二型糖尿病病历

二型糖尿病病历
病人信息：
- 姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：男/女
- 职业：XXX
- 身高：XXXcm
- 体重：XXXkg
主诉：
- X月X日，病人因频尿、口渴、体重减轻Xkg，乏力等症状，来就诊。

现病史：
- 病人近X个月来诉多饮、多尿、体重减轻Xkg、乏力等症状，尿频尤为明显，大约次数XX次/天，尿量约X升/天。

口渴明显，喝水量增多，约X升/天。

食欲减退，体重减轻Xkg，无
明显原因。

乏力，容易疲劳，您是否有心悸、胸闷等症状。

既往史：
- X年前曾被诊断为糖尿病，但未坚持治疗。

- 高血压病（未治疗）。

- 其他系统疾病病史（如冠心病、脑卒中等）。

- 手术史、外伤史等（需要咨询完整病史）。

家族史：
- 父母、兄弟姐妹、子女等是否有糖尿病、高血压等遗传性疾
病。

个人史：
- 吸烟、饮酒史。

- 饮食和运动习惯。

体格检查：
- 一般情况：病人精神萎靡，乏力，神志清楚。

- 皮肤黏膜：无黄染，无皮疹，无糜烂溃疡等。

- 神经系统：麻木、刺痛等感觉异常。

- 心脏：心率次/分，无心律异常。

- 血压：收缩压mmHg，舒张压mmHg，心率次/分。

- 肺部：双肺呼吸音清晰。

- 腹部：未见腹部异常。

- 神经、肌肉：是否有感觉、运动障碍或其他异常。

辅助检查：
- 空腹血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。

- 糖化血红蛋白(HbA1c)：X%（正常参考范围X- X%）。

- 餐后2小时血糖：Xmmol/L（正常参考范围X- Xmmol/L）。

- 尿常规：尿糖阳性，尿胰岛素阳性。

- 肝肾功能：肝功正常，肾功能正常。

- 心电图：正常。

- 其他特殊检查（如眼底检查、神经传导速度等）。

初步诊断：
- 二型糖尿病（T2DM）
治疗方案：
- 饮食控制：低脂、低糖、低盐饮食。

- 运动：适量的锻炼，每周至少X次，每次XX分钟。

- 药物治疗：口服降糖药物（药物名称、剂量等）。

- 血压控制：如血压高，需降压治疗。

- 定期复诊：每X个月复诊一次，关注血糖控制情况，调整治疗方案。

注意事项：
- 定期监测血糖和其他相关指标。

- 严格控制饮食，避免高糖、高脂、高盐食物。

- 合理安排运动，适量减轻体重。

- 注意口腔卫生，定期检查眼底、肾功能等相关检查。

- 结合其他慢性疾病，如高血压，多学科合作，多方位治疗。