糖尿病的并发症相关知识

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严格控制血糖达标是至关重要的
血糖控制达标可以带来血管受益， 因此国际的和国内的糖尿病组织 建立了明确的、循证的 血糖控制目标值
.
2007年中国2型糖尿病防治指南
23
国际权威指南的血糖控制标准
IDF(2005)1
ACE/AACE (2007)2
ADA(2007)3
IDF(2007)4
HbA1c目标
防治并发症，健康生活到百年
.
1
糖尿病的并发症及其危害 为什么会出现糖尿病并发症 严格控制血糖，防治并发症
.
2
糖尿病并发症有哪些？
糖尿病并发症分为 急性和慢性两类
.
3
糖尿病并发症的分类
急性 并发症
最发常生见在的1糖型急尿糖性病尿并酮病发症患症酸者主中要毒
严生重在糖急老尿性年病并2型非发糖酮症尿症，病性大患高多者渗发昏迷
控制血糖达标可以明显降低 1型糖尿病患者的并发症
DCCT/EDIC研究
76%
54%
60%
42%
视网膜病变
白蛋白尿
wenku.baidu.com神经病变
心血管疾病 （EDIC)
The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J
Med 1993;329:977-86
无并发症
单次平均住院费用9181.0元
伴微血管 并发症
单次平均住院费用13420.5元
伴大血管 并发症
伴大血管、 微血管并
发症
单次平均住院费用16100.2元 单次平均住院费用21817.1元
王晋豫,.等. Guangdong Medical Journal 2007,28(9): 1472—1474
Na.than DM, et al. N Engl J Med 2005; 353(25):2643-53
21
控制血糖达标可以明显降低 2型糖尿病患者的并发症
Kumamoto研究
与 常 规 进治 展疗 风组 险相 降比 低糖 程尿 度病 并 发 症
69%
视网膜病变
70%
肾脏病变
. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28(2):103-117
2. . DiabCare Study 2006, Data on file
28
糖尿病的并发症及其危害 为什么会出现糖尿病并发症 严格控制血糖，防治并发症
.
29
糖尿病的自然病情决定了糖尿病患者 需要胰岛素治疗
100
UKPDS研究结果:
2型糖尿病患者的β细胞功能
80
胰岛功能 (%)
60
糖尿病确诊之前 40 10－15年
生理胰岛素作用模式 短效人胰岛素 NPH
预混人胰岛素 30R
.
35
预混胰岛素类似物门冬胰岛素30/70 更类似于正常人胰岛素的生理波动规律
起效更快 紧邻餐时注射
门冬胰岛素30/70 人胰岛素30R
峰值更高 更好控制餐后血糖
速效部分回落更快 与中效部分叠加更少 低血糖发生率更低
. McSorley PT et al. Clin Ther. 2002;24(4):530-9
目前人胰岛素制剂与生理性胰岛素曲线比较
生理胰岛素作用模式: 餐时相关的胰岛素峰值 基础胰岛素
短效人胰岛素起效慢，峰值延迟： 需提前30分钟注射、餐后血糖控制 欠佳、下一餐前低血糖
中效人胰岛素（NPH）体内变异性 大，有峰值：容易出现低血糖
预混人胰岛素可以模拟基础和餐时 胰岛素分泌，但它具有短效人及中 效人胰岛素的不足
9
糖尿病医疗费用81%用来治疗并发症
. 唐玲, 等. 中国卫生经济 2003; 22: 21-23
10
糖尿病视网膜病变是导致 成年人群失明的主要原因
正常眼底
非增殖型
20－40%
视网膜病变
8%
失明
增殖型
2型糖尿病成年患者
.
中国2型糖尿病防治指南（2007年版）
11
糖尿病肾病是造成 肾功能衰竭的最常见原因
. 纪立农. 中华糖尿病杂志 2004; 12: 152-153
15
糖尿病大血管并发症严重危害人类健康
据统计，2型糖尿病患者的死因中，该类疾病占80％
心肌梗死
脑梗塞
糖尿病使大血管病变发病年龄更早、更广泛、更严重、预后更差
金菊英, 等. 中国糖尿病杂志 2003; 11:285-287
.
16
糖尿病的并发症及其危害 为什么会出现糖尿病并发症 严格控制血糖，防治并发症
. 王爱红,等. 中华内分泌代谢杂志 2005; 21: 496-499
13
糖尿病足病医疗花费巨大
美国资料表明（1997年） 足溃疡住院的医疗费用为10831美元，住院8.9天 下肢截肢医疗费用为17302美元，住院12天
我国2004年门诊和住院糖尿病足患者进行调查 糖尿病足单次平均住院费用20058元 糖尿病足相关截肢的直接费用达到20—30万元， 首次截肢后3年内的康复费用平均7-10万元。
. 王爱红,等. 中华内分泌代谢杂志 2005; 21: 496-499
14
糖尿病是心血管病的等危症
在美国，6O％～75％的糖尿病患者死于心血管疾 病，糖尿病患者发生心血管疾病的危险性是非糖尿 病者的2～4倍 。
在我国的一项老年人群中的前瞻性研究显示，与正 常糖耐量组相比，糖耐量异常或糖尿病组发生心、 脑血管疾病的危险性分别增高了2.85和2.79倍 。
HbA1c >10.0% 25%
HbA1c
5.0
9.0
15.0
亚洲, 9 国家, HbA1c的均值是8.8%
HbA1c >10.0% 12%
5.0
8.0
15.0 HbA1c
日本, HbA1c的均值是7.5%
5.0
8.8
HbA1c >10.0% 25%
HbA1c 15.0
5.0 7.5
HbA1c >10.0% 6%
肾病 未透析
糖尿病肾病的 单次平患均病住率院费为用341.74%550.8元
肾病透析
单次平均住院费用21285.4元
肾移植
手术平均住院费用15万元左右 术后第一年服药抗排斥药物约需10—15万元
.
12
不容忽视的糖尿病足
2004年北京等地14所三甲医院门诊和住院糖尿病足患者进行调查 糖尿病患者中有15－20%在其病程中发生足溃疡或坏疽 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15－20倍
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门冬胰岛素30/70起始治疗
显著降低HbA1c同时极少发生重度低血糖
1 严重低血糖(事 件/患者/年) 0.5
0
0
0.01
-1 -2 D HbA1c(%) -3
2.80
2.50
-4 INITIATE Yang
0
1.20
0.13
2.04
0.003
2.82
PREFER PRESENT IMPROVE
治疗方案成为理想的治疗模式
.
32
生理性胰岛素分泌模式
75
早餐
午餐
50
晚餐
餐时胰岛素
胰岛素水平 µU/ml
25
基础胰岛素
4:00
8:00
12:00
.
16:00 时间
20:00
24:00
4:00
8:00
33
胰岛素类似物更加模拟生理
解决模拟生理的问题 解决免疫原性问题
动物胰岛素
人胰岛素
胰岛素类似物
.
34
发生率不高，死亡率高 大多发糖生尿在病肝乳肾酸功性能酸不中全毒 或伴缺氧性疾病患者
慢性 并发症
微血管病变 视网膜病变 肾脏病变 神经病变
大血管病变 冠心病 脑血管病 外周 血管病
.
4
并发症伴随2型糖尿病的自然病程
距离诊断的年数 -10
-5
0
5
10
15
胰岛素抵抗
胰岛素分泌
糖尿病前期
诊断
微血管并发症 大血管并发症
19
降低HbA1c 减少糖尿病相关并发症风险
糖尿病相关死亡 总死亡率 心肌梗死
卒中
微血管病变
%
发 生 率 （ ）
–21%
–14%
–14%
–12%
HbA1c降低1%显著减少…
–37%
.
UKPDS 35, BMJ 2000; 321: 405-12
20
与 常 规 进治 展疗 风组 险相 降比 低糖 程尿 度病 并 发 症
20
50% 确诊糖尿病
25%
9 8 7 6 5 4 3 2 1
1 23 456
0
10
时间（年） 0
年
.
30
为了使血糖尽早达标，要尽早起始胰岛素治疗
2007中国2型糖尿病防治指南 诊治流程
饮食、运动、控制体重 +二甲双胍
3个月血糖 未达标 增加其他类口服药
3个月血糖 未达标
饮食、运动、控制体重 +任何一种或两种口服药
达标率% 达标率%
50% 40% 30% 20% 10%
0
平均HbA1c：7.7%
44.6%
25.9%
29.5%
<6.5%
< 7.5%
>7.5%
50% 40% 30%
平均HbA1c：7.6%
40%
35%
25%
20%
10%
0
<6.5%
< 7.0%
>7.5%
1. 潘长玉等. 中华内分泌代谢杂志 2004; 20:420-424
HbA1c 15.0
Source:NNRE/NNI curves derived from UK-curve (IMS); CoDiC (Japan), Europe Code 2,
Dia.bCare-Asia, US 12 clinical studies entry HbA1c for insulin treated patients
3个月血糖 未达标
加用胰岛素
中国2型糖尿病防治指南（2007年版）
.
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促使血糖达标的治疗模式是 糖尿病患者的合理选择
合理的糖尿病治疗模式： 基于β细胞功能，以血糖达标为驱动力
充分考虑东西方差异，因地制宜选择治疗方案 —中国人的胰岛素分泌缺乏明显，尤其以餐后血糖升高为主 —肥胖少，体重较轻
因此，以控制餐后血糖升高为主， 补足胰岛素需要量,全面控制血糖达标的
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中国糖尿病患者HbA1c 达标的比例 仅有25%
中国糖尿病健康管理调查 20041 华北、华南、华东、华西和东北5 个地区 49 家市级中心医院 参与分析的患者 2248 例
中国糖尿病健康管理调查 20062 中国18个城市60家医院登记治疗超过12 个月的糖尿病患者 参与分析的患者 2779 例
<6.5%
<6.5%
<7%
<6.5%
空腹血糖 目标
<6mmol/L <110mg/dL
<6mmol/L <110mg/dL
5-7.2mmol/L <5.5mmol/L 90-130mg/dL <100mg/dL
餐后血糖 目标
<8mmol/L <7.8mmol/L <145mg/dL <140mg/dL
中国
中国
.
2型糖尿病
Edelman SV and Henry RR. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes. Fifth Edition. Professional Communications, Inc., Greenwich, CT.
U.KPDS. Diabetologia. 1991;34:877-890.
.
17
为什么会出现糖尿病并发症
血糖未达到控制目标 是主要原因
.
18
随着糖化血红蛋白（HbA1c） 升高 发生并发症的风险增加
每1000患者年的发生数
80 心肌梗死 微血管病变
60
40
20
0 5
6
7
8
9
10
11
平均HbA1c (%)
. Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:405–412.
<10mmol/L <180mg/dL
<7.8mmol/L <140mg/dL
1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005
2 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 2007
3 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42.
5
糖尿病并发症累及全身
.
6
2型糖尿病的微血管并发症的发生率
截肢 0.3%
透析 0.4%
失明
1.5%
足溃疡
3.0%
肾衰
7.0%
光凝治疗
20.0%
外周神经病变
21.2%
0.0%
5.0%
10.0%
15.0%
20.0%
25.0%
唐玲, 等. 中国卫生经济 2003; 22: 21-23
.
7
2型糖尿病的大血管并发症的发生率
4. IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007
24
中国2型糖尿病的控制目标
2007年中国2型糖尿病防治指南
.
25
糖尿病患者目前的治疗现状
不容乐观
.
26
血糖控制不达标是各国的普遍现象
北美, HbA1c的均值是9.0%
欧洲, HbA1c的均值是8.0%
冠状动脉搭桥术 0.2%
经皮冠状动脉成形术 0.5%
急性心梗
2.3%
慢性心衰
2.4%
卒中
6.5%
心绞痛
12.0
短暂性脑缺血发作
14.8%
0.0% 2.0% 4.0% 6.0% 8.0% 10.0% 12.0% 14.0% 16.0%
.
唐玲, 等. 中国卫生经济 2003; 22: 21-23
8
糖尿病慢性并发症使医疗费用增加