2023年最新的科室医疗质量检查内容

2023年最新的科室医疗质量检查内容

根据XXX卫生局关于开展三好一满意活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：

一、存在问题：

(一)某些医疗管理制度还有落实不到位

个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的现象

个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。

(三)住院病历书写中还存在的问题。

1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。

2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。

医疗质量自查报告4篇医疗质量自查报告4篇

3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。

二、整改措施：

(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。

医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。

2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不流于形式。

3、加强病案质量的管理。

在全院开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、进一步加强医院感染的监控。

严格执行各项医院感染管理制度。进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节发挥医院感染管理委员会的职责，积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。

5、进一步加强抗菌药物的使用管理。

根据《转发关于印发广东省抗菌药物临床应用管理指导意见》的文件精神，成立我院《抗菌药物临床使用管理小组》组织，严格开展抗菌药物临床使用管理工作，注重监控围手术期预防用药情况。进一步落实抗菌药物分级管理制度，设置处方权限，保证制度的落实，提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药。

(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起以人为本，以病人为中心的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。

综合医院评审细则对应的检查项目【2】

第一节基础及环节医疗质量(公共部分)

一、医疗质量管理与持续改进

1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体

现持续改进，

手术科室需要定期分析手术质量，有记录。(组织体系中需注明医疗小组责任)

------------4.1.1.3

2、有医疗关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作

等)、重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新

生儿病房等)医疗质量管理标准与措施--------4.2.1.2

3、完善的医疗质量管理制度-------13项目核心制度(其中疑难病例讨论体现

多学科综合诊

疗)-------4.2.2.1;4.2.2.2

4、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新

记录。----4.2.2.3

5、医疗风险管理(目的是防范不良事件发生)---------预案、培训、八大防范措施，不良事

件报告、处理;(加分项)-------4.2.4.3(针对科室)

6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理(未

完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理)------3.6.1;3.9.3.1

二、住院质量管理

1、入院评估、住院期间评估、出院评估-------4.5.1.1

2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理-------4.5.2.2

3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改进，诊疗方案由医疗组

长审核--------4.5.3.2,4.5.3.1

4、随访制度落实情况。--------4.5.6.1;4.5.6.2

5、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施---4.5.7.4

6、对住院超过30天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30天的

患者管理登记表》--------4.5.7.5

三、手术医疗质量管理

1、手术医师授权、执行情况------4.6.1.1

2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。----4.6.2

3、术前知情同意-----4.6.3

4、重大手术审批、急诊手术管理、流程(及时、安全)------4.6.4

5、手术记录及术后首次病程及时、完整----4.6.6.1

6、离体组织必须病理检查--------4.6.6.2

7、合理术后医疗、护理、病情评估-------4.6.7.1

8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位-----4.6.7.2

9、将非计划再次手术列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体

系。-----------4.6.8.3

第二节医务处质控指标

一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据

围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、