医院Ⅰ类清洁手术预防性应用抗菌药物调查分析
某院外科Ⅰ类切口清洁手术预防用药分析
某院外科Ⅰ类切口清洁手术预防用药分析[摘要] 目的了解笔者所在医院外科清洁手术患者预防应用抗菌药物的情况，并探究其应用的合理性。
方法对笔者所在医院2009年下半年100例ⅰ类切口清洁手术的预防用药情况做分析。
结果 100例ⅰ类切口清洁手术抗菌药使用率100%，不合理用药率达70%，不合理的情况主要体现在用药档次过高及术后用药时间过长。
结论笔者所在医院外科ⅰ类切口清洁手术还需进一步规范围术期抗菌药物的应用，以提高抗菌药物合理应用水平。
[关键词] 清洁手术；预防使用抗菌药物；合理用药[中图分类号] r194.5???[文献标识码] c???[文章编号]2095-0616（2012）22-233-02investigation and analysis of prophylactic application of antibioticsin clean surgery patients of one hospitalzeng?xiaolian??chen?ming??peng?menghao??liu?yunyuandepartment of pharmacy， guangxi maternal and child health hospital，nanning 530003，china[abstract] objective to investigate the prophylactic application of antibiotics in clean surgery patients of one hospital. methods a retrospective drug utilization evaluation was performed for 100 cases of prophylacticapplication of antibiotics in clean surgery patients of the author’s hospital in 2009. results the utilization ratio of antibiotics in the clean surgery reached 100%.unreasonable application rate was 70%. unreasonable application was in overwork of the antibiotics and overlong of the time for prophylactic application. conclusion the prophylactic application of antibiotics in clean surgery patients of the hospital should be improved further.[key words] clean surgery；prophylactic application of antibiotics；rational administration of drug中国卫生部卫办医政发[2009]38号《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》，医疗机构应加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况，重点加强ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。
中医院Ⅰ类切口围手术期预防使用抗菌药物调查分析
用量 、 用药起止 时间等 内容 。 调查方法 ： 在病案室计 算机 调取 １～
３ ０分钟 ～２小时使用抗菌药物 ， 存在用 但
９月全院 ｌ 切 口手术 病例信 息 ， 出其 类 调
病历 ， 阅病程记 录 ， 查 并按 表格 内容 所列 项 目进行填 写。根据 相应 的情 况加 以分
选 择 了氯 唑 西 林 、 孢 唑 啉 、 莫 西 林 ／ 头 阿 克
本次调取 的病例 中 ， 无术后切 口感染
发生 。 Ｉ 类切 口手术感染 率为 ０ 。
调查显示 ， 本院 Ｉ类切 口围手术期抗
菌药物 的预 防用药 ， 在把握用药时机方 面
养 成 了 良好 的用 药 习 惯 ， ８ ． ５ 术 前 有 ８７ ％
讨 论
预防用药指 征 ： 类切 口手术是指 手 Ｉ 术 野为人体 无菌部 位 ， 局部 无炎症 、 损 无
中国 社 区 医师 ・ 医学专业 ９ １ 年 第 ０ ０１ ５期 （ ３ 第１ 卷总 第２ ０ ）１ ０期 ５
论 著 ・临 床 论
Ｃ Ｈ Ｉ Ｅｓ ｃ Ｏ Ｍ Ｍ ＵＮ１ ｖ Ｄ Ｏ Ｃ Ｔ Ｒｅ ～ Ｅ 丁 Ｏ
讨 论
球 篮 为 【等 艟， ｆ ｌ ｆ 少数 为大虽 ， 纤维
蛋 白降解 物 （ ） 增 多 ， 病 悄程 度 一 Ｐ） ｊ
摘 要 目的 ： 高 急 性 肾 炎 患 者 治 愈 提 致。
率、 转率、 少死亡率。方法： 好 减 阿托 品 肌
注或 静 滴 加 综 合 疗 法 治 疗 急 性 肾 炎 。结
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ． ｏ：０ ３６ ／．ｓ ． ０ ７ ｓ １ｘ ２ １ １
Ｏ Ｏ】 ５． ３
I类手术切口预防应用抗菌药物调查分析
表３
预 防性 应 用 抗 菌 药 物 干 预 前 、 后应 用合 理 性 对 比
抽取我 院 ２ １ 年 １ ６月份 Ｉ 手术切 口的病历 １ ０份为干 预 ０１ － 类 ４ 初 ，０ １ ７ １ ２ １ 年 ～ ２月份 １５份外科 Ｉ 切 口手术用抗 菌药 物病历 干 ３ 类 预后组 。根据 围手术 期预防使用抗菌药物调 查表 ， 对患者 的患者 的 基本情况 ， 围手术 期用药的选择 、 使用频次 、 药时机 、 用 用法用 量 、 用 药时间等进行统计分析 ， 所有数据 资料采 用 检验。
．
摘要 ： 目的 通 过 分析 医 院 围 手 术期 预 防使 用抗 茵 药物 药物 合 理 应 用的 干 预 对 照 研 究 ， 索 我 院 围 手 术 期抗 茵 药物 使 用的 干 预 模 式 和 管理 措 施 探 促 进 临 床 合 理 用 药 。 方 法 选取 本 院 ２ １ ０ １年 １ ６月份 ， ４ ￣ １ ０例 外 科 Ｉ类切 １ 手 术 应 用 抗 菌 药 物 病 历 为 干 预 前 组 。 ０ １年 ７ １ ： ２ ２１ ～ ２月份 １ ５份 外 科 ３ Ｉ类 切 口手 术 用 抗 茵 药 物 病 历 干预 后 组 ， 比较 干预 后 预 防使 用抗 菌 药物 的合 理 性 。 果 干 预前 与 干预 后 对 比 Ｉ类 切 口手 术预 防 用抗 茵 药物 合 结 理 性 显 著 改 善 ， 抗 茵 药 物 选择 、 药 时机 、 防 用 药 时 间 等 方 面 ， 预 后 未使 用抗 菌 药 物 比 例 由 干 预 前 ０ 在 用 预 干 ％上 升 为 ３７ 干 预 后 第 一 代 头 孢 类 ．％， 使 用 率 由 干预 前 的 ２ ．３ ｋ 到 ４ ．６ 干 预 前 平 均 用 药 时 间 ２７ ｄ 干预 后 平均 用 药 时 间 １５ ｄ 下 降 了 １１ ｄ 结 论 本研 究所 采 用的 综 合 干 预 １４ ％－ 升 ． ２９ ％。 ．４ ， ．９ ， ．５ 措 施 具 有 可行 性 和有 效 性 ， 进 抗 菌 药物 合 理 用 药 ， 抗 茵 药物 的 规 范管 理 提 供 依 据 ． 促 对 ． 关键词 ： Ｉ类切 口手 术 ： 干预 模 式 ： 理 用 药 ： 菌 药 物 合 抗
我院Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物调查分析
我院Ⅰ类切口围手术期预防应用抗菌药物调查分析作者：刘玲玲来源：《中国保健营养·下旬刊》2013年第01期【摘要】目的探讨临床药师干预对围手术期预防用抗菌药物使用的有效性。
方法以2009年-2011年连续三年普外科Ⅰ类切口手术住院病历300份，对抗菌药物使用率、平均用药天数、预防用药品种数及合理性进行统计，分析实施干预前后抗菌药物使用情况。
结果干预后甲状腺手术、乳腺手术、腹外疝修补术围手术期预防用抗菌药物使用率显著下降，由干预前的100%分别下降为干预后的29.4%、34.3%、38.7%；抗菌药物品种的使用合理性明显提高，平均用药天数由干预前的6.5d、6.5d、6.1d分别下降到干预后的1.6d、1.8d、1.9d。
结论临床药师通过参与抗菌药物临床应用管理，使抗菌药物的不合理使用现象明显改善，对规范应用抗菌药物有很大作用。
【关键词】Ⅰ类切口手术；抗菌药物；合理性；干预抗菌药物合理应用问题，尤其是外科围手术期预防用抗菌药物合理使用问题一直倍受关注。
为此卫生部相继发布了《抗菌药物临床应用指导原则》卫办医政发2004-285号文件、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发2009-38号文件等，重点对Ⅰ类切口手术和围手术期预防使用抗菌药物严格控制及督导。
围手术期合理使用抗菌药物能有效减少手术区域切口的感染率，但是过度应用或滥用抗菌药物，则会导致细菌耐药性的发生和和菌群失调，造成二重感染及药物不良反应发生率的上升，同时增加患者的经济负担。
因此，对围手术期抗菌药物应用的干预是临床药师必须关注的重点［1］。
为此，笔者随机抽取了我院2009年、2010年和2011年Ⅰ类切口手术（甲状腺手术、乳腺手术、腹外疝修补术）病例300例，对其围手术期抗菌药物预防应用情况进行了回顾性分析。
现将干预前后抗菌药物使用情况进行比较。
1资料与方法1.1临床资料随机抽取我院普外科2009年、2010年和2011年Ⅰ类切口手术出院病例共300份，其中甲状腺手术101例，乳腺手术106例，疝气修补手术93例。
普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理
2012年病例点评中存在的问题
2、预防用药选药不尽合理
头孢呋辛和头孢西丁对Ⅰ类切口手术术前预防病原菌针对性不强； 头孢他啶和阿莫西林克拉维酸钾对G-菌的作用突出，而对G+葡萄球 菌的抗菌力较差； 喹诺酮类左氧氟沙星因为其在皮肤组织的浓度不高，且国内G-杆菌 耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。 硝基咪唑类替硝唑仅对厌氧菌感染有效； 青霉素类半衰期较短、耐药率和不良反应的发生率较高； 所以均不宜作为Ⅰ类清洁切口手术围手术期预防用药。
经皮肤内窥镜的胃造瘘口术 (高危者)
腹腔镜胆囊切除术(高危者) ERCP(高危者)
头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt
头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt
手术部位感染（SSI）发生的过程
普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药不宜联合用药。
普外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药推荐表
手术名称 颈部外科（含甲状腺）手术 乳腺手术 腹外疝手术 其它部位（皮肤、腋下等） 手术 血管外科手术 门体静脉分流术或断流术 脾切除术 药物选择/单次使用剂量 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给药 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给药 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给药 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g静脉给药 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt 头孢唑啉1-2g或头孢拉定1-2g或头孢呋辛1.5克ivgtt
预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器
官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可 能发生的全身性感染。 手术切口分类是决定是否进行抗菌药物预防的重要依 据。 并非所有手术都需要预防用抗菌药物。
我院Ⅰ类切口手术围手术期预防性抗菌药物使用情况调查分析
源。
＊占预 防性 使 用 抗 匿 药 物 例 数 （ 一 １ ２ 的 比例 。 ０）
３ ３ 无指 征用药 ．
２ ６ 抗 菌药物 联 用情况 ．
《 导原 则 》 指 规定 手 术 野 无 污 染 ， 常不 需 预 防 通
氧氟 沙 星 （ ． ） ２例 使 用 莫 西 沙 星 （ ． ） ７４ ， １ ６／ 。本 ９ ６
２ ５ 抗菌药 物使 用 不合理 类型 ．
见表 ２ 。
表 ２ 围手 术 期 预 防性 抗 菌 药 物 使 用 不 合 理 类 型 分 布
次调 查 中 ， 药种类 达 ５类 １ 用 ３种 ， 种 选 药 不 仅不 这 符合《 指导 原则 》 推荐 ， 的 而且选 药起 点过 高 ， 加 了 增
心瓣 膜植 入 、 久性 心脏 起博 器放 置 、 工关 节置换 永 人 等 ；） ４ 高龄 或免 疫缺 陷者 等高 危 人群 。本次 调 查 中 ，
使用 ２例 ， ２ ０ ， 占 ． 单联 交替 用药 ７ ， ６ ９ 例 占 ． ％。
３ 讨 论
３ １ 围手术 期用 药 时机不 合理 ． 本研 究 １０例 均 为 Ｉ类 切 口手 术 ， 指 导 原则 》 ４ 《 明确 规定 ， Ｉ类 切 口手术 一般 不预 防使 用抗 菌药 物 ，
朱燕 霞
（ 景德 镇 市 第一人 民医院 药剂科 ， 西 景 德镇 ３ ３ ０ ） 江 ３ ０ ０
摘 要 ：目的 调查 景德镇 市第一人民医院 Ｉ 类切 口手术 围手术期 预防性抗 菌药 物临床使用情况并进行分析 ， 以提
高 合 理 用 药 水 平 。方 法 随机 抽 取 ２ ｌ Ｏ Ｏ年 １ １ — ２月 Ｉ类 切 口手 术 出 院患 者 的 病 历 １ｏ份 ， 据 《 茵 药 物 临 床 应 ４ 根 抗 用 指 导 原 则 》 围 手 术 期 预 防 性 抗 菌 药 物 临床 应 用 进 行 评 价 。结 果 Ｉ类 切 口手 术 围手 术 期 预 防性 抗 菌 药 物 使 用 对 率 为 ７ ． （０ ／ ４ ） ２ ９ １ ２ １０ 。在 预 防性 抗 菌 药 物 使 用 的 １ ２例 中 ， ９ 例 存 在 不合 理 现 象 ， ８ ． ； 合 理 类 型 主 要 ０ 有 １ 占 ９２ 不
Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物使用规范
Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物使用规
范
1. 术前预防用药：在进行清洁切口手术之前，根据患者的病情和手术特点选择适当的
抗菌药物进行预防用药。
常用的预防用药方案包括：
- 消毒洗手：术前要求医护人员进行彻底的手部消毒洗手，以减少手部的病原微生物。
- 术前皮肤消毒：在手术部位进行彻底的皮肤消毒，以减少手术切口周围的细菌数量。
- 预防用药：根据手术特点选择适当的抗菌药物进行预防用药，常用的药物包括头孢菌素类、青霉素类等。
2. 术中预防用药：在手术过程中，需要根据需要进行适当的抗菌药物使用。
常见的情
况包括：
- 长时间手术：手术过程持续时间较长，可以考虑在手术中使用抗菌药物以预防术中感染。
- 技术复杂手术：手术过程中涉及到复杂的器官或组织操作，容易造成严重感染，可以考虑使用抗菌药物进行预防。
- 患者免疫功能低下：患者免疫功能低下，容易感染，可以考虑使用抗菌药物进行预防。
3. 术后预防用药：术后预防用药是为了减少手术切口感染的发生。
常见的做法包括：
- 术后伤口处理：术后要对切口进行适当的处理，包括清洁、消毒等。
- 切口覆盖：术后可以采用无菌敷料进行切口覆盖，减少细菌的侵袭。
- 抗菌药物的应用：根据手术切口感染的风险评估，选择适当的抗菌药物进行术后预防用药。
总之，清洁类(Ⅰ类)切口手术围手术期预防用抗菌药物使用规范是根据手术特点和患者情况进行选择和应用，旨在预防手术切口感染的发生。
I类切口手术围手术期预防使用抗菌药物情况分析
I类切口手术围手术期预防使用抗菌药物情况分析摘要】目的：探讨医院I类切口手术围手术期预防使用抗菌药物的情况，进一步规范医院I类切口用药。
方法：抽取医院2015年及2016年出院的I类切口手术患者的住院病历691例，对围手术期抗菌素使用情况进行回顾性调查分析。
结果：691例手术病人中，预防使用抗菌药物比例达15.36％，无指征使用抗菌药物占34.73％；结论：我院I类切口手术围手术期用药日趋合理，但仍存在用药指征把握不严、抗菌药物品种选择欠妥、盲目联合用药、用药时机不当和用药时间长等问题。
临床药师应定期的对临床医生进行用药指导，减少不规范用药的使用率，提高临床医生的用药水平，以遏制抗菌药滥用的势头，避免细菌耐药的发生。
【关键词】I类切口手术? 围手术期? 预防用药围手术期的合理用药是预防术后感染的关键和提高治愈率的有效措施。
为促进抗菌药物的合理使用，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》[2015版]、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文）》、《云南省卫生厅关于进一步加强医疗机构抗菌药物分级使用管理的通知》、《普洱市人民医院外科围手术期抗菌药物预防性应用管理规定》等相关规定，医院药学部积极配合，根据清洁手术预防使用抗菌药物的比例不超过30%的要求，定期对我医院手术科室Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物使用情况进行督导，检查。
通过几年的努力，取得了很好的效果，现笔者对2015年及2016年I类切口手术患者围手术期预防使用抗菌药物情况进行分析、总结，以进一步规范我院围手术期合理用药，现报告如下。
1? 资料与方法?1.1一般资料 1.2方法通过医院HIS系统抽取我院2015年及2016年出院的I类切口手术病例共4499份作为研究对象，其中2015年清洁手术病历3810份，2016年清洁手术病历689份。
采用回顾性调查方法。
内容包括患者一般情况及用药情况。
预防性应用抗菌药物合理性参考《抗菌药物临床应用指导原则》及《关于抗菌药物临床使用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号），结合本院实际进行点评。
清洁手术预防使用抗菌药物需要特别注意的问题
清洁手术预防使用抗菌药物需要特别注意的问题清洁手术（Ⅰ类切口手术）是指手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官的手术。
这类手术，通常不需预防用抗菌药物，仅在一些特殊情况下预防使用抗菌药物。
根据《抗菌药物临床应用指导原则》中的规定，外科预防用抗菌药物的品种选择视预防目的而定，在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂，总的预防用药时间不超过24小时。
在这个规定中有几点是特别需要注意的：1.抗菌药物的品种选择视预防目的而定。
这是就是说为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物；而预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用。
Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为第一代头孢菌素头孢唑啉或头孢拉定。
对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。
必要时可联合使用。
耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
使用克林霉素作为Ⅰ类切口手术预防抗菌药物还应注意：⑴严格按照药品说明书规定的给药剂量、配药浓度、给药速度及给药次数使用！⑵鉴于该药可引起严重不良反应，因此不宜作为预防手术后感染的首选药物，只能作为青霉素或头孢菌素过敏的替代用药。
⑶本品具神经肌肉阻断作用，可增强神经肌肉阻断药的作用，两者应避免使用。
本品与抗肌无力药合用时将导致后者对骨骼肌的效果减弱，为控制重症肌无力症状，在合用时抗肌无力药的剂量应予调整。
建议Ⅰ类切口手术克林霉素单次使用剂量为0.6-0.9g。
⑷本品可增强吸入性麻醉药的神经肌肉阻断现象，导致骨骼肌软弱和呼吸抑制或麻痹（呼吸暂停），在手术中或术后合用时应注意，以抗胆碱酯酶药物或钙盐治疗可望有效。
某院Ⅰ类清洁手术预防性抗菌药物应用情况分析
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ｌ 关键词 １ Ｉ类清洁手术 ； 菌药物 ； 防用药；围手术期 抗 预
Ｉ 图分类号 ｌ ６． 中 Ｒ９ ９ ３ 【 献标识码 １ 文 Ａ ｌ 章 编 号 １ ６ ２ １７２ １）１ ０ ９ ４ 文 １ ７ —８ ５ （０ １０ —０ ４ —０
Ａｐ ｌ ａ ｉ ｎ ａ ａ ｙ ｉ Ｏｌ ｈ ｏ ｈ ｌｃ ｉ ｎ ｉ ｃ ｏ ｉｌ ｇ ｎ ｓｉ ａ ｉｎ ｓｗｉｈ ｃａ ｓ ｔ ｒｌ ｐ ｒ ｔ ｎ ｐ ｉ ｔ ｎ ｌｓｓ ｉ ｔ ｅｐｒ ｐ ｙ ａ ｔｃａ ｔｍｉｒ ｂ ａ ｅ ｔ ｎ ｐ ｔ ｔ ｔ ｌ ｓ Ｉ ｓｅ ｉ ｏ ｅ ａ ｉ ｃ ｏ ａ ｅ ｅ ｏ
清洁手术围手术期抗菌药物使用调查分析
黄 娟， 覃金 爱 ， 小红 ， 黄 张 云 ， 志福 韦
５Ｏ２ ） ３ ０ １
采
（ 西医科 大学第一附属 医院 ， 广 广西 南宁
［ 摘 要］ 目的
了解 某院清洁手术 围手术 期抗 菌药物预 防性使 用情况 ， 以加 强抗 菌药物应 用 的管理 。方法
用 回顾性调查方法 ， １７例清洁手术患 者围手术期预 防性使用 抗菌药 物情况进 行统计分 析 。结果 １７例 清洁 对 ７ ７
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Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的调查与体会手术切口分类
《Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的调查与体会:手术切口分类》摘要：为了解Ⅰ类切口手术患者围手术期抗菌药物应用情况对我院120例此类患者病历资料进行回顾性调查分析，120例患者全部使用抗菌药物，预防用药率100%，术前0.5-2小时用药者0例，术前≥24用药者19例（占18%），手术后用药者101例（占84%），手术后预防用药时间为1-20天，其中用药时间≤3天者11例（占9%），用药时间≥4天者109例（占91%），手术后单一和二联用抗菌药物率分别为65%和35%，我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物存在明显不合理现象，必须加强管理，抗菌药物是术后预防感染必不可少的，但是抗菌药物的滥用导致细菌耐药性日趋严重，以至于超级细菌大量产生，给临床治疗带来很大的困难，据一些专家预测，如果这样持续下去，人类将会无药可用，故加强对抗菌药物的管理已成为医院感染管理工作的一项重要内容，本组120例I类切口手术患者100%预防用抗菌药物，说明在清洁手术预防使用抗菌药物方面存在明显扩大情况，这可能是因为医生对抗菌药物的依赖性，以及当前的医疗环境使医生担心不予用药或短时间用药，一旦发生感染害怕造成医疗纠风，因而把抗菌药物作为一种保驾药【摘要】为了解Ⅰ类切口手术患者围手术期抗菌药物应用情况对我院120例此类患者病历资料进行回顾性调查分析，120例患者全部使用抗菌药物，预防用药率100%，术前0.5-2小时用药者0例，术前≥24用药者19例（占18%），手术后用药者101例（占84%），手术后预防用药时间为1-20天，其中用药时间≤3天者11例（占9%），用药时间≥4天者109例（占91%），手术后单一和二联用抗菌药物率分别为65%和35%，我院Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物存在明显不合理现象，必须加强管理。
【关键词】Ⅰ类切口；围手术期；抗菌药物；预防用药；合理用药抗菌药物是术后预防感染必不可少的，但是抗菌药物的滥用导致细菌耐药性日趋严重，以至于超级细菌大量产生，给临床治疗带来很大的困难，据一些专家预测，如果这样持续下去，人类将会无药可用，故加强对抗菌药物的管理已成为医院感染管理工作的一项重要内容。
Ⅰ类切口手术抗菌药物预防用药合理性的调查分析
Ⅰ类切口手术抗菌药物预防用药合理性的调查分析Ⅰ类（清洁）切口是指手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术[1]。
根据卫生部38号文件：“Ⅰ类切口手术一般不需预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间”。
抗菌药的不合理应用可导致不良反应增多,细菌耐药性的增长等一系列不良后果。
为调查分析Ⅰ类（清洁）切口预防性使用抗菌药物的情况及存在的问题,特对某院Ⅰ类（清洁）切口的抗菌药物使用情况进行抽查。
1.资料与方法随机抽取某院2011年度外科系统使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术归档病历295份，将患者资料(住院时间，年龄，性别，诊断，手术名称，切口类别，手术起止时间)，抗菌药物使用情况(药物名称，剂量，给药频次，用药起止时间)，临床实验室检查(用药前后体温，白细胞，血肌酐值，转氨酶，病原学培养结果，药敏试验)等信息填入设计好的统计表内，依据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部38号文件以及相关文件的规定，对Ⅰ类切口手术预防用药的合理性进行评价。
2.结果2.1 预防用药的适应症及抗菌药物选择2.1.1 适应症卫生部38号文件规定：“严格控制Ⅰ类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。
医疗机构要严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中围手术期抗菌药物预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的状况。
对具有预防使用抗菌药物指征的，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选用抗菌药物。
也可以根据临床实际需要，合理使用其他抗菌药物”。
在抽取的295份Ⅰ类切口手术病历中，依照相关规定，属于无适应症用药的有51例，占全部抽取病历的 16.72%。
2.1.2 抗菌药物品种选择在抽取的295份Ⅰ类切口手术病历中，其中89例药物选择不当，不符合卫生部38号文件要求，占预防用药病历的30.2%。
预防用药选择的具体品种见表1:表1 我院2011年度295份Ⅰ类切口手术病历预防用药品种2.2 围手术期用药时间按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，手术预防用药给药方法应在术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用分析
Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用分析发表时间：2018-12-04T17:17:14.320Z 来源：《医药前沿》2018年29期作者：阿里亚·阿不都拉[导读] 对不合理用药加大处罚力度，以达到Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物的合理、规范、经济、有效的用药目的[5]。
（新疆维吾尔自治区维吾尔医医院新疆乌鲁木齐 830049）【摘要】目的：分析我院Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物情况。
方法：抽取2017年6月—2018年6月出院的所有Ⅰ类切口手术患者病历，剔除不符合要求病历后，依据《抗菌药物临床应用指导原则》, 对剩余316份病历进行合理性评价。
结果：我院Ⅰ类切口手术使用存在应用指征掌握不严、药物选择欠妥、给药时机不当、应用时间过长等问题。
结论：Ⅰ类切口手术应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》规范用药，确保经济、有效、合理。
【关键词】Ⅰ类切口手术；抗菌药物；预防使用【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）29-0154-02外科Ⅰ类切口手术，理论上一般不预防使用抗菌药物，但是目前仍有常规在围手术期使用抗菌药物，这既造成卫生资源的浪费，又因抗菌药的过度应用导致细菌耐药日趋严重。
本文通过对2017年6月—2018年6月出院的Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物情况进行分析，以期发现预防用药存在的主要问题，更好地规范我院Ⅰ类切口手术预防用药。
1.资料与方法收集2017年6月—2018年6月出院的所有Ⅰ类切口手术患者病历，剔除不符合要求病历（存在高危感染因素、术前合并感染、术后继发感染或合并其他部位手术者），对剩余316份病历的患者年龄、性别、抗菌药物品种、给药时机及使用情况等进行统计分析。
抗菌药物合理性应用评价参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》。
2.结果2.1 手术患者的一般情况本文收集的316例Ⅰ类切口手术患者，多为已婚成人，年龄20～50岁居多，共239例，占75.6%，最小12岁，最大75岁，其中男性102例，女性214例。
我院清洁手术围术期预防使用抗菌药物情况分析
作者单位 ：５ １ ８ ０ ２ ９广东省深圳市 ，广东省公安边 防总 队医院药剂
科
３ ． １ 清洁手术预 防使用抗 菌药物 的适应 证 《 抗菌药物 临床
应用指导原则 》 明确规定 ， Ｉ类切 口手术 野无 污染 ，通 常不
・
２６ ・
Ｃｌ ｉ ｎｉ ｃ ａ ｌ Ｒａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄｒ ｕｇ Ｕｓ ｅ， Ｆ ｅ ｂ ｕａ ｒ ｒ ｙ ２ ０１ ３， Ｖｏ １ ． ６ Ｎｏ ． ２Ｃ
步规范我 院清 洁手术 围术期抗菌药物合 理使用提供依据 。
采 用 回 顾 性 调 查 方 法 ，从 我 院 病 案 室 抽 调 ２ ０ １ ２年 ４ —１ ０
１ 资 料 与 方 法
月 清 洁 手 术 患 者 出 院 病 历 ，共 ６ ３ ５份 。将 患 者 的 病 历 号 、 性 别 、年 龄 、住 院 时 间 、住 院 科 室 、住 院 天数 、手 术 名称 、切 口
中追 加 抗 菌 药 物 记 录 。
２ ． ３ 抗 菌 药 物 使 用 时 问 持 续 用 药 时 间 ≤２ ４ ｈ的 ９ ６例 （ ２ ４ ． ２ ４ ％） ，２ ４～４ ８ ｈ的 ６ ９例 （ １ ７ ． ４ ２ ％） ，≥４ ８ ｈ的 ２ ３ １例 （ ５ ８ ． ３ ３ ％） ，预 防用 药患 者手 术后 用药 时 间为 １～１ ４ ｄ ，平 均
３ ． ６ ｄ 。
２ ． ４ 抗菌药物使用种类 比详见表 ２ 。
预防使用抗菌药 物的有 ３ ９ ６例 患者
中，抗 菌药物 品种涉及 ６大类 １ ２种 ，各类别用药频 率及构成
表１ 各种清洁手术手术预防使用抗菌药物情况
性应用抗菌药物情况进行调查 ，并进行用 药合 理性分析 ，为进
普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理
普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）第一章总则第一条为规范普外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，依据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2004〕285号）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等规定，制定本细则。
第二条Ⅰ类(清洁)切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。
普外科Ⅰ类(清洁)切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、血管外科手术、腹外疝手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。
经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、腹腔镜胆囊切除术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普外科Ⅰ类(清洁)切口手术管理。
第三条本细则适用于普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。
第四条普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，医疗管理部门、药学部门、感染管理部门、护理部、普外科、感染科、麻醉科、检验科等共同参与，成立工作协作小组，负责本机构相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本细则贯彻落实。
第五条普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。
第六条预防用药不能代替严格的无菌操作。
第二章预防用药的适应证第七条普外科Ⅰ类(清洁)切口手术预防用药目的：预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。
第八条一般情况下，普外科Ⅰ类(清洁)切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下(如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等)、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者。
基层医院Ⅰ类切口围手术期预防性应用抗菌药物的调查分析
抗 菌药 物 的合理 使用 是外 科治 疗 的一个 重 和控制 。为规 范外科 手术抗菌 药物 的合 理应用 ， ０９ 类切 口手术患 者围手术 要环节 ，在增加手术安全性 、提高治愈率和减少 现对 我院 ２ ０ 年下半 年 Ｉ 术后并发症方面都起重要作用 。２ ０ 年 ，卫办医 期用 药情况 进行 回顾性调查分析 ，旨在为制订加 ０９
２ 结 果
才开始使 用 ，其 中骨科 手术有 １ ０ （ ５ 例 占骨科例
２１ 一般情况 调查 ６ ８ ． ７ 例手术患者 中 ，骨科手 数 的 ３ ． ％） ９７ ９ 、乳腺手术 １４ （ ５ 例 占乳腺手术例数 术 ３７ 占 ５． ） ７ 例（ ５ ％ ，乳腺手术 １８ 占 ２ ． ） ６ ９ 例（ ９２ ， 的 ７ ．８ ） ％ ７ ％ 、颅脑手术 ７ 例 （ ７ ５ 占颅脑手术例数 的
国际 医药卫 生导 报 ２ １ ０ ０年 第 ｌ ６卷 第 ｌ ３期
Ｉ ＭＨＧＮ，Ｊ ｌ ０ ０，Ｖ １１ Ｎ ．３ ｕｙ ２ １ ｏ．６ ｏ１
３ ］ 于俊荣． 双炔失碳酯抗生育作用及机理研究进 止 ８～１ ４周正常妊娠是安全有效 的 ，流产成功率 ［ 刘芳 ，
较 满意 ，米 非司酮剂 量小 、出血少 、方法简单 ， 可 在临床 推广使用 。
点 加强 Ｉ 切 口手术 预 防使用 抗 菌药 物 的管 理 时机 、用药 疗程等 ，用 Ｅ ｃ ｌ 类 ｘ ｅ 表格统计 分析 。 １２ 评价 标准 以 《 菌药物 临床应用 指导原 ． 抗
则 》为指南 （ 见表 １ ，术前 已存在细菌感染 的手 ）
Ｄ Ｉ ０３ ６ ／ｍａ ．ｓ．０ ７ １４ ． １ ． ． ２ Ｏ ：１ ． ０ｃ ．ｉ ｎ１０ － ２ ５２ ０１ ０ ７ ｊｓ ０ ３ ３
2011年我院Ⅰ类手术切口围术期抗菌药物预防性使用情况调查分析
裹１ Ｉ 类切 口围术期应用抗菌药物合理性评价表
注： ２ ４ 例换药 １ 次， ３例换药 ２次 ，１ ２ ３例二联 用药 ，ｌ ４例三联 用药 ，合计百分比超过 １ ０ ０ ％ ，为 １ １ ５ ． ７ ４ ％
２ ． ３ 预防性应例 Ｉ类 切 口清 ２
药 途径 、抗 菌药物的种类 等进行记 录。然后进行统计分析 。
１ ． ３ 评判标准
统一标准 ，依 据 《 手术学全集 》 中外科 手术
切口 标准进行 分类 … ，围术 期预 防性用 药合 理性 评价 标准 参
考 《 卫生部办公厅 关于抗 菌药 物临床应 用 管理有关 问题 的通 知＞ 卫办 医政发 ２ ０ ０ ９— ３ ８号文件及 本院制 定的抗菌 药物使 用 管理规定 ，结合我 院实际情况对抗菌药物的使用进行合 理性 评
２ ． １ 患者手术信息
作者单位 ： ４ １ ０ ０ ０ ０ 湖南省长沙市 ，中南大学湘雅医院药学部
２ ． ４ 预防性应用抗 菌药物 的合理性
１ １ ４ 例 Ｉ类切 口手 术病 ２
・
３ ４・
Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｒａ ｉ ｔ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄｒ ｕ ｇＵｓ ｅ 。Ｊ ｕ ｎ ｅ ２ ０ １ ３，ｖ０ Ｌ６ Ｎｏ ． ６ Ｃ
２ ． ２ 抗菌药物使用情 况 本次调查 的 １ １ ２ ４例 Ｉ 类切 口清洁手
围术期抗菌药物预防性的应用 ， 笔者对湖南省湘潭市某二级 甲
等医院 ２ ０ １ １年 １ １ ２ ４例 Ｉ 类 切 口清 洁手术 预防用药情况 进行 了
术病例 ，抗菌药物 预防性使用率 为 １ ０ ０ ％ 。使用 抗菌 药物共 涉
物 ，有 １ ６ ３ 例没有使用抗菌药物 ，余术后使用抗菌药 物持 续时
Ⅰ类切口手术抗菌药物使用调查分析
Ⅰ类切口手术抗菌药物使用调查分析费燕;潘俊;顾平荣【期刊名称】《黑龙江医药》【年(卷),期】2011(024)005【摘要】目的:了解Ⅰ类切口手术抗菌药物应用情况,加强预防使用抗菌药物的管理.方法:采用回顾性调查的方法,对2010年12月三类清洁手术(甲状腺、乳腺和骨科取内固定)患者96例抗菌药物应用进行回顾性分析.结果96例患者均预防性使用抗菌药物;平均用药时间3.32±1.06d,只有7例(占7.29％)患者术前一次用药后停用;3例(占3.13％)用药1d停药;其余86例(占89.58％)用药时间大于1d,最短2d,最长1例7d且手术前已用3d共计10d.预防用药选用头孢唑啉1例、克林霉素(对青霉素过敏者)4例共计85例(占88.54％),其余11例分别为头孢西丁6例,替卡西林克拉维酸2例,夫西地酸2例,哌拉西林舒巴坦钠1例.结论:在清洁手术预防性应用抗菌药物中存在不合理现象,必须加强医生对抗菌药物合理使用知识的培训和建立有效的监督管理机制.【总页数】3页(P717-719)【作者】费燕;潘俊;顾平荣【作者单位】江苏省苏北人民医院,江苏扬州225001;江苏省苏北人民医院,江苏扬州225001;江苏省苏北人民医院,江苏扬州225001【正文语种】中文【中图分类】R969.3【相关文献】1.我院Ⅰ类切口手术围手术期预防性抗菌药物使用情况调查分析 [J], 朱燕霞2.骨外科Ⅰ类切口手术抗菌药物使用与切口感染调查分析 [J], 王素英3.Ⅰ类手术切口干预前后抗菌药物使用情况调查分析 [J], 马占丽4.河南省二级以上医疗机构I类切口手术抗菌药物使用调查分析 [J], 李桃英;邢玲;冀建伟;吴干斌;李志业;徐岷;5.河南省二级以上医疗机构Ⅰ类切口手术抗菌药物使用调查分析 [J], 李桃英; 邢玲; 冀建伟; 吴干斌; 李志业; 徐岷因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
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４ １ 预 防 用 药 应把 握 适 应 证 以 上 ３种 手 术 均 为 Ｉ类 清 洁 ． 手术 。按 照《 菌药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 》 确 规 定 ： 在 下 抗 明 仅 列情 况 时 可考 虑 预 防用 药 ： １ 手 术 范 围 大 、 间 长 、 染 机 会 （） 时 污
中图 分 类 号 ： ９ ９ ３ Ｒ ６ ．
文献标志码 ： Ａ
文 章 编 号 ：０ ４ ２ ０ 《 ０ ０ ０ － ４ ３０ １ ０ — ４ ７ ２ １ ） ６０ ６ — ２
表 ３ ３种 清 洁 手 术 的 术后 预 防 用药 疗 程
甲状 腺 次 全 切 除 术 、 腺 手 术 、 乳 闭合 性 骨 折 切 开 复 位 内 固
收 集 该 院 外 科 ２０ ０ ９年 １１ —２月 甲状 腺 次 全 切 除 术 、 腺 乳 手 术 和 闭 合 性 骨 折切 开 复位 内 固定 术 出 院病 例 １ ４例 。 上 述 ３ 病 例 诊 断 明 确 ， 者 无 合并 其 他疾 病 ， 中甲 状 腺 次 全 切 除 术 患 其 １ 例 ， 腺 手 术 ６ 例 ， 合 性 骨折 切 开复 位 内 固定 术 ６ ４ 乳 Ｏ 闭 Ｏ例 。
象 ， 引起 重 视 。 应
３ ４ 给 药途 径和给 药方 法 ．
１４ ３ 例手术 病例 中除 ２ （ １３ ） 例 占 ．７
乳 腺 手 术 采 用 口服 罗 红 霉 素 外 ， 余 病 例 均 采 用 静 脉 给 药 的 其 方 法 ， Ｅ ２次 给 药 者 １ １ ， ８ ． ３ ， Ｅ １次 给药 者 １ 每 ｌ ３ 例 占 ９７ ％ 每 ｌ ３
表 ２ ３种 清 洁 手 术 预 防 性 应 用 抗 菌药 物排 序
１４例 外科 ３ Ｉ 清 洁 手 术 围 术期 预 防应 用抗 菌 药 物 情 况 。 ３ 种 类
结果 １ ４ 病 例 围 术期 预 防 性 应 用抗 菌 药 比例 为 １ ０ ， ３ 例 ０ 术 前给 药时机 正确 率为 ８ ． ， ０ ６ 围术期 预 防使 用抗 菌药物 涉及 ５类
定术 是 外 科 常 见 的 ３种 清 洁 手 术 ， 果 没 有 特 殊 原 因 ， 常 无 如 通 需 预 防性 应 用 抗 菌 药 物 。为 了 进 一 步 评 价 和 规 范 该 院 上 述 ３
手名 术称
甲 腺 全 除 状次 切术 乳腺 术 手 用 性折 开位固 术 合 骨切 复内定 平均
１种 ， ２ 头孢 一代 占 ６．７ ， Ｏ２ 头孢替 安 等其 他 药 物 占 ３．３ 。抗 ９７
茵 药物 联 合 应 用 比 例 为 ８ ９ ， ．６ 术后 平 均 用 药 时 间为 ４ ３ ， ． ７ｄ
３ ３ 药物 的 联 用 １４例 手 术 病 例 中 １ ． ３ ２份 乳 腺 手 术 病 例 在 术 后 选 择 药 物 联 用 ， 头 孢 硫 脒 ＋ 替 硝 唑 ， 孢 替 安 ＋ 替 硝 如 头
摘要 ： 目的 分 析 一 所 三 级 医 院 ３种 ｌ 清 洁 手 术 围 术 期 预 类
防应 用抗 菌 药物 情 况 。方 法 回顾 性 调 查 了 ２ ０ ０ ９年 １１ — ２月
次 ， 菌药 物 的 品种 共 涉 及 ５类 １ 抗 ３种 ， 防 性 应 用 抗 菌 药 物 预 的用 药 排 序 见 表 ２ 。
西北药学杂志
２１ ００年 １ 月 第 ２ ２ ５卷
第６ 期 ３ ２ 用 药 品种 ．
４３ ６ １４例 手 术 病 例 中 ， 应 用 抗 菌 药 物 １ ６例 ３ 共 ４
医 院 Ｉ类 清 洁 手 术 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 调 查 分 析
白平 生 ， 立 平 （ 郭 西安市儿童医院 ， 陕西 西安 ７００） １０３
唑 ， 比例 为 ８ ９ 。 ．６
甲状 腺 次 全切 除 术 ２ ４ ， 腺 手 术 ２ ２ ， ． ３ｄ 乳 ． ３ ｄ 闭合 性 骨 折 切 开 复住 内 固定 术 ６ ９ 。结 论 外 科 ３种 Ｉ 清 洁手 术 围 术 期 ． ５ｄ 类 预 防应 用 抗 茵 药 物 有 一 定 的 改善 ， 仍 存 在 诸 多 不 合 理 的 现 但
４ 讨 论
术平 用时／ 后 均 药 问ｄ
２４ ．３ ２２ ．３ ６９ ．５ ４３ ．７
种 清 洁手 术 预 防 性 应 用 抗 菌 药 物 的 合 理 性 ， 医 院 外 科 １ ４ 对 ３ 份病 例 进 行 回顾 性 调 查 和 分 析 ， 期 规 范 围 手 术 期 预 防 性 应 以 用 抗 菌 药 物 、 立 有 效 的干 预 机 制 提 供 参 考 。 建
例 次 ， ８ ９ 。 占 ．０
。
关 键 词 ： 洁手 术 ； 清 固手 术 期 ； 菌 药 物 抗
ｄ ｉ１ ． ９ ９ ｊ ｉｓ ． ０ ４ ２ ０ ． ０ ０ ０ ． ３ ｏ ： ０ ３ ６ ／．ｓｎ １ ０ —４ ７ ２ １ ． ６ ０ ４
２ 方 法
增 加 ；２ 手 术 涉及 重 要 脏 器 ， 旦 发 生 感 染 将 造 成 严 重 后 果 （） 一 者 ， 头 颅 手术 、 脏 手 术 、 内手 术 等 ；３ 异 物 植 入 手 术 ， 如 心 眼 （） 如 人工心瓣膜植入 、 久性 心脏起 博器放 置 、 工关 节置换 等； 永 人
根 据卫 生部 《 菌 药物 临床 应 用 指 导 原 则 》 卫 生 部 办 公 抗 和
厅《 于抗菌药物临床应用 管理有关 问题 的通知 》 定 内容 ， 关 规 制 定 清 洁 手 术 围手 术 期 预 防 用 抗 菌 药 物 调 查 表 ， 容 包 括 ： 内 （ ） 者 基 本 信 息 ；２ 手 术 情 况 ： 术 名 称 、 术 时 间 ； ３ 用 １患 （） 手 手 （）