神经外科护理查房

Ca
1.91mmol/L 2.09mmol/L 2.1-2.55mm/L
针对患者病情，请说说目前的护理诊断是什 么？
术后护理诊断
组织灌注量不足
01
意识障碍
02
清理呼吸道低效
03
04 肺部感染 05 自理能力缺陷：与意识障碍有关
术后护理诊断
有管道滑脱的危险
06
有皮肤完整性受损的危险
07
有泌尿系统感染的危险
病史
• 7-16 9:00 GCS评分3分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约3mm，对光 反射均迟钝，右肺下叶可闻及干湿啰音，给予抗生素加强抗感染治疗
• 10:20 血气分析报告示混合性酸碱失衡，Ⅱ型呼衰，给予调整呼吸 机参数；
• 10:40 患者阵阵烦躁，给予冬眠合剂试病情缓慢静滴； • 15:30 复查血气分析示呼衰及乳酸较前纠正，试脱机； • 16:09 脱机成功，予气管插管处给氧5L/分； • 18:30 复查CT示：左侧额颞顶部血肿大部分清除，颅内占位效应减轻
术后24h出入量表格
日期 7月16日 7月17日 7月18日 7月19日 7月20日 7月21日
输入 4650ml 4090ml 2524ml
饮入 0
0
2855ml
小便 3300ml 4000
大便 0
0
头引 50
100
4000ml 410ml 2900
1 200
术后24h出入量表格
日期 7月22日 7月23日 7月24日 7月25日 7月26日 7月日
瓣 减 压
治疗
• 硬膜下血肿的治疗主要是消除血肿，摘除囊壁，以利于受 压脑组织复位。 因此手术愈早脑组织受压愈轻，脑功能恢复则愈快，因而 ，早期诊断硬膜下血肿至关重要。
治疗原则
脱
止水
护血 非
抗脑
手
其炎 它
术 治 疗
敬请各位老师提出宝贵意见！
一、护理查房
（一）定义 （二）分类 （三）目的及意义 （四）内容及要求 （五）护理查房的准备 （六）护理教学查房程序
护理计划
护理诊断
营养失调：低于机体需要量
护理目标
机体营养情况的得到改善
护理措施
1、评估病人的营养状况，教会病人或家属有关营养知 识。 2、置胃管，鼻饲流质饮食 3、根据病情设计合理的膳食结构，向病人或家属推荐 食物营养成分表和热量要求。 4、遵医嘱检查血红蛋白、白蛋白、血清钙，并追查检 查结果，以指导治疗。
护理计划
护理诊断
有皮肤完整性受损的危险
护理目标 护理措施
患者住院期间未发生皮肤受损
1、勤翻身、拍背，松动受压部位； 2、保持患者皮肤及衣被清洁、干燥，床单平整。 4、及时更换汗湿、渗湿的衣被，并抹洗局部皮肤，避免 物理、化学刺激。 5、向病人家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受 压，汗液、渗出液浸渍等。 6、使用气垫床； 7、给予饮食指导，加强机体营养；
硬膜下血肿MRI成像
■入院常规检查：血、尿及内分泌学检查（PRL 、GH 、 TSH 、FSH 、LH等），应用内分泌反射免疫超微量法直接 测定脑垂体各种激素
急性硬膜下血肿与慢性硬膜下血肿CT成像 区别
硬膜下血肿与硬膜外血肿影像区别
治疗原则
• 手术治疗 • 非手术治疗
治疗原则
骨钻颞手 窗孔肌术 或冲下治 骨洗减疗 瓣引压 开流或 颅术去 术骨
护理计划
护理诊断
护理目标
肺部感染 感染得到控制
护理措施
1、遵医嘱应用抗生素药物 2、翻身、拍背，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通 常，防止痰液坠积。 3、监测体温。 4、复查血常规。
护理计划
护理诊断
护理目标
自理能力缺陷 患者住院期间无护理相关并发症发生
护Biblioteka Baidu措施
1、做好病人基础护理。，保持皮肤清洁干燥、床单元整洁 3、协助病人翻身、拍背。 4、及时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。 5、使用床栏、约束带，24小时留陪。 6、严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。
敏，左肩部可见局部畸形，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力4级，生 化报告单示血钾3.39mmol/L，给予补钾处理。 • 7-20 10:20 血常规示HGB99g/L，遵医嘱置胃管，鼻饲高蛋白、易消 化流质饮食。 • 7-21 11:30 生化提示血钾3.13mmol/L，给予静脉滴注补钾；15:00 拔除头部引流管。 • 7-23 11:00复查CT示颅内情况较前无变化。生化报告示血钠 132mmol/L，遵医嘱给予补钠处理。
08
09 营养失调：低于机体需要量 10 知识缺乏
术后护理诊断
潜在并发症：脑疝
11
潜在并发症：
12 03 03 02
需要采取的护理措施是什么？
护理计划
护理诊断 护理目标
护理措施
组织灌注量异常
住院期间未发生脑疝
1、保持室内安静。 2、抬高头部15°～30，头、颈安排呈一直线，不要压迫、 扭转颈静脉。 3、预防血压突然变化过大， 5、预防全身性感染。 6、给予高张溶液时注意速度的控制，快速滴入。 7、适当限制水分的输入：过量的水分可使细胞外腔膨胀， 8、降低体温：头部外伤的病人因脑组织水肿或颅内血块 的压迫，使体温控制中枢调节失调，减少代谢需要。
护理计划
护理诊断
潜在并发症：脑疝
护理目标 护理措施
住院期间未发生脑疝
1、急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外， 其他活动需严格禁止。给予头高位。 2、严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化。 3、掌握脑疝的前驱状（头痛、呕吐、血压升高，脉搏加 快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大） 等。 4、高流量输氧（4-6L/min），以改善脑水肿，并保 持呼吸道通畅。 5、遵医嘱按时予脱水治疗，并密切观察脱水效果。 6、避免护理不当，造成颅内压升高。
硬膜下血肿是指出血集聚在硬膜下隙。 是常见的颅内血肿之一。 根据出血来源不同分为：复合型硬膜下血肿与单纯型硬膜下血肿； 根据出现症状的时间不同可分为急性、亚急性及慢性三种。
复合型硬膜下血肿：系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉破裂出血，血液集聚 在硬脑膜与脑皮质之间，有时可与脑内血肿相融合。病情发展快，可 呈急性或亚急性表现。
输入 3790ml 3790ml 2524ml 饮入 1500ml 1450ml 1000ml 小便 5000 大便
3013ml 2560ml
术后
7月18日
7月21日
参考值
Na
125mmol/L
131mmol/L 137-145mmol/L
Cl
93mmol/L
93mmol/L
98-107mmol/L
（三）查房的目的和意义
规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到 了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作 。
（四）内容与要求
护理查房要有计划、有组织、有重点、有专业性。 护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总 结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床 护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的 护理问题。
（三）目的及意义
➢业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指 的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病 历的护理、解决现存的护理问题。
➢教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书 本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实 际工作能力。
➢行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体 有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防 范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护 士的整体素质。
护理计划
护理诊断
护理目标
知识缺乏 家属能复述疾病的注意事项，积极配合治疗
护理措施
1、向病人、家属讲解下述知识：（1）头部损伤类型， 以了解病情轻重、预后。（2）CT、MRI检查结果。（3） 护理计划及病情变化信息，取得理解和配合。
2、协助家属制定康复训练计划。
相关知识 链接
硬膜下血肿相关知识
硬膜下血肿概念
神经外科护理教学查房
神经外科
目录
1 病史介绍
2 治疗经过
3 护理问题及 措施
4
相关知识 链接
5 互动环节
病史
一般情况 患者40床张映虎，男，40岁，因骑摩托车摔倒，伤及 头部等处，出现意识障碍约1+小时后经120送入我院。 CT检查后以“头部外伤、酒精中毒”收入我科。
入院查体 T 36.7℃，P 75次/分，R 19次/分，Bp 140/80mmHg， GCS评分5分，左侧瞳孔直径约5mm，右侧瞳孔直径约3mm ，对光反射均消失，左侧颞部可见头皮擦挫伤，颈阻（ +），四肢肌张力减退。
目前左侧颞叶出现脑挫裂灶，左侧锁骨骨折。
病史
• 7-17 11:00 患者GCS评分5分，左侧瞳孔约3.5mm，右侧瞳孔约3mm， 对光反射均迟钝，呼吸平稳，拔出气管插管予鼻导管吸氧5L/分。
• 7-18 10:00 复查CT示颅内情况较前无变化。 • 7-19 11:00 GCS评分8分，双侧瞳孔等大等圆约4mm，对光反射均灵
护理计划
护理诊断
护理目标
意识障碍
护理措施
1严密观察意识、瞳孔 2、保持病人体位舒适； 3、保持呼吸道通畅。 4、预防继发性损伤。⑴以床栏、约束带保护病人，防止 坠床。 5、做好基础护理。
护理计划
护理诊断
护理目标
清理呼吸道低效 呼吸道通畅，无缺氧及窒息发生
护理措施
1、勤翻身、拍背； 2、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%， 避免空气干燥。 3、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化， 4、监测体温。 5、保持呼吸道通畅，及时给予吸痰，清除呼吸道分泌物。 6、遵医嘱输入化痰药物及雾化吸入。
单纯型硬膜下血肿：系桥静脉或皮质小静脉断裂，血液集聚在硬脑膜与 蛛网膜之间，出血较缓，病程发展常呈慢性。
临床表现
硬膜下血肿临床表现以颅内压增高为主，如头痛、呕吐、 视乳头水肿，意识障碍等。
年龄不同的硬膜下血肿病人，其临床表现可各有特点。青 壮年由于血肿的压迫，使脑静脉回流发生障碍，引起脑水 肿，产生颅高压症状。而老年患者，因脑萎缩颅脑间隙相 对增大，颅高压症状相对较轻。动脉硬化患者，容易出现 神经及精神症状。
（一）定义
护理查房是护理管理中评价护理程序实施 效果，了解护士工作性质一种最基本、最常 用、最主要的方法；其本身就是护理管理系 统中的子系统，与护理程序的系统相一致。 以护理程序为框架的护理查房适用于各种类 型的护理查房，目前这种查房方式在国内被 普遍使用。
（二）分类
1、按查房性质分为： 业务查房 教学查房 行政查房 2、按护理能力分为 护理组长查房 护士长查房 护理部查房
护理计划
护理诊断
有泌尿系统感染的危险
护理目标 护理措施
患者住院期间无泌尿系统感染发生
1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱 落。要保证引流位置正确； 2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连 接处，并定期更换引流管和集尿袋，置管1周以内集尿袋更 换1次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。 3、长期留置导尿者应定期更换导尿管； 4、防止尿液逆流，及时排放尿液； 5、注意手卫生，接触尿引流之前应先洗手。 6、尽可能缩短留置导尿的时间，每天评价留置导管的必 要性，尽早拔除导管。
护理计划
护理诊断
护理目标
有管道滑脱的危险
住院期间无管道滑脱现象发生
护理措施
1、 妥善固定管道； 2、对管道滑脱风险及时、动态评估 ； 3、及时观察管道固定等情况； 4、床头牌进行高危标示，实行床旁交接； 5、必要时，行约束带约束患者，防止患者拉扯管道； 6、向家属交代及强调留置管道目的及注意事项，防管道 滑脱。
病史
辅助检查：CT:1左侧额颞顶部畸形硬膜下血肿 2.颅内蛛网膜下腔出血 3.左颞骨线性骨折
入院诊断：1.重型颅脑损伤，创伤性脑疝，创伤性硬膜下血肿，创伤性 蛛网膜下腔出血，左侧颞骨骨折
2.吸入性肺炎 3.多处浅表损伤
病史
2015-7-16 3:30入院后予一级护理，病危，禁食禁饮，吸氧、心电监护 观察意识瞳孔，监测生命体征，给予甘露醇降颅内压、白眉蛇毒止血等补 液对症治疗，完善相关辅检，积极极术前准备。 7-16 4:10 拟急诊全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术前准备完 善，接入手术室。 7-16 7:20 术毕带气管插管、头部引流管、尿管回病房。T:36.8°C， P:81次/分，R：10次/分，BP：159/96mmHg，GCS评分3分，左侧瞳孔约5mm 右侧瞳孔约3mm，对光反射均消失，压疮评分11分，跌倒、坠床评分3分遵 医嘱给予呼吸机以A/C模式14/分辅助呼吸，气管插管深度为23cm，头引管 引出血性液，尿管引出淡黄色澄清尿液。