豫煤人2004765号

豫煤人…2004‟765号河南省煤炭工业局关于印发《河南煤炭行业工伤保险医疗服务管理暂行办法》的通知六国有重点煤业(集团)公司，局属各单位：根据《河南省实施<工伤保险条例>暂行办法》(豫政[2003]54号)、《河南煤炭行业贯彻<工伤保险条例>实施意见》(豫煤人[2004]80号)，我局制定了《河南煤炭行业工伤保险医疗服务管理暂行办法》，现印发给你们，请认真遵照执行。

附件：河南煤炭行业工伤保险医疗服务管理暂行办法二00四年十一月二十九日主题词：煤炭工伤保险医疗暂行办法通知河南省煤炭工业局办公室 2004年11月29日印发河南煤炭行业工伤保险医疗服务管理暂行办法第一章总则第一条为规范河南煤炭行业工伤保险医疗服务管理、合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》(以下简称“《条例》”)、《河南省实施<工伤保险条例>暂行办法》(豫政[2003]54号)、劳动和社会保障部《工伤保险经办业务管理规程(试行)》(劳社厅发[2004]6号，以下简称“《规程》”)和《河南煤炭行业工伤保险业务管理试行办法》(豫煤人[2004]177号)等有关规定，结合我省煤炭行业实际情况，制定本办法。

第二条本办法所称医疗服务包括工伤医疗、康复与辅助器具配臵服务。

河南煤炭行业工伤保险统筹范围内职工医疗服务管理实行统一政策，以六国有煤业(集团)公司、局直属企业为单位实行“三级管理、二级核算”，由河南煤炭工业社会保险事业管理中心(以下简称“省煤社保中心”)进行统一管理。

第三条参加河南煤炭行业工伤保险统筹的职工因工伤及其并发症(需河南煤炭行业劳动能力鉴定办公室或其指定的医疗机构确认，下同)进行医疗救治、康复与辅助器具安装配臵，符合规定的医疗费、康复治疗费和辅助器具配臵费用由工伤保险基金支付。

第四条本办法适用于《条例》实施后，在河南煤炭行业工伤保险统筹范围内经省劳动和社会保障厅或其委托机构认定为工伤的职工。

第二章管理机构及职责第五条河南煤炭工业局人事处和省煤社保中心是河南煤炭行业工伤保险医疗服务的管理部门，其主要职责是：(一)负责宣传贯彻落实工伤保险医疗服务管理有关政策法规；(二)负责研究制订煤炭行业工伤保险医疗服务管理办法并组织实施；(三)负责煤炭行业工伤医疗费用、康复治疗费用和辅助器具配臵费用的审核、结算等日常管理工作；(四)负责选择审定为煤炭行业工伤职工服务的医疗机构、康复机构和辅助器具配臵机构并与之签订服务协议；(五)对签订服务协议的医疗机构、康复机构和辅助器具配臵机构(以下统称“工伤服务机构”)的服务质量和收费情况进行监督检查；(六)对企业工伤保险经办机构的业务工作进行指导。

第六条六国有煤业(集团)公司、局直属企业劳资社保机构(以下称“企业经办机构”)是本企业工伤保险医疗服务的管理机构，其主要职责是：(一)负责宣传贯彻落实工伤保险医疗服务管理的政策法规和有关规定：(二)负责本企业工伤职工工伤医疗费、康复治疗费和辅助器具安装配臵费用的初步审核及汇总、上报、待遇发放等日常管理工作；(三)对本企业工伤协议医疗机构的工伤医疗服务质量和收费情况进行日常性监督检查；(四)为工伤职工或其直系亲属提供相关政策的咨询服务。

第七条本办法所称工伤协议医疗机构，是指根据煤炭行业工伤职工的分布情况和医疗救治需要，与省煤社保中心签订工伤医疗服务协议的医疗机构。

工伤协议医疗机构要本着“因伤施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”的原则，为工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务。

工伤协议医疗机构根据医疗服务范围分为工伤定点医疗机构和工伤急救医疗机构。

其主要职责：(一)为工伤职工提供医疗服务，保障工伤职工得到及时、合理的医疗救治；(二)工伤协议医疗机构应指定专(兼)职管理人员定期向工伤保险经办机构上报统计报表及有关资料；(三)承办工伤保险经办机构委托的其它有关工作，有康复治疗条件的工伤协议医疗机构可以受委托承办工伤职工的康复治疗；(四)受理工伤职工医疗救治情况的查询，并提供相关服务与指导。

第八条要加强对工伤医疗救治的组织领导，在企业内部成立工伤急救领导小组和技术指导小组，建立反应迅速、责任明确、分工协作的工伤医疗三级急救网络，确保工伤职工得到及时合理的医疗救治。

第九条与省煤社保中心签订康复服务协议、辅助器具安装配臵服务协议的康复机构或辅助器具配臵机构按照工伤保险有关管理规定和本办法为符合条件的工伤职工进行康复治疗或安装配臵辅助器具。

第三章医疗管理和医疗待遇第十条职工因工作原因遭受事故伤害或者患职业病的(含视同工伤情形)，用人单位应采取积极措施，尽快将工伤职工送到工伤协议医疗机构救治。

情况紧急时，可以先到就近的医疗机构急救，但须及时通知本企业经办机构和工伤协议医疗机构，经治疗，渡过不稳定期后，应按规定及时转入工伤协议医疗机构进行治疗。

第十一条职工因工作原因遭受事故伤害或患职业病需要治疗的，应在发生工伤或患职业病确诊3日内，书面或电话形式向省煤社保中心报告，并提交《河南煤炭行业工伤职工首次入院报告书》（附件1），省煤社保中心接到报告3个工作日内，应派出或委托派出专业技术人员赴首次就诊的医疗机构探视工伤职工，核查职工身份以及单位参加工伤保险和缴纳工伤保险费等情况。

第十二条企业经办机构要及时为工伤职工建立工伤医疗档案，定期了解工伤职工的伤情及治疗情况，并做好详细记录。

工伤医疗档案内容主要包括：工伤的基本情况、入院时伤病情况、抢救措施、初步诊断和最后诊断结论；治疗进展、用药情况、特殊诊疗情况：转院、出院记录以及工伤职工各阶段的功能诊断情况等，工伤医疗档案是工伤职工工伤医疗费用审核、特殊诊疗项目审批、转院和早期康复治疗审批以及能否进行工伤医疗终结的重要参考资料，企业经办机构和工伤协议医疗机构应相互配合积极做好工伤医疗建档工作。

第十三条工伤协议医疗机构应为受伤职工出具诊断证明，并明确伤害部位和伤害程度，需要诊断职业病的，企业经办机，构应及时申报。

工伤职工在门诊就医，应使用由省煤社保中心没计的统一双联处方，工伤职工住院诊疗实行医疗服务项目费用明细制度。

第十四条工伤认定结论下达后，仍需住院治疗的工伤职工，由用人单位凭《河南省工伤认定通知书》、《工伤保险待遇申领表》(见《规程》表5-1)到企业经办机构备案，并由企业经办机构通知工伤协议医疗机构实行挂账管理。

第十五条职工因工负伤、患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇。

治疗工伤、职业病所需费用符合工伤保险药品目录、工伤保险诊疗项目、工伤保险住院服务标准(以下统称“三目录”)的，由工伤保险基金支付。

第十六条工伤协议医疗机构对工伤职工实施救治应按照国家、省劳动保障部门颁布的“三目录”执行。

凡超出“三目录”范围外的费用工伤保险基金不予支付。

使用“三目录”范围外的药品、诊疗和服务项目，工伤协议医疗机构应与用人单位、工伤职工签订自费协议。

工伤保险药品目录按国家劳动保障部门颁布的《国家基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2004版，以下简称“《药品目录》”)执行，工伤保险诊疗项目和住院服务标准暂按河南省劳动保障部门公布的基本医疗保险诊疗项目和住院服务标准执行。

第十七条工伤职工在工伤协议医疗机构住院治疗期间不得到院外就诊或院外购药，其出院带药量不得超过1 5天。

门诊治疗药量一次不得超过7天。

第十八条工伤职工因本企业工伤协议医疗机构不能确诊或确诊后无条件治疗确需转院到河南煤炭行业工伤协议医疗机构外治疗的，首先由企业工伤定点医疗机构副主任以上医师提出理由，并填写《工伤职工转诊转院申请表》(见《规程》表4-1)，经工伤定点医疗机构主管领导签署意见，并经所在企业经办机构同意，报省煤社保中心批准后，方可外转至指定医疗机构。

外转职工须再次转诊转院的，仍需按程序再次办理转诊手续。

企业内部工伤协议医疗机构之间转诊转院的，由企业经办机构审批。

第十九条转诊转院时间一般不得超过2个月，超过2个月的需到批准机构办理延期手续。

否则超期发生的费用，工伤保险基金不予支付。

未经批准的转诊转院和转诊转院手续不全的，所发生的医疗费用，工伤保险基金不予支付。

第二十条工伤职工工伤认定结论下达后仍需治疗受伤部位的，由企业经办机构凭《河南省工伤认定通知书》和工伤协议医疗机构的诊断证明报省煤社保中心，核发《河南煤炭行业工伤职工医疗手册》(以下简称“《医疗手册》”)。

工伤职工凭《医疗手册》在本企业工伤协议医疗机构进行门诊治疗。

需住院治疗的，工伤职工填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》(见《规程》表4—2)，经奉企业工伤定点医疗机构和企业经办机构签署意见，报省煤社保中心批准，力可按规定住院治疗。

第二十一条工伤职工只有治疗工伤或者经确认属于旧伤(病)复发期间的医疗费，才能按工伤医疗待遇处理。

其治疗非工伤或非因工受伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇。

第二十二条工伤职工在救治和恢复性治疗阶段实行工伤医疗期（或称停工留薪期）。

工伤职工工伤医疗期由河南煤炭行业劳动能力鉴定办公室（以下称“省局鉴定办”）按照《条例》规定，根据医疗机构出具的诊断证明确认。

经省局鉴定办确认的工伤职工工伤医疗期应以书面形式通知企业经办机构、用人单位和工伤职工。

第二十三条职工发生工伤经治疗伤情相对稳定或达到规定的医疗期限后存在残疾影响劳动能力的，单位应按规定为工伤职工申请劳动能力鉴定。

第二十四条工伤职工长期在外地居住的，应选择一家乡级(含)以上基本医疗保险定点医疗机构作为本人医治受伤部位或职业病的医疗机构，并向本人所在企业申报。

由企业经办机构填写《河南煤炭行业工伤职工异地医疗机构就诊申请表》(附件2)，向省煤社保中心备案后，在批准医疗机构发生的符合规定的工伤医疗费用，由工伤保险基金支付。

第二十五条职工因公外出期间发生工伤事故，经外地医院抢救脱离危险，伤情稳定后，应及时转到本企业工伤定点医疗机构进行治疗。

第四章康复治疗与辅助器具配臵第二十六条依法参加河南煤炭行业工伤保险且仍保留工伤保险关系的职工，因工伤(含职业病)致残或造成身体功能障碍，在伤病情相对稳定、工伤医疗期满后或医疗终结后被评定为因工伤致残或旧伤(病)复发，符合下列条件之一的，可列入工伤保险康复对象范围：(一)工伤医疗期未满但伤病情相对稳定，经确认具有康复价值而需早期介入康复治疗的；(二)被评定为五至十级伤残的工伤职工，可根据伤病情况进行康复检查，其中，经确认具有康复价值的，应进行医疗康复；(三)被评定为伤残，且具有医疗与护理依赖、心理障碍、智力和言语功能障碍，或伤残后合并较严重的褥疮、泌尿系反复感染情形的，应进行医疗康复或职业康复；(四)被评定为一至四级伤残的康复对象，实施中期或短期康复治疗；(五)被评定为一至二级残疾，且出现严重合并症(如严重褥疮久治不愈、严重泌尿系反复感染、时有呼吸困难等)的康复对象，由省煤社保中心按规定指定工伤康复机构以设立“家庭病床”方式实施康复治疗；(六)医疗终结后被评定为一至十级，且已列入统筹范围内管理的工伤职工，经确认具有康复价值的。