危重病人病情观察及护理-精选文档

提高护士的评判性思维
——即提高发现问题、分析问题，解决问题 的能力。 护士要善于从病情变化的过程及救治效果中 找规律，并将规律性与不同患者的个体有机 结合。 护士应善于自我提问，学会问“为什么”，

警惕以下患者---高危患者


急诊入院（信息受限） 高龄（储备能力受限） 严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限） 严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受） 需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。 严重的出血或需要大量输血。 恶化或没有改善 免疫不全
观察胸廓起伏的情况。 注意频率、深度和节律。 呼吸困难需要慎重处置

血压（Blood pressure）
血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的 侧压力，即压强。 血压过低过高都会造成严重后果，血压消失 是死亡的前兆。 无创血压有“正常化趋势”。 警惕交感兴奋所致的血压“正常”。
评判性思维的概念
运用理论、智力和经验对患者存在或潜在 的护理问题的综合分析、判断及合理实施 护理措施的决策能力。 从护理的角度看：护士对临床复杂的护理 问题进行有目的、有意义的自我调控性的 判断：对事物的性质、价值、精确性、和 真实性等方面 反思、推理：独立的分析、判断、评价、 演绎、归纳的能力 决策： ‘相信什么’和‘做什么’

休克指数
休克指数＝心率/收缩压的比值，表示血容量 正常 0.5为正常 ＝1为轻度休克，失血20％－30％ >1为休克 >1.5为严重休克，失血30％－50％ >2为重度休克，失血>50%

脉搏血氧饱和度的监测
监测的意义:反应患者氧合以及心率情况 如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值 影响脉搏血氧饱和度的因素
正常范围 体温低于35℃或突然升高达40℃以上 如何正确识别发热： （热程、程度、热型） 把握合理尺度 ——什么时候需要处理？

脉搏（pulse）

脉率、脉律（正常节律是跳动均匀、间隔时 间相等）、脉搏的强弱等 。 脉搏＜60次/min 或＞140次/min
呼吸（respiration）

Βιβλιοθήκη Baidu

70年代评判性思维开始应用于教学领域，本质是培养学 生具有一种反思能力和建设性批判精神。 80年代初，评判性思维理论被引入了护理领域。 1989年，美国护理联明（the national League for Nursing,NLN)在护理本科认证指南中将评判性思维能 力作为衡量护理教育水平的一项重要指标。
观察项目
急危重症的快速识要点 ——生命“八征”
（T、P、R、BP，C、A、U、S）
生命体征vital signs

生命体征是标志生命活动存在与质量的重要 征象，是体格检查必须检查的项目之一，其 内容包括体温、脉搏、呼吸和血压，现在也 有人把疼痛、还有把脉氧饱和度看作是第五 个生命体征。
体温（body temperature）
不少人和单 位等待事故 的发生…
少见事件 似乎没有趋势 事情发生之前无法看到 我们在“安全”方面已经很努力了

但是… 依然… 你做的怎么样？
差错事故发生的瑞士奶酪理论
一些事件的组合引起了事故
追本溯源-可能存在的问题
观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 熟视无睹 基本理论不牢 人员配置不够，“我很忙 盲目的轻信

为什么需要评判性思维
患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理 要点不断涌现。 单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的 模式化实施难以保证患者的安全。

评判性思维的发展

评判性思维（Critical Thinking），也译为批判性思维， 是由20世纪30年代德国法兰克福学派创立一种批判性理 论和思维方式。其中， Critical 一词来源于希腊词： “kritikos”，意思是提出问题，弄清本质，并加以分析 判断。

常见症状
出血 缺血 发绀、呼吸困难 低氧血症 少尿、无尿 疼痛 烦躁——恐惧

常见症状－出血性疾患
包括呕血、咯血、便血、血尿等内科性症状。 颅内、骨盆等非显性外科性出血更加危险。

出血的速度、量 代偿程度 其他脏器的危害
常见症状－缺血性疾患
危重病人的观察与护理 ---评判性思维的应用
病情突变
患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这 种恶化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着 恶化的早期征兆。

不少病情突变－源于我们的疏忽

一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放 过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理 的解释 ，当我们的诊断不能解释患者的临床 表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治 疗及护理措施。 ——评判性思维

急慢性患者处置不同 既不能盲目相信，也不可全然不顾
心电监测
心电监测的意义 主要的观察指标 常见的心律失常有哪几种 影响心电监测的因素 如何提高心电监测的准确性

中心静脉压（CVP）
正常值：5-12CMH2O 小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，负荷过大

神志
正常神志清楚、对答如流 采用格拉斯哥评分≥ 9分； 休克早期：病人烦躁、紧张不安； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅 昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应 答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。

瞳孔
正常瞳孔直径
3~5毫米，双侧等大等圆， 对光反应灵敏； 观察项目：大小、对称性、对光反射 异常瞳孔：散大并固定提示心跳停止； 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一 大一小为脑疝形成。
尿量
正常
＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少 小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、 休克或者急性肾功能衰竭。
皮肤黏膜

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者 阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示 发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。