肺动脉栓塞PPT课件

溶栓治疗注意事项
监测： ➢ 治疗前应检查血型、血色素、血小板及凝血功能 ➢ 密切监测病人有无出血表现 ➢ 尿激酶及链激酶溶栓期间不同时使用肝素治疗，但
rt-PA注射后立即可用肝素。 如有穿刺部位的出血，可压迫止血 严重的大出血应终止溶栓，并输血或冰冻血浆 出现颅内出血应作为急诊，迅速与神经内科或外科 联系，决定治疗。
➢ 急性肺动脉栓塞并抗凝禁忌的患者。 ➢ 对上肢静脉血栓还可应用上腔静脉静脉滤器。 ➢ 尽管经过充分抗凝治疗仍发生肺栓塞或VTE复发 ➢ 植入滤器后如无禁忌证，建议常规抗凝治疗，定
期复查有无滤器血栓形成。
变 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞
诊断流程
分 类 （第八版内科学）
高危（大面积）肺栓塞：临床上以休克或低血压为主要表现，即体循环收 缩压<90mmHg或较基础值下降≥40 mmHg持续15分钟以上，除外新发现的 心律失常、低血容量和败血症所致）。此类型病情变化快，预后差，临床 死亡率>15%。 中危（次大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和（或） 心肌损伤。此型患者病情可能恶化，临床死亡率3-15%。 低危（非大面积）肺栓塞：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤 。
治疗
➢溶栓治疗 ➢抗凝治疗
溶栓治疗
优点： ➢ 溶解血栓，恢复肺组织再灌注，使心衰、低血压
及休克等血流动力学紊乱情况迅速改善 ➢ 有利于静脉栓子的溶解，降低肺栓塞的复发率 ➢ 可阻止慢性肺血管阻塞的发生、发展，降低肺动
脉高压的发生率 溶栓时间窗：
一般定为14天以内，若近期新发的肺动脉栓塞征 象可适当延长。但对明确溶栓指征应尽早开始溶 栓治疗。
抗凝治疗
➢ 抗凝治疗是基本治疗方法，可防止肺栓塞发展和复发。 ➢ 常用的抗凝药物有普通肝素、低分子肝素和华法林 利伐沙
班。 ➢ 抗凝治疗前应测定基础状态下的凝血功能指标APTT、PT及血
常规（含血小板计数、血红蛋白），明确是否存在抗凝禁忌 症。
肝素及低分子肝素抗凝
普通肝素：大块肺栓塞溶栓后应静脉应用 ➢ 3000-5000IU或80IU/kg静脉注射，然后18IU/kg·h持续静
INR≧10
停用华法林，肌注维生素K（5mg），6-12小时后复查INR
（无出血并发症） INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。若患者具有出
出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原
浓缩物。
严重出血
停用华法林，肌注维生素K（5mg），输注新鲜冰冻血浆，凝血酶原
（无论INR水平如何）浓缩物，随时监测INR，病情稳定后重新评估华法林应用的必要性。
华法林抗凝
➢ 应在肝素治疗的第1或2天开始口服抗凝剂，因华法林需应用 数天才可完全发挥作用，因此与肝素至少重叠5天.5-2.5倍，
持续至少24小时后方可停用肝素或低分子肝素。
➢ 起始剂量为每天华法林2~3mg，华法林口服期间可根据INR调 整剂量，有效治疗应使INR达2.0~3.0。
点。 3000-5000IU或80IU/kg静脉注射，250IU/Kg剂量每12小 时皮下注射1次。 ➢ 每隔4~6小时测APTT，目标是维持于正常值的1.5~2.5倍。 ➢ 肝素应用期间，监测血小板。若血小板迅速或持续性降低 30%，或血小板计数<100×109/L，应停用肝素。 低分子肝素（LMWH）： ➢ 在无低血压、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代 替普通肝素，但应注意亦根据体重给药，不同种类的LMWH剂 量不同 ➢ 依诺肝素钠：1mg/kg,Q12h皮下注射，单次总量不超过180mg。
溶栓治疗的指征及原则
指征： ➢ 高危（大面积）肺栓塞（有明显呼吸困难、胸痛、
低氧血症等）。 ➢ 而对中危（次大面积）肺栓塞的患者，若无禁忌
可考虑溶栓。 原则： ➢ 如没有绝对禁忌证，所有大块肺栓塞的病人都应
接受溶栓治疗。 ➢ 对血压和右心室运动功能均正常的低危患者，不
宜溶栓
溶栓禁忌证
➢ 绝对禁忌证:活动性内出血;近期的自发性颅内出血 ➢ 相对禁忌证: 2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史。 3月内缺血性卒中。 10天内胃肠道出血。 15天内严重创伤。 1月内神经外科或眼科手术。 控制不好的重度高血压（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg）。 创伤性心肺复苏。 血小板<100×109/L。 抗凝过程中（如正在应用华法林）。 妊娠。 心包炎或心包积液。 细菌性心内膜炎。 糖尿病出血性视网膜病变 严重肝肾动能不全。 高龄>75岁。
体征
呼吸 ＞20次/分 心率＞90次/分 血压下降 紫绀 右心负荷增高表现：颈静脉充盈、异常搏动、肺动脉瓣 第二心音亢进、三尖瓣收缩期杂音、肝淤血、肝颈征阳 性、下肢水肿 肺部体征：细湿罗音，哮鸣音、胸膜炎的体征（胸水介于
漏渗之间、血性胸水时提示肺梗塞）
下肢DVT体征：一侧周径大于1cm、下肢静脉曲张
➢ 抗凝持续时间 部分危险因素短期内可消除，3个月即可。
抗凝。
对栓子来源不明首发病例至少给予6个月的
复发性静脉血栓栓塞症或危险因素长期存 在者，抗凝治疗的时间应更为延长，达12个月或以上，甚至
终生抗凝。
华法林的并发症
出血：最常见并发症。停用华法林，可用维生素K拮抗。 处理措施： 停药 口服或注射维生素K（1~2mg）拮抗。 如果病人严重出血，应静脉注射维生素K和新鲜 血浆或凝血酶原复合物。 监测INR。
晕厥、心跳骤停者 ➢ 溶栓禁忌症者 ➢ 开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉
血栓者
介入治疗方法
➢导管内溶栓 ➢肺动脉导管碎解和抽吸血栓 ➢肺动脉血栓摘除术 ➢腔静脉滤器置入术
导管内溶栓：肺动脉内局部溶栓
与外周静脉溶栓相比具有以下特点： ➢将溶栓药物直接注入肺动脉内，可更快和/或更安全地使血
溶栓方案与剂量
链激酶 ： 负荷量25万IU/30min 静 脉 注 射 ，继 10万IU/h维持24小时静脉滴注。 尿激酶： 1、 2小时溶栓方案：按20000IU/kg， 持续静点2小时。 2、 负荷量4400IU/kg静脉注射10分钟 ，继2200IU/(kg·h)维持12小时静脉滴注. rt-PA: 50mg持续静脉滴注2小时。
凝块溶解 ➢局部药物浓度较高，因此只需较低的药物浓度即可产生与较
高静脉药物浓度相同的疗效 ➢局部治疗可减少全身出血的风险，特别是在低剂量用药时 ➢导管操作增加血管穿刺部位出血的发生，可使血栓脱落
基于目前有限的研究，尚不提倡肺动脉内溶栓。针对有较高 出血风险的病人，是否局部溶栓及局部溶栓药物的剂量选择 有待进一步研究。
肺动脉导管碎解和抽吸血栓
➢ 主要针对肺动脉主干或主要分支的高危肺动脉栓塞合并 以下情况者：1.溶栓治疗禁忌 2.经溶栓或积极内科治疗无效。 3.在溶栓起效前很可能会发生致死性休克。
肺动脉血栓摘除术
➢ 风险大 死亡率高。 ➢ 仅适用于经积极的内科治疗或导管介入治疗无效
的紧急情况。
腔静脉滤器置入术
肺动脉栓塞
定义
肺栓塞：各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其发病原因 的一组疾病或临床综合征的总称。包括：肺血栓栓塞 症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞 等。
临床症状
呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血
——“肺梗死三联征” 晕 厥：为唯一或首发症状 休克 烦躁不安、惊恐、头晕、胸闷、心悸等 其 他，深静脉血栓表现等
实验室检查
血气分析结果：低氧血症、低碳酸血症。 D-二聚体：明显升高，敏感性92%-100%，特异性
40%-43% 注意：D-二聚体阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如 临床高度怀疑，尽管D-D正常，还应进行其它检查，对 临床低度怀疑者，如血D-D正常，血栓栓塞的可能性不 大。
心电图
SⅠQⅢTⅢ征 胸前导联V1-4、肢导Ⅱ Ⅲ avF 的ST、T改
介入治疗适应症
1998年Sors提出介入治疗肺栓塞的适应症： ➢ 急性大面积肺栓塞 ➢ 血流动力学不稳定 ➢ 溶栓疗效不佳或有禁忌症 ➢ 经皮心肺支持禁忌或不能实施者 ➢ 另外还需要经验丰富的导管操作组 国内专家提出的介入治疗肺栓塞的适应症： ➢ 急性大面积肺栓塞伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、
华法林调整（2013年华法林临床应用专家共识）
INR≧3.0但≦4.5 适当降低华法林剂量（5-20%）或停药1次。1-2天复查 （无出血并发症） INR，当INR回复到目标值以后，重新调整华法林剂量。
INR>4.5但<10
停用华法林，肌注维生素K（1.0-2.5mg），6-12小时后
（无出血并发症） 复查INR，INR<3后重新以小剂量华法林开始治疗。