病例讨论低钠血症诊断与治疗

诊疗经过
? 入院后予降压、抗聚、控制心率，改善心室重塑，调脂、抗感染 ，化痰，抑酸护胃、保肝降酶及营养支持治疗。
? 并予甲强龙、神经节苷酯、七叶皂苷钠等颈髓修复治疗。
? 复查颈椎示：颈椎病；颈水平后纵韧带增厚钙化伴椎管狭窄；局 部颈髓变性；颈、、、椎间盘突出；颈椎体不稳；胸椎部分黄韧 带增厚。
? 骨伤科陈刚主任读片后表示可以手术治疗，但手术风险大，术后 恢复几率小，患者及家属商量后放弃手术，要求保守治疗。
诊疗经过
? ? 患者于：左右服用外购托伐普坦片（苏麦卡），至：共解小便约。 ? 左右患者心电监护示:血压，心率，呼吸次分，脉氧饱和度为。患者嗜睡，呼之能应，无汗出，无四肢发冷，后血压波动在，予
缓慢静滴，补液约后复测血压为。并急查肾功能示：钠 ，氯：，故停用生理盐水静滴改为缓慢静滴，密观。 ? ? ：钠，氯 。：钠，氯 。（停服托伐普坦片，静滴生理盐水及口服为主） ? ：钠，氯 。 ? ：钠，氯 。
? 病程中电解质变化: ? 、、：钠左右，氯在左右。 ? ：钠左右，氯在。（每日约静滴 ，并嘱患者高盐饮食）
诊疗经过
急查肾功能示：血钠，日间出现腹泻三次，晚呕吐胃内容物一次，量约。 查体：神志清楚，稍烦躁，无抽搐，各项生命体征尚平稳，神经系统检查同前。 予心电监护、指脉氧监测，予生理盐水 以静脉泵入，每两小时复查电解质。后又予 加入上液仍以静脉泵入，至八时左右输液结束。 考虑不能短时间过快提高血钠，暂停补钠，嘱患者外购托伐普坦片（苏麦卡）。患者未再呕吐及腹泻。
稀释性低钠血症治疗
? 本症主要原因是肾脏排泄功能障碍和心、肝、肾功能受损而 导致水钠在体内潴留，故治疗措施主要是限制水的摄入和利 尿以排除自由水。症状轻者只要适当限制水摄入量。
? 心、肝、肾病人稀释性低钠血症的发病机制是多因素的，患 者总体钠不减少，往往是过多，其总体水也过多，常有水肿 、胸腔积液或腹水，但总体水大于总体钠。这类病人治疗比 较困难原则上每天摄入水量应少于每天尿量和不显性失水量 之和。可适当使用襻利尿药以增加水的排泄。
等血容量性低钠血症
病人总体钠无明显异常，有轻度血容量增加，但无水肿。 ()糖皮质激素缺乏：可造成原发性和继发性肾上腺皮质功能不全性
水排泄障碍 ()甲状腺功能减低：是由于心输出量和肾小球滤过率降低，导致以
为介导的肾内机制发生紊乱。 ()急性精神分裂症病人有发生低钠血症倾向，其机制包括渴感增加(
多饮)，释放的渗透压调节轻度缺陷。有的低钠血症可见于手术 后，并伴有血水平的升高 ()药物原因：其机制是为介导，或增加释放，或增强的作用。常见 药物有：抗精神病药物：百忧解、氟哌啶醇；与苯丙胺相关药； 某些抗癌药，如长春碱、长春新碱、大剂量环磷酰胺，卡马西平 ，溴隐亭，氯丙嗪等 ()分泌过多综合征()等。这类病人总体水量是增加的，尿中钠浓度 ［］常＞。
? 其特征为：四肢痉挛性瘫痪、假性大脑半球瘫痪、吞咽功 能不全和变哑。尸解时脑桥有脱髓鞘病变。
? 纠正低钠血症速度： ? 小时＜ ? 小时＜ ? 小时＞
慢性低钠血症的治疗
? 慢性无症状的低钠血症首先应寻找引起低钠血症病因，然后 针对病因进行治疗。病因去除后有些病人低钠血症也随之解 除。对病因暂时不能去除的病人，可采用限制水的摄入和抑 制释放，或增加溶质摄入或排泄。
病历摘要
?Байду номын сангаас辅助检查： ? .颈椎示：颈椎病；颈、颈椎间盘突出，颈水平椎体
后缘异常信号影，考虑后纵韧带钙化可能，建议检查 明确，颈髓变性。（，本院） ? .血常规示：白细胞计数 *^ ，中性粒细胞绝对值 *^ ， 中性粒细胞百分率。（，本院） ? 初步诊断：中医：中风中经络（风痰阻络）； ? 西医：.双侧基底节区脑梗死恢复期 .陈旧性下壁心 肌梗死 ? .高血压病 .外伤性颈部脊髓损伤 .不完全截瘫
? 这类病人除了限水外，同时也要限钠，一般每天氯化钠摄入 量不超过。
? 由精神性多饮和综合征的治疗主要是严格限制水的摄入和使 用襻利尿药，在治疗急性低钠血症的治疗措施可以选用。
并发症
当血清钠浓度低于～时 ,会出现头痛、嗜睡，最终 出现昏迷。低钠血症脑病常常是可逆的。慢性低 钠血症发生神经系统症状以及脑水肿的严重程度 都远低于急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者 出现症状，那么其血清钠浓度常低于，并常有低 钠血症的急剧恶化。
低钠血症的治疗
低钠血症的治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠 血症发生的急慢及伴随症而采取不同处理方法，故强 调低钠血症的治疗应个别化，但总的治疗措施包括：
①去除病因； ②纠正低钠血症； ③对症处理； ④治疗合并症。
急性低钠血症的治疗
? 是指在内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住 院病人中，也有报道在大量清水(不含溶质)洗胃治疗农药 中毒的病人。对这些病人应迅速治疗，否则会引发脑水肿 ，甚至死亡。
? 理论认为，低钠血症产生的原因是由于各种创伤性刺激作用 于下丘脑，引起抗利尿激素分泌过多，肾脏远曲小管和集合 管重吸收水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。
病历摘要
? 查体：胸廓对称无畸形，听诊呼吸尚规整，右下肺可闻及散在 湿罗音。心率次分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性 杂音。
? 神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射存在， 无眼震，无球结膜水肿，眼球活动可。额纹对称，伸舌基本居 中，悬雍垂居中，吞咽反射正常。左上肢肌力级，左下肢肌力 级，右上肢肌力级，右下肢肌力级；四肢肌张力增高。双侧巴 宾斯基征（），双侧查多克征（），腱反射减退。其余病理征 未引出。四肢及躯干浅感觉障碍。
诊疗经过
? ：予患者鼻饲饮食后呕吐次，呕吐约黄色胃内容物及少量白粘痰，于：又出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示：钠 ，氯 ，血象 升高，予 补钠，并予加强抗感染、解痉止喘等治疗。
? ：左右复查：钠 ，氯 。
? 予三升袋肠外营养支持，其中。其余生理盐水约：，
?
复查生化示：钠 ，氯 。
? ：钠 ，氯
? ：钠，氯
预后及预防
? 预后：低钠血症脑病常常是可逆的。
? 预防：
? .急性严重缺钠者可按计算量的，以每小时提高～ 血钠浓度的速度补充，匀速补完。慢性失钠者可 补足。对循环稳定者，禁忌过快纠正低钠血症。
? .慢性失钠性低钠血症多见于各种消耗性疾病，机 体钠丢失不仅包括细胞内外液钠，还包括骨骼钠 。应注意补钠量要达到常规计算量的倍，补钠速
? 慢性有症状的低钠血症的治疗措施为补充钠和襻利尿药增加
自由水的排泄。应当注意的是：血[ ] 纠正速率不要超过(·
)；肾水丢失速率为。
失钠性低钠血症治疗
? 常见于胃肠道和肾脏丢失钠。此种情况同时有水丢失，但钠丢 失
? 多于水丢失，故引起失钠性低渗状态而导致血容量不足和末 梢循
? 环衰竭。一般不会导致脑细胞内外渗透压不平衡，所以无神 经受
高血容量性低钠血症
? 发生高血容量性低钠血症是由于随着总体钠的增加体液总量也明 显增加，因而出现低钠血症。临床多见于心、肝、肾功能衰竭和 肾病综合征
? 充血性心力衰竭（因肾脏的低流量状况，刺激分泌）。 ? 肾病综合征（继发于尿丧失的低血清 蛋白症）。 ? 肝硬化（继发于蛋白产生降低所致低血管内膨胀压）
急性颈髓损伤后低钠血症
颈髓损伤并低钠血症一般认为属于中枢性低钠血 症，文献报道颈髓损伤继发低钠血症的发生率为 ～。 其机理复杂，多数学者以抗利尿激素不适当分泌 综合征() 和脑盐耗综合征 () 来解释
抗利尿激素异常分泌综合征
? 抗利尿激素()异常分泌综合征()是住院病人中引起低钠血 症的最常见疾病。
? 治疗目标为每小时使血钠升高。可静脉滴注氯化钠溶液， 滴速为～(·)或每小时不超过。同时注射襻利尿药以加速 游离水的排泄，使血钠更快得到恢复。如果出现严重的中 枢神经症状(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到～(·)，甚 至采用氯化钠溶液滴注，但应严密监测血清电解质变化。
纠正低钠血症速度
? 过快纠正低钠血症可引起脑桥髓鞘溶解( )此种情况虽然 是极少见的，但在快速纠正低钠血症过程中应该警惕。
? ：钠，氯，停三升袋， 鼻饲
? ：钠，氯
? ：钠，氯
讨论
.患者低钠血症原因？ .与颈髓损伤有无关系？
低钠血症
? 低钠血症()为血清钠＜，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不 一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。 临床上极为常见，特别在老年人中。
? 主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、 神经精神症状和可逆性共济失调等。
低钠血症
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病历摘要
? 患者叶，男性，岁，因“双下肢活动不利，伴言语不利月”于 ：入院。
? 现病史：患者今年月无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言 语不利，查头颅示：双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我院 给予活血化瘀，改善脑循环等治疗，症情稳定后出院，遗留右 侧肢体乏力，言语欠清。数月来一直在各医院行针灸、推拿等 康复治疗，病情有所改善。月日家属搀扶拄拐行走时不慎跌倒 ，致四肢肌力下降，行颈椎提示颈髓变性；予颈托制动，激素 、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。由针灸科出院收 入本病区进一步治疗。
低血容量 （失钠>失水）
胃肠道丢失 排汗 过度 利尿治 疗 盐皮质激素缺乏
低钠血症分类
低钠血 症
假性低钠血症 高渗性低钠血症
等血容量 （总体水增加，
钠不变）
糖皮 质 激素缺乏 甲状腺功能 减退 原发性烦渴 低溶 质摄 入
高血容量
（水增加>钠 增加）
充血性心衰 肝硬化 肾病综合征 急慢性 肾功能不全
诊疗经过
? 遂在各科会诊建议下予甲强龙改为地塞米松口服，并逐渐减量至 撤药（）。同时先后予神经节苷脂、脑苷肌肽、鼠神经生长因子 等营养神经，修复颈髓病变。
? 转入我科后予患者鼻饲饮食（康全甘、家属自备食物），患者症 情渐稳定，但四肢肌力改善不明显，右上肢内侧及左上肢浅感觉 恢复，余肢体浅感觉异常。胸背部皮肤偶觉疼痛，皮肤感觉障碍 ，双侧巴氏征阳性，较之前变弱。
。男性总体水按体重的；女性按体重的计算。应当注意的是此 类病人不可输给葡萄糖液，否则会加重低钠血症。
注意事项
? 在补钠补水的同时，下面几点应予注意： ? ①病因治疗：去除病因可使缺钠、缺水得到更快的纠正； ? ②上述公式所计算出的缺钠只是粗略估算。在第个内，先补给计算出来缺钠
量的～较为安全，然后根据治疗效果，并监测血压、皮肤弹性、神志、血尿 渗透压和血钠浓度作出判断，将剩余的缺钠量补给； ? ③上述公式中不包括可能存在的等渗液丢失。 ? ④血浆钠浓度不能反映总体钠的丢失； ? ⑤如同时有缺钾，须同时补给。 进入细胞内，使细胞内钠流向细胞外液， 有利于细胞外 的升高和血浆渗透压提高； ? ⑥为避免过多输入，可在部分等渗液中加入乳酸钠或碳酸氢钠 (重碳酸钠)溶 液，有利于同时存在的代谢性酸中毒的纠正；如果患者已发生循环衰竭，提 示缺钠严重。此时除补给盐水外，应及时补给胶体溶液以扩容，如输给血浆 等。切记不可单独用升压药或血管扩张剂，对改善末梢循环有害而无效。只 有在补钠和输血浆扩容，血压仍不上升时方可采用。
病历摘要
? 入院时见：神志清，精神尚可，双侧肢体活动不利，双下肢无 力，左肩关节活动疼痛、活动不能，言语欠清，偶见下肢抽搐， 无明显胸痛，无心慌气短，无黑朦晕厥，无恶寒发热，无咳嗽 咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食纳一般，有饮水呛咳，进 食干、硬食物困难，夜寐不安，大小便失禁。
? 既往史：既往有“脑梗塞”病史年，遗留左侧肢体活动不利。 有“高血压病”病史数十年；有“冠心病”病史年余；有“慢 性混合性胃炎”病史余年；
低血容量性低钠血症
? 基本机制是血容量减少，并刺激了的分泌，失钠大于失水，见 于肾外丢失和肾丢失钠。
? 根据尿排钠情况可区别，尿钠浓度[] ＞为肾丢失钠增多；＜为 肾外丢失。
? 低血容量性低钠血症病因： ? 胃肠液和第三间隙液的丢失 ? 不适当地应用利尿剂 ? 糖尿病病人中酮尿钠的丢失 ? 蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损
? 损和颅高压症状。 ? 治疗主要是补钠。轻度者只口服盐水即可，同时饮水，使血容
量得到恢复。严重者则静脉补充生理盐水或高浓度盐水。 ? 身体缺钠量(或应补钠量)可按下列公式计算： ? 缺钠量 ()(正常血钠－病人所测血钠)×（女）×病人体重()÷ ? 钠盐钠 ，据此可以算出应补充生理盐水或高浓度盐水的毫升数