场(厂)内专用机动车辆检验申报表
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广西壮族自治区特种设备检验研究院
场（厂）内专用机动车辆检验申报表
*使用单位名称*使用单位地址检验地点*联系人/电话
开票抬头
*电子邮箱
*统一社会信用代码
预约检验时间：年月日
*检验类别：首次口定期口大修口改造口（请在相应类别上划J）
序号
设备品种
产品编号
产品型号规格
使用登记证编号
检验有效期
申报多台设备时设备信息可填入第二页设备清单附表。
联系电话：建设路：0771-5315048（报检、传真）5331273（收费）5327993（收发报告）
仁信路：0771-5900167（报检、收费）
邮编：530219
受理时间：周一至周五（节假日除外）08:30-12:00,14:00-17:00（仁信路）
08:30-12:00,14:30-17:30（建设路）
序号
设备品种
产品编号
产品型号规格
使用登记证编号
检验有效期
检验资料要求
*使用单位对提供的技术资料的真实性负责。
首次检验
1.产品质量合格证明：包括产品合格证（含产品数据表）、出厂检验报告等；2.特种设备生产许可证、整机型式试验证书（必要时提供型式试验报告）；3.本检验申报表。
定期检验
1.本检验申报表；2.自行检查报告。
改造检验
L改造单位的特种设备生产许可证；2.改造施工告知证明材料；3.改造后的产品质量合格证明；4.首次检验或者上一周期的定期检验报告；5.改造项目清单；6.本检验申报表。
申报经办人签名：
（申报单位公章）
年月日
受理经办人签名：
（业务受理专用章）年月日
注：本表一式两联，检验单位受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。请使用单位按《安全
法》第四十条规定，在检验合格有效期届满前一个月及时提交定期检验申报
场（厂）内专用机动车辆检验申报表
（设备清单附表）
申报单1
位名称（公章）:
检验环境要求
1.检验现场应清洁，不应有与受检设备工作无关的物品和设备；
2.露天检验应在无雨情况下进行；
3.检验现场环境应符合相关标准中对检验场地的要求；
4.检验前，使用单位需要提供车辆进行额定载荷所需要的重物。
检验单位信息
单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院（分院地址、联系电话详见官网）
报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号/南宁市良庆区建设路99号
场（厂）内专用机动车辆检验申报表
*使用单位名称*使用单位地址检验地点*联系人/电话
开票抬头
*电子邮箱
*统一社会信用代码
预约检验时间：年月日
*检验类别：首次口定期口大修口改造口（请在相应类别上划J）
序号
设备品种
产品编号
产品型号规格
使用登记证编号
检验有效期
申报多台设备时设备信息可填入第二页设备清单附表。
联系电话：建设路：0771-5315048（报检、传真）5331273（收费）5327993（收发报告）
仁信路：0771-5900167（报检、收费）
邮编：530219
受理时间：周一至周五（节假日除外）08:30-12:00,14:00-17:00（仁信路）
08:30-12:00,14:30-17:30（建设路）
序号
设备品种
产品编号
产品型号规格
使用登记证编号
检验有效期
检验资料要求
*使用单位对提供的技术资料的真实性负责。
首次检验
1.产品质量合格证明：包括产品合格证（含产品数据表）、出厂检验报告等；2.特种设备生产许可证、整机型式试验证书（必要时提供型式试验报告）；3.本检验申报表。
定期检验
1.本检验申报表；2.自行检查报告。
改造检验
L改造单位的特种设备生产许可证；2.改造施工告知证明材料；3.改造后的产品质量合格证明；4.首次检验或者上一周期的定期检验报告；5.改造项目清单；6.本检验申报表。
申报经办人签名：
（申报单位公章）
年月日
受理经办人签名：
（业务受理专用章）年月日
注：本表一式两联，检验单位受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。请使用单位按《安全
法》第四十条规定，在检验合格有效期届满前一个月及时提交定期检验申报
场（厂）内专用机动车辆检验申报表
（设备清单附表）
申报单1
位名称（公章）:
检验环境要求
1.检验现场应清洁，不应有与受检设备工作无关的物品和设备；
2.露天检验应在无雨情况下进行；
3.检验现场环境应符合相关标准中对检验场地的要求；
4.检验前，使用单位需要提供车辆进行额定载荷所需要的重物。
检验单位信息
单位名称：广西壮族自治区特种设备检验研究院（分院地址、联系电话详见官网）
报检地址：南宁市邕宁区仁信路25号/南宁市良庆区建设路99号