7月份医院感染监测数据
医院感染病例监测与质控制度
医院感染病例监测与质控制度（一）医院感染发病率监测的对象：包括全院住院患者。
（二）监测内容。
1.基本情况包括监测月份、科室、床号、住院号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、疾病诊断、切口类型等。
2.医院感染情况包括感染日期、感染诊断、医院感染危险因素(血管导管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂等)、病原体培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果等。
（三）监测方法。
1.临床科室配合院感科对所有住院病人进行医院感染实时监测。
2.住院医师每日登陆院感监控系统(杏林系统）及时处理院感病例的预警，根据医院感染诊断标准诊断为医院感染病例者应24小时内予以确认和报告；不属于医院感染者及时排除并说明原因；院感监控系统没有预警，而住院医师诊断为医院感染的病例，应主动上报。
3.院感科每日登陆院感监控系统，对可疑医院感染病例应督促临床及时处理，对临床科室上报或排除的院感预警进行审核确认。
（四）资料统计分析。
1.医院感染（例次）发病率=同期新发医院感染病例（例次）数÷同期住院患者总数×100％2.血管内导管相关血流感染发病率=血管内导管相关血流感染例次数÷同期患者使用血管内导管留置总天数×1000‰3.呼吸机相关肺炎发病率=呼吸机相关肺炎例次数÷同期患者使用呼吸机总天数×1000‰4.导尿管相关泌尿系感染发病率=导尿管相关泌尿系感染例次数÷同期患者使用导尿管总天数×1000‰5.不同感染风险指数手术部位感染发病率=指定感染风险指数手术部位感染发病例次数÷指定感染风险指数手术总例数×100％（五）总结和反馈。
院感科定期汇总统计全院医院感染监控信息，掌握本院医院感染高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，以图、文形式进行统计汇总，结合历史同期或上月统计结果对监测资料进行整理分析，提出监测中发现的问题和改进建议，形成医院感染监控信息，发送OA报告主管院长并通过医院内网通报各临床科室。
医院感染第三季度简报
简报第三期二0一五年九月三十号威远同心医院医院感染管理科二0一五年三季度医院感染工作情况简报院感科对三季度的工作进行了检查，现将本季度医院感染管理情况通报如下：一、医院感染病例监测：1、三季度出院病人770人，其中入院48小时后的出院病人751人，共发生医院感染1例，医院感染率为0.13%。
其中七月份医院感染率为0.34%，八、九月均无医院感染发生。
2、医院感染漏报病例调查：本季度无医院感染漏报病例。
3、医院感染的主要部位：术后切口感染1例、占季度感染AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF率0.34%。
4、医院感染的科室分布：外科1例。
5、医院感染的疾病分布情况：患者为骨折术后感染，占医院感染率的100%；6、无菌切口甲级愈合情况：外科系统7-9月共做无菌手术19AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF例，甲级愈合19例，其无菌切口甲级愈合率为100%；妇产科系统7-9月共做无菌手术1例，甲级愈合1例，其无菌切口甲级愈合率为100%。
二、职业暴露监测：本季度无职业暴露发生，但是医务人员在为患者做一切诊疗活动时，做好相应的防护措施。
通过利用防护口罩、帽子、目镜等工具来杜绝职业暴露的发生。
三、平时检查医院感染管理工作中存在的问题：1、医务人员对于院感相关知识掌握欠缺。
2、医务人员手卫生执行率低，自我保护意识在不提及的时候就没有，科室负责人及质控员未尽到相应的职责。
3、部分科室的消毒磨口瓶未按要求粘贴消毒试纸标签。
4、医生办公室卫生差，物品凌乱。
5、生活用品摆在办公区域如：茶杯。
6、部分科室的消毒棉签未写开包日期。
7、弯盘内使用后的棉签未及时扔进医疗废物垃圾桶。
AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF四、各科室在院感工作中的突出优点：1、科室资料相对完善。
2、能够按照院感要求的记录院感登记本。
3、Ⅰ类手术切口术前能够合理使用抗菌药物。
4、在工作中能够及时佩戴口罩帽子。
五、医院感染监分析与整改措施：AHA12GAGGAGAGGAFFFFAFAF（一）、分析与整改措施：本季度仅发生1例术后切口感染。
医院院感科工作记录
院感科工作记录2021年度医院感染科职责一、医院感染管理科〔办公室〕职责1、负责制订本院、本科医院感染管理方案，并组织详细施行。
2、有方案、有目的的对医院环境污染情况、消毒药械使用情况进展监测，并提出考评意见。
3、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进展检查和指导。
4、调查、搜集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，及时向全院反响，并按要求上报。
5、对医院感染及相关危险因素进展监测、分析和反响，针对问题提出控制措施并指导施行。
6、对医院感染发生状况进展调查、统计分析，并向主管院长报告。
7、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
8、协调医院各科室、各部门有关医院感染管理工作，并提出业务技术指导。
9、对本医院感染爆发事件进展报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进展处理，并及时向主管院长报告汇报。
10、负责对全院医务人员进展预防和控制医院感染的宣传教育及培训工作，并定期组织考评。
11、参与我院抗菌药物临床应用的监视管理工作。
12、向全院介绍、推广行之有效的消毒药械，监视检查全院一次性使用医疗器械、器具等用品的购入、使用、处理等情况。
13、对全院医务人员进展有关预防医院感染的职业卫生平安防护工作提供指导。
14、催促和要求检验科定期搜集总结医院各种临床标本细菌培养及药敏试验，并将结果向各临床科室反响，以供合理选用抗生素参考。
15、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作，提供有关医院感染咨询。
16、完成医院主管院长交办的其他工作。
二、医院感染管理科〔办公室〕主任职责1、在主管院长及医院感染管理委员会的指导下，负责本科的业务及行政指导工作。
2、制定全院及本科医院感染控制方案，并负责贯彻落实、总结考评。
3、组织贯彻施行有关医院感染政策及法规。
4、制定全院及本科医院感染管理的有关制度、控制措施、施行方案并提交主管院长审定，主持日常的监视施行工作。
5、定期向主管院长汇报医院感染管理及监控情况。
医院院内感染各类表格模板汇总
××年度医院感染病例汇总表××年第一季度医院感染监测信息一、医院感染发病率监测：××年1-3月份共监测住院患者326人，发生感染人数为一人，医院感染人次发病率为0.3%。
二、医院感染部位：手术切口1.2%。
××年1-3月份各科室感染率、感染部位分布表××年第二季度医院感染监测信息一、医院感染发病率监测：××年4-6月份共监测住院患者351人，发生感染人数为0人，医院感染人次发病率为0%。
××年4-6月份各科室感染率、感染部位分布表××年第三季度医院感染监测信息三、医院感染发病率监测：××年7-9月份共监测住院患者325人，发生感染人数为一人，医院感染人次发病率为0.3%。
四、医院感染部位：宫内感染。
××年7-9月份各科室感染率、感染部位分布表××年7-9月份医院外环境卫生学监测结果汇总表××年第三季度医院感染质量分析一、质量检查中存在的问题：1.环境不整洁，存放无菌物品容器表面不清洁；2.消毒包包布陈旧；3.部分病人口罩佩戴不规范；4.消毒包未签全名；5.接触患者前手卫生依从性低；手卫生知识掌握不够。
二、整改措施：1.认真落实医院相关感染管理制度；2.定期进行环境清洁；3.做好标准防护，正确佩戴口罩；4.更换消毒包包布；5.加强手卫生知识学习，提高手卫生依从性。
院感科××年××月××年第四季度医院感染监测信息一、医院感染发病率监测：××年10-12月份共监测住院患者351人，发生感染人数为0人，医院感染人次发病率为0%。
××年10-12月份各科室感染率、感染部位分布表××年医院感染监测登记表。
医院感染第三季度简报
简报第三期二0一五年九月三十号威远同心医院医院感染管理科二0一五年三季度医院感染工作情况简报院感科对三季度的工作进行了检查，现将本季度医院感染管理情况通报如下：一、医院感染病例监测：1、三季度出院病人770人，其中入院48小时后的出院病人751人，共发生医院感染1例，医院感染率为0.13%。
其中七月份医院感染率为0.34%，八、九月均无医院感染发生。
2、医院感染漏报病例调查：本季度无医院感染漏报病例。
3、医院感染的主要部位：术后切口感染1例、占季度感染率0.34%。
4、医院感染的科室分布：外科1例。
5、医院感染的疾病分布情况：患者为骨折术后感染，占医院感染率的100%；6、无菌切口甲级愈合情况：外科系统7-9月共做无菌手术19例，甲级愈合19例，其无菌切口甲级愈合率为100%；妇产科系统7-9月共做无菌手术1例，甲级愈合1例，其无菌切口甲级愈合率为100%。
二、职业暴露监测：本季度无职业暴露发生，但是医务人员在为患者做一切诊疗活动时，做好相应的防护措施。
通过利用防护口罩、帽子、目镜等工具来杜绝职业暴露的发生。
三、平时检查医院感染管理工作中存在的问题：1、医务人员对于院感相关知识掌握欠缺。
2、医务人员手卫生执行率低，自我保护意识在不提及的时候就没有，科室负责人及质控员未尽到相应的职责。
3、部分科室的消毒磨口瓶未按要求粘贴消毒试纸标签。
4、医生办公室卫生差，物品凌乱。
5、生活用品摆在办公区域如：茶杯。
6、部分科室的消毒棉签未写开包日期。
7、弯盘内使用后的棉签未及时扔进医疗废物垃圾桶。
四、各科室在院感工作中的突出优点：1、科室资料相对完善。
2、能够按照院感要求的记录院感登记本。
3、Ⅰ类手术切口术前能够合理使用抗菌药物。
4、在工作中能够及时佩戴口罩帽子。
五、医院感染监分析与整改措施：（一）、分析与整改措施：本季度仅发生1例术后切口感染。
该患者：右足第5趾骨折术后，于7月11日行清创缝合手术，术后给予了相应的抗炎对症治疗，但伤口愈合情况相对较差，于术后5天出现了红肿，脓液的症状，诊断为伤口感染。
2021年第一季度医院感染监测信息分析报告-
2021年第一季度医院感染监测信息分析报告一、医院感染病例的监测1、2021年1月～3月，我院出院人数共计3694人，共发生院内感染18人18例次；医院感染发病（例次）率0.49%，一季度院内感染共漏报3例，医院感染漏报率为16.67%。
具体见表1表1 医院感染发病（例次）率按科室统计科室出院人数感染人数感染率(%) 感染例次数感染例次率(%)漏报例数漏报率康复科413脊柱骨科374 1 0.27 1 0.27创伤骨科507 2 0.39 2 0.39关节骨科355 1 0.28 1 0.28外二科484 3 0.62 3 0.62 1 33.33 外一科403 2 0.50 2 0.50内科477 2 0.42 2 0.42 1 50 妇产科260 3 1.15 3 1.15 1 33.33 儿科403 1 0.25 1 0.25综合监护室18 3 16.67 3 16.67全院合计3694 18 0.49 18 0.49 3 16.672、第一季度多重耐药菌感染发现率为0.3%。
3、医院感染部位为：下呼吸道感染7例（39%）、右胫骨平台骨折内固定术后取内固定物切口感染1例，腰椎骨折内固定取出术后切口感染1例、右侧腹股沟疝术后切口感染1例，右侧肋骨骨折切开复位内固定术后切口感染1例、左跟骨骨折浅表切口感染1例，共5例（28%）、泌尿系统感染6例（33%）。
二、综合监护室导尿管相关尿路感染监测第一季度出院患者中留置尿管日数共计281日，未发生泌尿系相关尿路感染，详见表2。
表2 导尿管插管相关泌尿道感染按科室统计三、综合监护室呼吸机相关肺炎感染监测第一季度出院患者中，呼吸机使用日数共100日，详见表3。
表3 呼吸机相关肺部感染按科室统计科室 住院总日数使用呼吸机总日数 呼吸机使用率（%） 呼吸机相关肺部感染例数呼吸机相关肺部感染率(‰)综合监护室30510032.8%26.56四、综合监护室血管导管相关血流感染监测第一季度出院患者中，留置中心静脉导管日数共计54日，无血管导管相关血流感染，详见表4。
医院感染发病率监测反馈表 2
医院感染发病率监测反馈表2009年12月感染管理科对住院患者医院感染发病率、漏报率及相关因素等情况进行监测和调查，结果反馈如下：科别调查病例数医院感染病例数感染率%医院感染漏报率%感染部位备注漏报数迟报数上呼吸道下呼吸道消化系统泌尿系统手术切口针刺部位其他呼吸肾病科133 0 0 本月医院感染分类：上呼吸道12例次占24%；下呼吸道21例次占43%；手肿瘤科44 4 9.09 1 3 术切口4例次占8%；泌尿系5例占10%；胃肠道6例占12%；其他感染1例心内一病区155 1 0.65 1 次占2%。
本月医院感染中下呼吸道感染占首位，上呼吸道和胃肠道感染居心内二病区135 6 4.44 2 4 二、三位。
下呼吸道感染原因：①部分患者多合并基础病，抵抗力低下；②与消化内科96 6 6.25 2 1 1 2 气管切开、插管或吸痰损伤和无菌操作不严有关；③与患者昏迷误吸和室内空神内一病区133 4 3.01 1 2 1 气质量有关；④未及时隔离感染患者或多重耐药菌患者。
上呼吸道感染原因：神内二病区115 4 3.48 3 1 本月各科收住患者较多，探视人员多，通风不良，正值季节性流感高发季节，儿一科340 2 0.59 1 1 易形成交叉感染；②部分科室病房不足，重视不够，未对感染患者行有效隔离。
儿二科244 3 1.23 1 2 胃肠道感染原因：①患者多为幼儿及老年人，部分合并基础病，免疫力低下；中医科25 0 0 ②与患者特殊人群的消化系统功能低下有关；③与病房环境清洁消毒有关；④心胸外科62 3 4.84 1 2 与抗生素的合理应用有关。
泌尿系感染原因：①与留置尿管过程中无菌操作普通外科124 5 4.03 3 2 有关②与插管时间过长有关；③与泌尿系插管过程中造成粘膜损伤和感染后冲神经外科82 5 6.10 5 洗不当有关。
医院感染的预防控制措施：呼吸道感染：①合理安置病人，避免骨科89 2 2.25 2 过度拥挤；②积极治疗患者基础病，加强室内通风和消毒；③积极隔离治疗感五官科83 0 0 染患者；对患者出院后行室内物品及环境表面终末消毒；④气管插管、吸痰时，妇产一病区76 2 2.63 2 严格无菌观念避免呼吸道粘膜损伤。
医院第三季度院感监测信息及分析
医院第三季度院感监测信息及分析（一）医院感染病例监测：医院感染病例3例，医院感染率0.21%，医院感染漏报病例0例，医院感染漏报率0，3例医院感染病例感染部位分布：（二）消毒药械及环境卫生学监测：二季度对医院感染重点高危科室随机采样65份，合格62份，不合格3份，合格率95.4%。
环境卫生学监测：消毒药械监测：高危科室采样结果：（三）院感检查情况：一、眼科1、治疗车上放置私人物品（水杯、充电器）2、开启的氯化钠已超过使用期限。
3、院感科内学习笔记，四月份欠缺。
4、抽考一名护士治疗室消毒隔离制度，回答不熟悉。
二、耳鼻喉科1、各项规章制度、标准、职责文书齐全。
2、医疗废物中存在混放，其中感染性废物里混放有针头。
3、拖布未分区使用，未做标记。
4、抽考一名护士六步洗手法，回答熟悉。
三、检验科1、各项规章制度、标准、职责文书齐全。
2、检验后的报告单未进行消毒后再发出。
3、抽考一名医生六步洗手法，发现手指甲过长，回答不完整，只回答出其中三条。
四、急诊科1、各项规章制度、标准、职责文书齐全。
2、开启的氯化钠未注明开启时间、日期、操作者。
3、紫外线灯管每星期用95％酒精棉球擦拭消毒，无记录。
4、抽考一名护士标准预防，回答不熟悉。
五、康复科1、各项规章制度、标准、职责文书齐全；院感科内学习笔记，六月份欠缺。
2、医疗废物分类存在混放，其中损伤性废物中混放注射器。
3、未准备手卫生后的消毒小毛巾。
4、抽考一名护士发生职业暴露后的处理措施，回答不完整，只回答出其中三条。
六、综合病区1、治疗车上有血迹，未及时清洁。
2、紫外线灯管每星期用95％酒精棉球擦拭消毒，无记录。
3、氧气湿化瓶消毒后未及时清洁、晾干、备用。
4、抽考一名医生发生职业暴露处理措施，回答完整。
七、妇产科1、各项规章制度、标准、职责文书齐全。
2、医疗废物分类严格执行。
3、消毒剂“84”浓度测试不合格。
八、口腔科1、医疗废物登记本中六月份的记录不完整。
2、治疗盘面有血迹，未及时清洁。
最新医院感染科调查分析报告示例
篇一：20xx年医院感染现患率调查分析总结报我院于20xx年7月15-18日进行住院病人患病率调查，根据我院各科住院病人情况拟定调查计划和做好培训工作，绘制、印刷各种调查表和汇总表，以下时间性安排：7月15日0时到24时开始至7月18日完成临床科室调查工作，8月底完成网上病例录入工作，网上完成汇总表相关内容，进行资料统计汇总、分析及总结工作。
于7月14日下午2点半利用院周会的时间在四楼会议室召各科主任、护士长会议，把这项工作的重点、意义做一重点要求，各科室临床医师完善病例和各项检查。
要求各科感染小组质控员第二天下午3点来四楼会议室学习医院感染诊断标准，患病率调查方法及调查表项目填写要求，说明调查目的，重点强调这次医院感染患病率的调查重要性，在一个时间段内以点带面的通过横断面观察医院感染的发病情况，掌握医院感染的动态，以便宏观的采取控制措施，要求临床科室主任对科室所有管床医生完善住院患者各项与调查有关的检查：血、痰、尿、大便等实验室检查和X线、超声波、CT扫描等辅助检查，且与调查前一天得到其检查结果，资料准确可靠，在规定时间内完成这次调查，否则就失去它的科学性和准确性，感染办人员负责这次调查的全部，共21人分3个大组，各科的质控员负责本科的调查工作，并把个案调查表、床旁调查表根据病区人数的多少发放表格进行登记。
经过为期4天时间的调查，医院感染管理科对全院19个临床病区进行了医院感染现患率调查。
对全院各科应查人数704人，实查人数704人进行了个案调查登记，实查率100%，院感染病例41例，院感染发病例次为42例，其中医院感染病例15例，社区感染26例。
医院感染患病例是2.13%，社区感染患病率是3.7%。
汇总出资料信息：（详见患病率调查医院感染例数表）感染部位分别是；下呼吸道感染26例，上呼吸道感染3例，泌尿道感染4例，表浅伤口感染2 例，其他部位7例。
医院感染病例病原学检测36例，感染病例标本检测率85.7%。
第二季度医院感染管理会议
环境及物品 空气培养 医务人员手 物体表面
消毒液 无菌物品 污水处理 合计
总检数 201 56 97 27 11 3 391
合格例数 201 45 92 27 11 3 373
合 格 率% 100
80.36 94.85
100 100 100 95.4
2014年2季度外环境检测不合格区域
4月份 5月份 6月份
• 消毒液使用量计算（快速消毒液+洗手液）
• 1、母婴同室、普通病房用量：5ML/床日 • 举例特需产二区， 1-6月份实际床日数为4034天， 共使用
洗手液35瓶。 最低使用量应为：4034*5=20170ml 实际使用量为：35*500=17500ml 使用量不达标
2、重点科室如MICU、NICU：快速手消液+洗手液以20ml/ 床/天计算。
手卫生
手术室护工 15F护士
新生儿科护士
手术室护工 新生儿科护士 新生儿科护工 供应室护工
新生儿科医生 新生儿科护工 供应室护工 供应室消毒员
物表 新生儿配奶室台面
16F治疗室台面 22F检查室台面
麻醉科喉镜
分娩室1间台面 MICU治疗室台面
• 1-6月份监测发现的不合格标本中，以手卫生、物 体表面为主，请相关科室负责人要注意开窗通风， 保持环境清洁，治疗台要每天定时擦拭，抹布等 保持清洁，定期消毒晾晒;加强手卫生管理，提高 洗手依从性。
清洁手术预防使用抗菌药物用药时机及疗程
手术名称及例 数
术前0.5— 2.0h未用 药术后用
药
术前0.52.0h用药 术后未用
药
术前0.5-2.0h用药 术后继续用药
≤24 h
＞24 ≤48h
医院感染控制质量监测指标
25
外科手术后最常见的感染
十九世纪中叶，手术切口感染率为70％-80％
目前感染率:
清洁伤口
2.1%
清洁-污染伤口 3.3%
污染伤口
7.1%
26
不同手术的SSI发生差异较大
各类不同手术切口感染率不同，即使同一种手 术，不同部位的皮肤切开，其SSI发生率不同
颈部切口比腹部切口感染率低 腰部手术SSI发生率6.8% 腹股沟手术SSI发生率25% 当手术涉及或切除有腔器官时，手术后SSI发
分母：单位时间一定范围内患者使用导尿管的 总日数。
16
统计方法
计算公式：
17
血管导管相关血流感染率
定义： 指带有血管内导管或者拔除血管内导管 48
小时内出现细菌血症或真菌血症的患者，并伴有 发热（>38℃）、寒战或低血压等感染表现，除 血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生 物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳 性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相 同药敏结果的致病菌。
2
医院感染在世界各地的发病率
东地中海 东南亚 欧洲 西太平洋 平均
11.8% 10.0% 7.7% 9.0% 8.7%
3
定义
指住院病人在医院内获得的感染，包括在 住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发 生的感染。但不包括入院前已开始或者入院时 已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内 获得的感染也属医院感染。
（1）器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
（2）从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。
（3）经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或 者腔隙脓肿或者其他器官或者腔隙感染的证据
34
2021 年7月份院感科质控情况汇总
2021 年7 月份院感科质控情况汇总1、2021 年7 月份院感科考核结果2021 年7 月份院感科对各科室进行督导检查，留下督导单 25 份，存在问题 60 频次。
耳鼻喉本月未发现问题。
010 眼科门诊本月未发现问题。
010 供应室本月未发现问题。
010ICU 1.使用中消毒湿巾未注明开启日期、失效日期；2.血气分析仪使用后未及时清洁消毒，有血迹；3.医疗废物记录本记录不规范，有漏签名项；4.目标性监测加 1 分。
310.7手术室 1.本月未发现问题；2.目标性监测加 1 分。
011 血透本月未发现问题。
010急诊科1.无菌持物钳使用后未密闭存放（外科换药室）；2.医疗废物打包后未贴标识（外科换药室）；3.已配制药液未注明药名、日期、时间。
39.7影像科本月未发现问题。
010 介入室 1.院感手册未按时上交（-0.5）。
19.5 检验科 1.本月未发现问题；2.目标性监测加 1 分。
011 病理室本月未发现问题。
010 输血科本月未发现问题。
010 预防接种本月未发现问题。
010 核酸采样本月未发现问题。
010 门诊部本月未发现问题。
010发热门诊1.使用中爱尔碘过期使用；2.锐器盒 3/4 满未及时打包；；3.使用中含氯消毒液未监测浓度，4.诊室体温表盒未及时更换消毒液；5.医务人员未按规范要求进行防护（未佩戴医用防护口罩、未着反穿衣）；6.8-4 试纸条已受潮。
69.4备注：一：手卫生依从率：扣分标准：≤60%扣 0.4 分；61-70%扣 0.2 分;71-80%扣 0.1 分。
二：沂源县人民医院《医院感染管理工作手册》：扣分标准：要求每季度第一个月的 15 日之前上交上季度的《院感手册》。
15 日之前未上交者扣 0.2 分；25 日之后上交者扣 0.5 分。
图一：各科室存在问题分布情况图二：存在问题项目分布及所占百分比存在共性问题：消毒/无菌物品管理（15 频次）：占问题总数的 25%，主要表现在：部分科室已配制药液未注明药名、日期、时间；部分科室存在使用中爱尔碘、酒精过期使用、无菌持物钳使用后未密闭存放等现象，希望科室护士长加强管理及监督，规范使用消毒/无菌物品。
上半年院感工作总结
上半年院感工作总结上半年院感工作总结1上半年院感工作主要围绕市质控中心督导检查存在问题，逐步完善各项工作。
具体情况如下：一、监测工作：1-6月医院感染病例发生13例，发病率为0.62 %，病原学送检率84.6%；在导尿管相关尿路感染的监测中留置尿管53例次，尿管使用率3.27 %，发生尿路感染1例，其导尿管相关尿路感染率是1.49‰；外二科出现1例二类手术切口感染，手术切口感染率为0.85%。
共检出多重耐药菌患者2人次，按照要求进行隔离诊治。
按照计划开展医院感染横断面调查，将数据上传至全国感控基地。
二、手卫生：上半年抽查手卫生时机558次，实际实施464次，手卫生依从性83.15%，时机主要是接触患者或清洁/无菌操作前依从性差；正确率77.59%，主要存在洗手法执行时间不足15秒，个别人六步洗手法不正确。
三、培训：1.院内：对新招录人员进行岗前医院感染知识培训14人次，且考核合格；针对20xx年职业暴露工作中存在的问题，聘请专家来我院授课，提升医护人员防控水平；根据临床科室需要深入科室进行针对性的培训4次（内容流感防控、手卫生、医疗废物、安全注射、感染病例诊断、横断面调查）。
2.院外：11人次参加市区组织的培训会议；参加市质控中心组织的研修班人员5月份通过考核。
四、重点环节管理：1.手术室：1月份对手术室空气进化设施进行维护-更换过滤网，经洁净检测及空气培养结果合格后重新开展手术；针对质控中心专家提出的手术室存在的器械清洗等问题逐一进行整改。
2.胃镜室：根据天津市内镜质控要求对我院的消毒记录进行规范。
3.口腔科：选派3人次分别参加医大口院组织的培训，提升口腔科感染防控意识。
4.医院感染暴发处置演练：4月份进行了演练，加强医务人员对医院感染暴发相关知识的掌握，进一步明确各科室职能，完善机制，提高临床科室的鉴别能力，快速响应及处置能力，最大限度降低危害，保障医疗安全。
五、修订相关制度：依据院感相关规范及临床护理管理质量标准执行手册与我院现有的制度流程进行对照，不断完善我院的相关制度。
每月院感小组会议记录
每月院感小组会议记录会议主题：每月院感小组会议会议时间：2022年8月15日上午9:00-11:00会议地点：医院会议室主持人：张院长参会人员：院感小组全体成员、相关部门负责人一、会议议程1. 分析7月份医院感染情况2. 评估感染预防与控制措施的有效性3. 讨论8月份感染防控重点4. 分享感染案例及经验教训5. 培训消毒液的正确使用方法6. 确定下月院感工作计划二、会议内容1. 分析7月份医院感染情况张院长首先介绍了7月份的医院感染情况。
数据显示，7月份医院感染发生率为3.5%，较去年同期下降了0.5%。
感染部位以呼吸道、泌尿道和皮肤为主。
针对这些数据，院感小组成员分析了感染的原因，认为与患者自身免疫力下降、医疗操作不当、消毒不彻底等因素有关。
2. 评估感染预防与控制措施的有效性院感小组成员对现有的感染预防与控制措施进行了评估，认为大部分措施实施得较好，但仍存在一些问题。
例如，部分医护人员对消毒液的正确使用方法掌握不足，部分设备设施消毒不彻底等。
针对这些问题，小组成员提出了改进措施，如加强医护人员培训、完善消毒制度等。
3. 讨论8月份感染防控重点院感小组成员围绕8月份的感染防控重点展开了讨论。
大家认为，随着天气转热，呼吸道感染和皮肤感染的风险会增加，因此要加强对这两种感染的防控。
同时，要关注糖尿病患者、老年人等高风险群体的感染预防工作。
4. 分享感染案例及经验教训院感小组成员分享了近期的感染案例及经验教训。
案例主要包括术后感染、呼吸道感染等。
通过分析案例，小组成员总结出以下经验教训：一是要加强医护人员的无菌观念，严格遵循操作规程；二是要提高患者自身免疫力，加强营养支持；三是要做好消毒工作，减少感染风险。
5. 培训消毒液的正确使用方法会议邀请了感染科专家为大家培训消毒液的正确使用方法。
专家详细讲解了消毒液的种类、浓度、使用方法及注意事项。
提醒大家，在使用消毒液时要严格按照规定浓度配制，确保消毒效果。
感染病例监测分析
2016年医院感染病例监测分析一、医院感染病例监测情况：2016年共监测住院病例6560例，发生医院感染人数27人，感染例次27例次，科室上报27例，漏报0，院内感染率%，漏报率0。
1、2016年全院医院感染病例监测统计2、2016年各科室院内感染情况汇总表内科：4220 0￥21120妇产科84111*综合科13250/ 0 00合计656027765：2220033、感染部位：医院感染的主要部位是：手术部位感染8例，占感染病例的%；呼吸道系统感染感染9例，占感染病例的%；皮肤软组织感染8例，占感染病例的%；泌尿道感染2例，占感染病例的%。
见下表：2016医院感染部位构成比（%）Array构成比（%）感染部位￥感染例数下呼吸道感染7皮肤感染6浅表手术切口感染53:深部切口感染上呼吸道感染2泌尿道感染2软组织感染2￥合计27100%4、病原菌培养结果未做（医院未开展细菌检测）二、资料分析2016年全院发生医院感染的病例数共27例，年龄最大者79，最小者11岁；住院时间最长37天，最短3天。
大多数病人存在侵袭性操作，并且侵袭性操作次数越多，病人出现院内感染的机率明显增高。
三、改进措施针对以上情况，采取以下改进措施：1、各科室应针对科室感染情况，组织讨论，分析科室感染因素，制定科室感染控制制度。
2、严格落实重症病房的消毒隔离工作，落实呼吸机相关肺炎控制措施，凡使用呼吸机和气管切口病人，均使用《呼吸及相关肺炎预防控制措施执行及督查表》，科室、医务科、护理部、控感办实施监督管理。
3、凡感染病例应根据感染部位采集相应组织或分泌物送检，进行细菌培养，明确感染病原体，采取相应隔离措施，严格防止交叉感染。
4、手术科室应对手术病人开展《手术院内感染风险评估》，严格执行外科手术部位感染预防控制措施，严格执行无菌技术操作原则，控制手术切口感染的发生率5、手术室开展《手术室医院感染评估》，做好手术室环境和无菌物品的准备工作，降低感染风险。
《医院感染第三季度简报》
《医院感染第三季度简报》简报第三期xx年九月三十号威远同心医院医院感染管理科xx年三季度医院感染工作情况简报院感科对三季度的工作进行了检查，现将本季度医院感染管理情况通报如下：一、医院感染病例监测：1、三季度出院病人770人，其中入院48小时后的出院病人751人，共发生医院感染1例，医院感染率为0.13%。
其中七月份医院感染率为0.34%，八、九月均无医院感染发生。
2、医院感染漏报病例调查。
本季度无医院感染漏报病例。
3、医院感染的主要部位。
术后切口感染1例、占季度感染率0.34%。
4、医院感染的科室分布。
外科1例。
5、医院感染的疾病分布情况：患者为骨折术后感染，占医院感染率的100%；6、无菌切口甲级愈合情况：外科系统7-9月共做无菌手术19例，甲级愈合19例，其无菌切口甲级愈合率为100%；妇产科系统7-9月共做无菌手术1例，甲级愈合1例，其无菌切口甲级愈合率为100%。
二、职业暴露监测：本季度无职业暴露发生，但是医务人员在为患者做一切诊疗活动时，做好相应的防护措施。
通过利用防护口罩、帽子、目镜等工具来杜绝职业暴露的发生。
三、平时检查医院感染管理工作中存在的问题：1、医务人员对于院感相关知识掌握欠缺。
2、医务人员手卫生执行率低，自我保护意识在不提及的时候就没有，科室负责人及质控员未尽到相应的职责。
3、部分科室的消毒磨口瓶未按要求粘贴消毒试纸标签。
4、医生办公室卫生差，物品凌乱。
5、生活用品摆在办公区域如。
茶杯。
6、部分科室的消毒棉签未写开包日期。
7、弯盘内使用后的棉签未及时扔进医疗废物垃圾桶。
四、各科室在院感工作中的突出优点：1、科室资料相对完善。
2、能够按照院感要求的记录院感登记本。
3、Ⅰ类手术切口术前能够合理使用抗菌药物。
4、在工作中能够及时佩戴口罩帽子。
五、医院感染监分析与整改措施：（一）、分析与整改措施：本季度仅发生1例术后切口感染。
该患者：右足第5趾骨折术后，于7月11日行清创缝合手术，术后给予了相应的抗炎对症治疗，但伤口愈合情况相对较差，于术后5天出现了红肿，脓液的症状，诊断为伤口感染。
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2015年7月医院感染病例监测
2015年7月份各类手术例数及感染率（%）
注：Ⅰ类手术包括17例眼科手术病人。
2015年7月医院感染监测汇总报表
2015年7月不同风险指数手术部位感染发病人数
2015年7月普外科
不同风险指数手术部位感染发病人数
2015年7月骨科
不同风险指数手术部位感染发病人数
2015年7月妇产科
不同风险指数手术部位感染发病人数
手术医师感染专率表（I/P:感染数/手术数）
手术医师感染专率表（I/P:感染数/手术数）
（普外科2015年7月）
手术医师感染专率表（I/P:感染数/手术数）
分析：
2015年7月全院住院人数925人，院内感染12人，感染率1.2%，感染病例分布科室为呼吸消化科4例、感染科1例、神经内科1例、普外科3例、骨科1例、儿科1例、重症医学科1例。
泌尿道感染9例，为第一位，构成比0.9，呼吸道感染2例，占第二位，构成比0.2；皮肤及软组织感染1例，为第三位，构成比0.1。
Ⅰ类切口64例，切口感染1例，感染率1.5%，Ⅱ切口62例，感染率1.6%，Ⅲ类切口4例，感染率25%医院感染率及Ⅰ类切口感染率符合标准要求。
希望感染病例涉及的科室，特别是较高科室，进行分析总结，查找原因，认真落实各项预防感染措施及制度，控制院内感染。
2015年7月医院感染病例监测汇总表
分析：2015年7月尿道插管所致泌尿系感染3例，感染率为3.8‰，其中外一科2例、重症医学科感染1例。
符合感染管理指标要求。
无血管导管相关血流感染及呼吸机相关肺炎感染。
分析：
2015年7月对全院多重耐药菌进行监测，涉及7个科室，共12例多重耐药菌感染病人，无医院内感染， 12例为社区感染。
革兰氏阴性杆菌占41.6%，革兰氏阳性球菌占58.4%。
涉及科室应做好感染病人管理，认真落实控制制度和措施，预防院内感染。
2015年医院感染危险因素监测表
分析：
2015年7月医院感染危险因素分析，出院病人925人，使用激素治疗25人，抗菌药物使用389人，尿管插管81人，有创呼吸机使用1人，感染率1.5%。
总体来看，感控危险因素和医院感染率波动有一定关系。
所以临床科室应当对科内的危险因素进行重点监控，严格掌握适应症和操作规程，降低医院感染发生率。
分析：
2015年7月抗菌药物使用率超出专项整治要求的科室有儿科,但符合医院约定控制值。