医保代码，遵守医保行业规则，杜绝欺诈骗保行为。个人留

辽宁省医疗保障事务服务中心关于规范省级转诊转院定点医院准入流程的通知-辽医保中心发〔2022〕19号

辽宁省医疗保障事务服务中心关于规范省级转诊转院定点医院准入流程的通知正文：---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 辽宁省医疗保障事务服务中心关于规范省级转诊转院定点医院准入流程的通知辽医保中心发〔2022〕19号各省直定点医疗机构：为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，加快完善异地就医结算服务，推进更多省直定点医疗机构纳入省级转诊转院直接结算范围，满足广大参保人员异地转诊转院至沈阳就医需求，现制定《省级转诊转院定点医疗机构准入流程》，请遵照执行。

辽宁省医疗保障事务服务中心2022年4月22日省级转诊转院定点医疗机构准入流程根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令2号）、《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法的通知》（辽医保发〔2021〕13号），制定本流程。

一、准入标准、条件愿意承担省级转诊转院直接结算服务的省直定点医疗机构（三级），均可申请成为省级转诊转院定点医疗机构。

二、申请材料（一）《辽宁省省级转诊转院定点医疗机构申请书》（见附件1）；（二）医疗机构银行开户的相关材料。

三、确定程序（一）审核资质省医保中心确定申请省级转诊转院定点医疗机构是否为省直三级定点医疗机构。

（二）实地考察省医保中心组织考察评估小组，到申请定点医疗机构进行实地考察。

考察小组成员由异地就医业务、信息技术人员等专业人员构成，并从以下几方面进行考察：1.综合服务能力（1）走访医保结算窗口，并用省医保卡实测医院省保读卡器，查看是否可以正常读取数据，通过读卡考察医院是否具备转诊转院直接结算能力。

（2）现场向医院工作人员发放《辽宁省省级转诊转院定点医疗机构医保政策问卷》，从问卷正确率情况考察医院工作人员对异地就医直接结算政策掌握程度。

2-城镇职工基本医疗保险参保登记表

2-城镇职工基本医疗保险参保登记表2-城镇职工基本医疗保险参保登记表一、个人基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.联系号码：5.联系方式：6.现住址：7.户籍所在地：8.最高学历：9.婚姻状况：10.紧急联系人姓名：11.紧急联系人方式：二、参保信息1.参保单位名称：2.单位社会统一信用代码：3.参保单位联系方式：4.单位地质：5.参保时间：6.参保类型：●城镇职工基本医疗保险●大额医疗费用补充保险●生育保险●职工意外伤害保险●门诊统筹●其他三、医疗服务人员选择1.选择医疗机构类型：●综合医院●中医院●社区卫生服务中心●诊所2.选择医疗服务人员：●一级医生●二级医生●三级医生●护士●医技人员四、参保缴费方式1.缴费方式：●基本医疗保险费用由单位代缴●基本医疗保险费用由个人缴纳●其他2.缴费比例：●单位缴费比例：●个人缴费比例：五、保险待遇及报销范围1.住院费用报销比例：2.门诊费用报销比例：3.特殊疾病的特殊待遇：●门特病种●慢病管理●重大疾病补充医疗保险●其他六、申请附属文件清单1.联系复印件：2.学历证明复印件：3.婚姻证明复印件：4.参保单位介绍信：5.其他相关证明材料：附件：1.附件1：参保单位介绍信2.附件2：相关证明材料法律名词及注释：1.城镇职工基本医疗保险：指在城镇就业的职工及其家属参加的基本医疗保险制度。

2.大额医疗费用补充保险：为了解决基本医疗保险报销比例不足以覆盖高额医疗费用的问题，可以额外购买的一种保险，用于补充基本医疗保险的报销比例。

3.生育保险：为女职工在生育期间提供医疗保障的一项保险制度。

4.职工意外伤害保险：为职工在工作期间发生意外事故导致伤害或残疾提供医疗保障的一项保险制度。

5.门诊统筹：将门诊医疗费用纳入统一管理，通过门诊统筹基金实现门诊费用报销的一种医保政策。

本文档涉及附件：1.参保单位介绍信2.相关证明材料。

沈阳市基本医疗保险单位参保信息登记表

□注销登记 □拆分合并分立
□其他
单位名称
统一社会信用代码
通讯地址
单位区划
税务分局
单位类型
经济类型
行业代码
隶属关系
法定代表人
姓名
联系电话
身份证件号码
开户银行
银行户名
银行帐号
经办人员
姓名
所在部门
身份证件号码
手机号码
机关事业单位及社会团体填报以下信息
经费来源
主管部门
最新核编人数（含纪检、军转）
退休人数
机关在编
人数
公务员
人数
后勤服务人数
参公在编
人数
事业在编人数
单位声明
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，请予办理。
在此表中的单位经办人员为本单位办理医保相业务的操作人员，本单位为该经办人的经办行为承担法律责任。
单位（盖章）：
年月日
经办机构
意见
□经审核，申报单位不符合参保登记办理条件。
经审核，同意申报单位办理以下社会保险登记：
□职工基本医疗保险 □生育保险
□补充医疗保险 □其他（）
经办人（盖章）：复核人（盖章）：年月日
注：新参保登记，需在单位报盘程序中填写相关内容并用A4纸打印此表。

辽宁省内异地医保门诊备案流程(3篇)

第1篇随着我国医疗保险制度的不断完善，异地医保门诊备案政策为更多参保人员提供了便利。

辽宁省作为我国东北地区的重要省份，也积极推行省内异地医保门诊备案政策，以减轻参保人员在异地就医的负担。

本文将详细介绍辽宁省内异地医保门诊备案的流程，帮助参保人员顺利办理相关手续。

一、适用对象辽宁省内异地医保门诊备案政策适用于以下人员：1. 驻辽部队及随军家属；2. 在辽工作、学习、生活的人员；3. 在辽投资、经商的人员；4. 长期在辽居住的人员；5. 其他符合辽宁省内异地医保门诊备案条件的参保人员。

二、备案所需材料1. 参保人身份证原件及复印件；2. 参保人户口簿原件及复印件；3. 参保人社会保障卡；4. 异地就医医院的相关证明材料（如住院证明、诊断证明等）；5. 参保人异地就医协议书（可在当地医保经办机构领取）；6. 参保人所在单位或社区出具的异地居住证明（如房产证、租赁合同等）；7. 其他相关证明材料。

三、备案流程1. 参保人准备上述备案所需材料，并前往当地医保经办机构。

2. 参保人向医保经办机构提交备案申请，并填写《辽宁省内异地医保门诊备案登记表》。

3. 医保经办机构对参保人提交的材料进行审核，审核通过后，将参保人信息录入医保系统。

4. 参保人可凭社会保障卡在辽宁省内异地就医医院就医。

5. 参保人在异地就医期间，需按照当地医保政策缴纳个人自付费用。

6. 参保人就医结束后，将异地就医发票、费用清单等材料提交给当地医保经办机构。

7. 医保经办机构对参保人提交的材料进行审核，审核通过后，将报销费用打入参保人社会保障卡。

四、注意事项1. 参保人在办理备案手续时，需确保所提交的材料真实有效。

2. 参保人在异地就医期间，需按照当地医保政策缴纳个人自付费用。

3. 参保人异地就医医院应具备医保定点资质，否则无法享受医保报销。

4. 参保人在异地就医期间，如遇特殊情况需转诊，应及时向当地医保经办机构申请转诊手续。

5. 参保人异地就医结束后，需在规定时间内将相关材料提交给当地医保经办机构。