医保医师申请表空白

合集下载

完整版)医疗保险申请表格模板

完整版)医疗保险申请表格模板申请人信息
姓名：
性别：
身份证号码：
出生日期：
联系
电子邮箱：
家庭住址：
邮政编码：
保险需求信息
保险类型（请选择适用的）：
自费医疗保险
工伤医疗保险
生育医疗保险
其他（请注明）：
保险期限：
起始日期：
终止日期：
保险金额：
总金额：
每年保额：
每次赔付限额：
医疗费用报销比例（请选择适用的）：
100%
90%
80%
其他（请注明）：
健康状况问卷
请填写以下健康状况问卷以评估您的医疗保险申请：
1.请勾选以下疾病或症状是否存在（是/否）：
高血压：
糖尿病：
心脏病：
癌症：
视力问题：
听力问题：
其他（请注明）：
2.过往手术史（请注明手术类型和年份）：
3.目前正在接受的医学治疗（请注明治疗类型）：
4.是否有家族遗传疾病史（是/否，请注明具体疾病）：
5.是否吸烟或饮酒（是/否）：
申请人声明
本人郑重声明提供的以上信息真实、完整，愿意遵守保险公司的相关规定和要求。

如有信息不实，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名。

日期。

请注意：本申请表格仅为模板参考，具体保险申请要求以保险公司要求为准，如有特殊需求，请与保险公司进行进一步的沟通和确认。

医师多机构执业备案申请审核表-空白表格

医师多机构执业备案申请审核表申请人姓名：医师资格证书编码：医师执业证书编码：填表时间：年月日★以下内容请申请人认真阅读后填写：1.申请人已知悉并认同以下事宜：☆（1）通过网上申请（预审）的，在卫生计生行政部门通知办结后，申请人或其委托代理人需到行政审批窗口提交申请材料原件，经与网上提交材料核对无误后当场领取行政许可证件（文书），但卫生计生行政部门办结后告知无需提交申请材料原件的除外。

（2）申请人同意卫生计生行政部门可采取包括快递到付在内的方式邮寄送达行政许可证件（文书）。

行政许可证件（文书）邮寄至申请人确认的送达地址并经签收，即视为卫生计生行政部门已依法送达。

2.申请人自愿选择以下行政许可证件（文书）送达方式（请在相应项前的□中打√，且只能选择其中一种送达方式；如未选择填写，则默认为申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取，但卫生计生行政部门主动采取邮寄送达方式并告知申请人的除外）：□（1）申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取；□不接受邮寄送达（▲如同时选择该项，则卫生计生行政部门不采取邮寄送达，须由申请人或其委托代理人到行政审批窗口自行领取！）□通过网上申请（预审），需提交、核验申请材料原件，证书记载事项签注打印。

□（2）申请材料已现场提交，请快递邮寄至以下地址：（邮政编码：），收件人：，收件人联系手机（电话）：申请人签名：日期：年月日填表说明1.本表供医师在其同一执业地点主要执业机构之外的其他执业机构执业备案时使用。

医师同时申请在多家其他执业机构执业备案，如多家其他执业机构均分别由不同的卫生计生行政部门核准执业登记，则需逐一填写本表并分别向相应的卫生计生行政部门备案；如其中若干家其他执业机构由同一卫生计生行政部门核准执业登记，可在本表中同时填写相应的其他执业机构信息后一并向该卫生计生行政部门备案。

执业医师申请新增执业地点的，按照医师执业注册办理。

例如，执业医师甲的执业地点为上海市，在该市的主要执业地点为复旦大学附属华山医院，且未在浙江省办理医师执业注册。

医疗卫生专家申请表

医疗卫生专家申请表
姓名
性别
年龄
身份证号
手机号码
专业
所在科室
职称
取得职称时间
在职、返聘
医师执业证书编码
执业机构（医院名称）
拟医疗卫生专家主要履行下列职责：
1、对医疗保险特殊病准入鉴定和劳动能力鉴定提出鉴定意见；
2、对我市基本医疗保险和生育保险制度提出意见和建议；
3、对有关医药等技术问题提供咨询服务；
4、对医、保双方在医疗诊治行为上的合理性及费用结算等问题的争议提供处理解决的参考意见；
5、对新技术、新材料纳入医保范围进行研究、讨论；
6、对特殊病用药的范围、联合用药的合理性和特殊病的鉴定标准进行研究；
7、参加对定点机构的医保管理质量考核工作；对一些常见病的常规处置进行专业讨论，按诊疗常规制定相关的临床路径；
8、其他工作。
个人申请：
我自愿接受市人社部门委托，为我市基本医疗保险和劳动能力鉴定等工作需要恪守职责，以我个人精湛的专业技术和良好职业道德修养，尽我所能做出贡献。
申请人：日期：定点医疗来自构意见：医院：（盖章）日期：
注：本表由申请人个人填写

空白表医师资格证书、执业证书遗失补办申请空白表

医师资格证书遗失补办申请表
附：本表一式二份。

遗失声明（请刊登在当地主要报上）、身份证复印件、毕业证书复印件、专业技术资格证书复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；有原资格证书和执业证书复印件
的请提供。

医师执业证书遗失补办申请表
附：申请表、遗失声明（请刊登在当地主要报上）和医师资格证书、身份证、毕业证书、专业技术资格证书的复印件各一份；近期二寸免冠正面半身照片二张；原资格证书和执业证书复印件有的请提供。

门诊医生申请表

门诊医生申请表基本信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系电话：
电子邮箱：
教育背景：
学位/学历：
毕业院校：
专业/学科：
毕业时间：
工作经历：
单位名称：
任职岗位：
工作时间：
工作内容：
专业技能与资质：
请列出您所具备的相关执业资格、证书、培训经历等。

专业知识：
请简要说明您在以下领域的专业知识和技能：
- 临床诊断与治疗
- 医疗记录与信息管理
- 公共卫生与预防保健
- 医学伦理与法律
个人特质与能力：
请简要描述您在以下方面的个人特质或能力：
- 沟通能力
- 团队合作
- 决策与解决问题能力
- 抗压与应急处理能力
自我评价：
请简要评价自己在医生职业中的优势和劣势，并阐述您为什么适合从事门诊医生的工作。

未来计划：
请简要说明您对未来的职业发展有哪些计划和目标，并说明如何在门诊医生岗位上实现这些目标。

附加材料：
请列出您附加的相关材料和证明文件，如：
- 个人简历
- 学位证书及相关学历证明
- 执业证书或相关资质证明
- 个人推荐信或参考人联系方式
注意：请确保填写的信息真实有效，如有虚假填写或不实情况，一经发现将取消申请资格，并承担相关法律责任。

以上是门诊医生申请表，请您如实填写，谢谢！。

医师资格审核申请表

医师执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。

11、如填写内容较多，可另加附页。

12、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。

医师变更执业注册申请审核表姓名:医师资格级别:类别:医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码:填表时间: 年月日中华人民共和国卫生部监制填表说明l、本表供变更医师执业注册事项使用。

2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。

4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。

5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

经审核认定的医师资格信息修改(补录)申请表(空表)

负责人：
公章
年月日
技术职务
从事何专业技术工作
证明人
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师
原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医）
□口腔 □公共卫生
原医师资格证书编码：申请人 Nhomakorabea名：年月日
单位意见
负责人：
公章
年年月日
设区市卫生健康行政部门意见
负责人：
公章
年月日
省级卫生健康行政部门意见
经审核认定的医师资格信息修改（补录）申请表
姓名
性别
粘贴小二寸白底
免冠彩色照片
出生日期
民族
毕业学校
学历及专业
身份证号码
通讯地址
邮政编码
联系电话
取得医学专业技术职称的时间
现执业机构
申请内容
□医师资格信息补录 □其他
□变更身份证号码□变更姓名
需修改的错误内容
修改后正确的内容
工作经历
起止年月
单位

医师资格申请表

附件1医师资格考试报名暨授予医师资格申请表注：考试合格考生填写的本表连同省级卫生行政部门授予医师资格的证明文件一并存考生人事档案。

附件2医师资格考试报名试用期考核合格证明注：本表由试用机构填写。

助理医师报考执业医师执业时间及考核合格证明注：本表由试用机构填写。

医师资格考试考生网上报名须知1．2007年医师资格考试考生网上填报个人信息时间为2007年3月25日00:00至4月7日24:00。

2．参加2007年医师资格考试的考生登录“国家医学考试网”（），阅读《网报流程》、《网上报名须知》和《填报说明》后，点击“网上报名”进入医师资格考试考务管理信息系统填报信息，填报具体信息项要求参考《填报说明》。

网上填报个人信息须在30分钟内完成，如30分钟内未完成填报，请考生登录“国家医学考试网”重新开始填报。

填报完成后请考生妥善保管个人输入的密码，考生对自己密码的使用和安全性负全部责任。

3．在网上报名规定时间内，考生可再次登录国家医学考试网进行信息查询和修改。

考生进入网上报名后点击“查询修改”，选择证件类型，然后填写“证件编号”和“密码”，通过身份验证后，即可查看、修改个人报名信息。

4．考生须填报真实准确的个人信息。

如因考生填报信息错误或虚假而导致的报名失效、无法正常参加考试等后果由考生自负。

5．要求上传考生个人照片的地区,请考生提前准备好符合规格的本人近期免冠近照电子文件，完成报名信息填报后，点击网上报名的上传照片，考生对本人照片的真实性负责；要求现场采集考生照片或提交纸质照片的地区，考生确认信息完成后即完成网上信息填报。

6．如遗忘了个人密码，可在规定的网报时间内，凭个人姓名、证件编号及密码查询问题答案，在网页上查询个人密码。

7．网报成功后，考生必须在规定的时间内凭有效身份证件、毕业证、学历证书原件及复印件和试用期满一年并考核合格证明原件到指定的地点进行资格审核、交费及信息校对确认。

请考生仔细检查确认报名表上的本人信息并签名，对确认后信息的真实、准确性负责。

诊所医生医保申请书模板

尊敬的医疗保障局领导：您好！我是XXX诊所的一名医生，为了更好地为患者提供优质的医疗服务，同时方便他们享受医保待遇，我谨代表诊所向您提交医保定点申请书。

请您予以审批。

首先，请允许我简要介绍一下我们的诊所。

XXX诊所成立于XXXX年，位于XXX地区，交通便利，环境优美。

我们诊所占地面积XX平方米，设有内科、外科、妇产科、儿科等临床科室，拥有一支技术精湛、经验丰富的医疗团队。

此外，我们还引进了先进的医疗设备，为患者提供精准、高效的诊断和治疗。

作为一名医生，我深知医保对于患者的重要性。

医保政策的实施，让广大患者在面临疾病困扰时，能够得到经济上的支持和帮助。

定点医保机构的出现，方便了患者就医，降低了他们的医疗负担。

为此，我们诊所积极响应国家号召，申请成为医保定点机构，让更多患者享受到医保政策带来的福利。

我们诊所一直以来都重视医保工作的开展，严格按照医保政策规定，为患者提供合理、规范的诊疗服务。

在收费方面，我们严格执行价格政策，确保患者在享受到优质医疗服务的同时，不增加其经济负担。

此外，我们还将加强对医保政策的宣传和解读，让患者更好地了解和利用医保政策，享受到应有的待遇。

为了更好地开展医保工作，我们诊所将进一步加强内部管理，提高医疗服务质量，确保患者安全。

我们将定期对医护人员进行医保政策培训，提高他们的医保业务水平，使他们在实际工作中更好地为广大患者服务。

同时，我们还将建立健全医保管理制度，确保医保基金的安全、合理使用。

最后，请领导予以审批，我们将竭诚为患者提供更好的医疗服务，为医保事业的发展贡献力量。

感谢您在百忙之中审阅我们的申请，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：（签名）XXX诊所日期：XXXX年XX月XX日。

医保医师申请表

职称（勾选）
1.初级 □ 2.中级 □ 3.副高 □ 4.正高 □
取得时间
年月日
科室
职务（勾选）
1.科领导 □ 2.院领导 □ 3.其它 □
定点医疗机构
医保科初审意见
（盖章）年月日
社保经办机构管理科室审核意见
（盖章）年月日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
丽水市定点医疗机构医师医保服务申请登记表
（《丽水市定点医疗机构医保医师信息变更登记表》）
医疗机构名称
姓名
性别
身份证号码
电话
照
片.Leabharlann 1．执业医师 □2．执业助理医师 □
医师资格
证书号码
取得执业资格时间
年月日
执业证书号码
执业类别（勾选）
1.临床 □ 2.中医 □ 3.口腔 □ 4.公卫 □ 5.中西医结合 □

医保医师(护士)代码申请表

审批签字：
年月日
年
月
日
个人承诺底的手迹与印章具有同等法律效力，本人愿意承担相应的一切义务和责任。
本人签字（手印）：
年月日
所属科室意见（印章）：
医务科（护理部）意见（印章）：
科主任签字：
年月日
医保科意见（印章）：
科长签字：分管领导意见：
年月日
科长（主任）签字：
年医保代码注销记录：
月日
经办人：
备注：严禁分页打印。
附件一
xx医院医保医师（护士）代码申请表
姓名
性别
所在科室
健康状况
身份证号
资格业类别
（临床、中医、口腔、公共卫生、护理）
联系电话
执业证号
职称劳动合同截止日期
医保代码申请日期
个人手迹、
印章留底手迹：
印章：
.
本人因工作需要而提起申请，保证所填写内容完全真实，自愿接受相关部门管理，珍惜个人医保代码，遵守医保行业规则，杜绝欺诈骗保行为。个人留

执业医师报名申请表

执业医师报名申请表执业医师报名申请表
个人基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
民族：
户籍所在地：
联系电话：
电子邮箱：
现居住地：
教育背景：
毕业院校：
所学专业：
学位：（本科/硕士/博士）
毕业时间：
学习形式：（全日制/非全日制）
学历证书编号：
专业技能：
医师执业证书编号：
所获医师资格证书：
医学专业考试成绩：
医疗卫生管理考试成绩：
工作经历：
工作时间：
工作单位：
工作岗位：
职称：
工作内容：
自我评价：
（此处可列举个人能力、特长等）
申请职位：
（填写所申请的执业医师岗位）
其他附件：
（如果有其他可补充的附件，例如推荐信、证明材料等，可在此列举）。