保险欺诈现状及反保险欺诈机制建设的思考

从保险业的历史看,保险欺诈一直是影响保险业健康发展的毒瘤。

在全球经济金融一体化、市场化的大趋势下,随着保险产品、保险服务的不断创新和信息技术的快速发展,保险欺诈也呈现出专业化、团伙化、虚拟化、复杂化等特征,防范保险欺诈风险已成为现代保险经营与监管的重要组成部分。

但从我国保险业发展的进程来看,防范保险欺诈风险工作起步较晚,目前还处于自发、零散状态。

如何构建科学有效的反保险欺诈机制,已成为行业亟需解决的问题。

一、保险欺诈概述
(一)保险欺诈的界定
国际保险监督官协会(IAIS)于2006年发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,该指引将保险欺诈定义为“欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为,并将保险欺诈类型分为内部欺诈、保单持有人欺诈和中介欺诈等。

此外,还按照保险欺诈是否属于事前谋划,将保险欺诈划分为机会型欺诈和职业型欺诈。

目前,我国对保险欺诈尚未形成一个明晰而统一的定义,大致可分为广义欺诈、一般欺诈和狭义欺诈。

广义欺诈实质上包含了保险过程中一切不诚信行为。

包括:一是假借保险名义进行的违法犯罪行为。

如非法经营类的假机构,合同诈骗类的假保单、非法集资等。

二是签订、履行保险合同过程中的不诚信行为。

如误导宣传、误导销售,拖赔、惜赔和无理拒赔等不履行合同
义务的行为,诈骗保险金类的骗保骗赔行为,以及不履行如实告知义务等。

三是保险经营过程中各类弄虚作假的违法违规行为。

如保险机构虚假承保、虚假退保、虚挂应收、虚列费用、虚假理赔等违规经营行为,以及保险从业人员侵占、截留、挪用公司或客户资金、商业贿赂等违法犯罪行为。

一般欺诈主要指保险合同当事人的欺诈行为。

包括:对保险公司的欺诈和对保险消费者的欺诈。

如,投保时不如实告知,出险时故意隐瞒可能导致免赔的原因等。

狭义欺诈主要指针对保险人的欺诈。

包括投保人、保单持有人和保险中介对保险公司的欺诈,通常称为“保险诈骗。

如为了骗取保险金,投保人、被保险人或者受益人故意虚构保险标的;编造未曾发生的保险事故,或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度;故意造成保险事故等。

从近年来我国保险业经营和监管的情况看,保险欺诈主要指利用或假借保险合同谋取不法利益的行为。

主要集中于“三假类案件,即假保险机构、假保单和假赔案。

而保险机构及其工作人员利用保险业务侵占、挪用保险资金的违法违规行为暂不属于保险欺诈范畴,应由其他法律法规来规制。

本文重点讨论研究以“三假行为为代表的保险欺诈行为,这些行为的主体,或涉及投保人、被保险人和受益人,或涉及保险机构及其工作人员,或涉及第三方。

(二)保险欺诈的危害
1.保险欺诈直接侵害了保险消费者利益。

在第三方为主体的保险欺诈行为中,假机构、假保单等欺诈行为不仅直接骗取了保险消费者的保费资金,还造成保险消费者失去获得合法保险服务的机会,对保险消费者极有可能造成或有损失,即当保险事故发生或保险责任需兑现时,消费者无法获得保险金。

这种情形一旦出现,对保险消费者而言无疑是“雪上加霜。

2.保险欺诈间接推高了保险产品和服务的价格。

由于假赔案类的保险欺诈大量存在,保险公司为了维持稳健经营,总是将这些额外的损失通过提高保险产品的价格来转移经营风险。

美国反保险欺诈联盟的有关数据表明,仅1995年,美国因保险索赔欺诈的支出就高达853亿美元,相当于每个美国人为此支出326.47美元。

欧洲保险人联合会(CEA)估计25个欧洲国家中涉及保险欺诈的金额至少达到80亿欧元,相当于其年保险收入的2%;1999年,英国保险人协会(ABI)认为3.9%的保险赔款支出(约9.3亿欧元)为欺诈者所得,导致每个被保险人为此多支付了4%的保险费。

3.保险欺诈侵蚀了保险公司的效益,甚至危及其生存。

据美国的一项统计,美国1969年至1990年之间倒闭的302家保险公司中,30%
是因为防治保险欺诈不力。

保险欺诈案件的犯罪数较高,世界各国对保险欺诈案件的数量并无准确的统计。

据国际保险监督官协会(IAIS)
的经验估计,保险欺诈约占保险赔付总额的10%~20%。

由此保守推算,每年我国保险业因欺诈案件形成的损失达400亿元。

4.破坏了保险市场的秩序,损害了保险业的形象。

保险欺诈破坏保险行业和经济金融秩序、损害社会信用、败坏社会风气。

为骗取保险金,不惜铤而走险,谋害被保险人,还将造成极大的社会危害。

具体看,利用假机构、假保单进行欺诈,实质是非法经营,而且不用兑现任何保险责任,对合法保险机构的正常经营将造成极大的冲击。

同时,这类骗取保费的欺诈案件增多,使社会公众对正常的投保心存疑虑,破坏了行业
的形象。

(三)反保险欺诈的意义
1.反保险欺诈是维护保险消费者利益的客观需要。

从保护保险消费者权益的角度看,开展反欺诈的首要目的就是要维护保险消费者的知情权、选择权和财产安全权,保证保险消费者保费资金安全,以及正当获得风险保障的权利。

2.反保险欺诈是提高行业抗风险能力的重要途径。

欺诈活动暗流汹涌,损失巨大,是中国这样的新兴保险市场不可忽视的风险因素。

对欺诈风险做到可知、可控,关系重大。

扎实有效地开展保险业反欺诈,挤压不正常的理赔支出,既有利于保持保险资金的充足性,又能够促进保险公司经营数据更加真实、透明,管理更加精细化,使大数法则的基础更加牢靠,保险公司可以更加精准地识别、分散风险,增强抗风险能力。

可以说,反欺诈是保险公司由粗放经营向集约经营转变一个较好的切入点,也是当前保险行业转变发展方式的一个重要组成部分。

3.反保险欺诈是提升企业核心竞争力的有力支撑。

建立有效的反欺诈机制,快速地甄别赔案的真伪,有利于缓解防范赔款漏损与缩短理赔时间之间的矛盾,提高理赔效率。

同时,可以减少因虚赔、滥赔导致的成本推动型费率上涨,增强保险产品的竞争力,也增进了消费者福利。

另一方面,反欺诈技术融入保险业务流程,强化了保险公司风险管理的微观基础,而且在提高经济效益方面具有循环累积、收益递增的特点,在扩大社会效益方面具有树立行业公信力、维护消费者利益的特征,对保险企业提升核心竞争力具有重要意义。

4.反保险欺诈有利于提升监管的科学性和有效性。

从世界各国保险监管实践来看,反欺诈监管已经成为各国保险监管的重点内容。

国际保险监督官协会核心原则第27条明确提出:“监管机构应要求保险公司和中介采取必要措施,预防、发现和处理保险欺诈,并且发布了《预防、发现和纠正保险欺诈指引》,指导监管机构如何开展反保险欺诈监管工作。

美、英等保险业发达的国家,其保险监管部门都设有专门机构负责此项工作。

国际和国内反保险欺诈工作实践反复证明,加强反欺诈监管,可以更好地保护消费者利益,更好地维护保险市场秩序,更好地创造保险业发展的环境,有助于树立保险行业诚信经营的良好形象,更有利于提升保险监管的科学性和有效性。

二、当前我国保险欺诈的现状
2009年7月,保监会以打击“假机构、假保单、假赔案为重点,拉开了系统地开展反欺诈工作的序幕。

通过专项治理,全行业共发现和
查处各类假冒保险机构案件32起,各类假冒保单20万余份,各类虚假
赔案16000余件;向公安机关移交并已立案侦查涉嫌犯罪的“三假案件149起,部分案件已经法院判决,追究了有关人员刑事责任,初步遏制住“三假案件高发的势头。

近年来,非法经营和合同诈骗类的欺诈行为基本得到了遏制,假机构、假保单类案件几乎绝迹。

当前的保险欺诈行为主要为保险诈骗类,尤其是车险业务面临较大保险诈骗风险。

从保险欺诈发案的情况看,当前保险欺诈具有以下特点:一是机会型欺诈在车险、健康险、政策性农险领域较为普遍。

由于这些业务出险概率大,保险公司查勘定损力量不足,一些客户存在挽回历年投保“损失的心理,往往采取夸大损失或诊疗费用的方式,向保险公司超额索赔。

在个别地区甚至形成了专为机会型欺诈“服务,制售假病历、假责任认定书的骗赔产业链。

二是职业型欺诈在经济发达的地区较为活跃。

少数不法人员以地缘、血缘关系为纽带,有组织、有计划地实施保险欺诈犯罪。

苏、浙、沪等地就存在以车险诈骗、制售假保单等为生的犯罪团伙。

2011年破获的宁波车险“碰瓷团伙诈骗案,诈骗团伙成员均为同乡关系,在受害车变道或违章之际故意碰撞制造事故骗取保险金。

三是保险欺诈活动与保险公司管控薄弱相互交织。

部分保险公司重业务规模、轻风险防范,核保不严、标的查验不到位,一定程度上也助长了保险欺诈行为。

如少数保险机构查勘不及时,为欺诈者伪造现场、伪造证据留下了充足的时间和空间;部分保险公司稽核审计、移送司法等事后监督和惩处机制不到位,致使违法违规者未付出应有的代价。

更有甚者,极少数保险机构为争抢业务,恶意虚构赔案。

如2011年人保财险乌
鲁木齐市分公司制作假赔案,套取赔款14.68万元用于赠送玻璃破损险。

四是欺诈案件处置难度增大,追逃追赃减损存在一定困难。

如列为2011年保监会与公安部联合督办的王某、鞠某交强险假保单案。

犯罪嫌疑人制作假冒某产险公司内蒙古、山东分公司的交强险保单在江苏境内销售,数额上万份。

因犯罪嫌疑人跨省作案,追逃难度较大。

另一方面,部分欺诈案件发生后赃款、赃物去向不明,追赃减损难。

在涉保非法集资、制售假保单类欺诈案件处置过程中,保险公司出于维稳需要往往垫付资金,但大多难以追偿。

如新华人寿湖南永州中心支公司李志勇、吕湘荣假保单案,涉及假保单千余份,涉案金额近2000万元。

虽然法院已判决,但公安机关仅收缴了两台汽车和部分办公用品,公司垫付的款项无法追偿。

五是跨境欺诈案件在东南沿海开始出现。

近年来,一些台湾居民在台湾投保后,在大陆制造意外伤害或死亡的保险事故,再向台湾保险公司索赔。

如2011年11月,台湾居民胡某断掌案,经福建警方侦查,系自伤自残行为。

据台湾方面反馈,胡某在福建莆田探亲前曾投保保险金额约新台币3000万元的巨额保险。

三、保险欺诈的成因分析
(一)公司内控薄弱,缺乏有效的风险识别
技术和管控机制,是保险欺诈案件多发的诱因
一是机构缺位,力量整合不够。

保险欺诈案
件种类多,涉及的环节多、链条长,而大多数公
司没有专门的反欺诈机构,承保、理赔、客服、
审计等部门在防范欺诈方面各自为战,没有形成
统一有效的反欺诈机制。

二是“宽进严出经营理念的影响。

大部分保险机构在承保阶段对重复投保、超额保险、是否具备可保利益等关键信息审核不严,导致骗保骗赔的道德风险增加。

三是缺乏必要的风险识别技术支持。

比如缺乏公民身份查询等信息系统,不能及时查证机动车辆和驾驶证、医疗就诊等方面的信息,导致一些诈骗团伙长期作案但难以发现。

尽管公司核保核赔实现了分级管控,但很多保险公司尚未配备专门的反
欺诈信息识别系统,无法及时有效识别可疑案件。

四是关键岗位的人员管控薄弱。

如核保、理赔等关键岗位员工与犯罪分子内外勾结实施骗赔,损害公司利益;销售人员诚信管控薄弱,少
数营销员利用高息假保单进行非法集资等诈骗活动。

(二)惩治保险欺诈的法律法规滞后于案发
形势,不利于刑事司法和行政执法的查处,是保
险欺诈案件的外因
一是立案难。

一方面是由于保险单证未纳入“有价单证或“重要空白凭证的范畴。

《刑
法》第177条、第178条等条款,对伪造、变造银行票证、信用卡、有价证券等银行、证券业的“假单证行为都有明确的立案追溯标准,但对“假保单的立案追溯标准没有明确。

公安机关认为保单不属于金融票证,不予立案。

另一方面,保险诈骗罪系特定行为主体、采取法定的手段形成的既遂犯,但对于其他行为主体、采取其他手段、未取得赔款的保险诈骗行为,公安机关一般不作为刑事案件立案。

二是取证难。

尽管《保险法》第155条规定“保险监督管理机构可以进入涉嫌违法行为发生场所调查取证,但是
在某些案件,尤其是在业外单位或个人涉嫌欺诈的案件调查过程中,保险监管机构进行调查取
证时经常会遇到很大阻力,往往要争取当地公
安机关或其他行政机关的配合才能顺利完成取证和查处。

三是量刑难。

《刑法》针对保险犯
罪所确定的特有罪名仅“保险诈骗罪一项,
相关的罪名也很少,许多破坏保险管理秩序的
行为只能以非法经营罪、普通诈骗罪或合同诈骗罪等一般罪名进行惩治。

如“假机构和部
分“假保单案件。

特别是在少数“假保单
案件的量刑上,一些单纯制造假保单而缺乏证
据证明存在销售牟利的行为难认定为犯罪,多
数销售假保单的案件也只能以实际犯罪所得计算犯罪金额,以致此类危害国家保险管理秩序
的行为得不到应有的惩处。

(三)缺乏行业信息共享平台和协作机制,
为保险欺诈“创造了一定的作案空间
一是目前我国保险业尚未建立统一的信息查
询平台,行业信息化建设水平不能满足打击保险欺诈活动的需要,不利于防范超额保险、重复投保、多家索赔等行为。

尤其在承保、理赔信息共享方面,除少数省份建立了车辆信息平台外,大
部分地区还处于空白。

各保险公司往往只掌握各自客户和标的信息,恶意投保人可能通过更换保险人的方法来达到重复欺诈。

二是缺乏广泛的行业内部协作。

各保险公司打击保险欺诈工作多处于相对独立的状态,行业内部信息共享程度较低,类似的“黑名单和综合评估信息没有在同
业间共享。

大量假赔案只能依靠知情人举报和公司内部核查发现,通过行业信息共享发现的极少。

(四)保险消费者识假防假能力意识不够,
给保险欺诈以可乘之机
一是保险消费者的保险知识相对匮乏,对保
险产品的属性、条款不熟悉,投保观念不成熟,
过度关注投资回报和收益率,投保理念偏离了保险的核心保障功能,容易受到高息利诱而卷入涉保非法集资、假保单。

二是保险消费者对所购保险产品真伪分辨不清,不知如何查询保单真伪、理赔情况等重要信息,加之造假者的造假技术日益先进,容易上当受骗。

三是消费者风险意识差,对利用保险进行诈骗没有防范意识,有的甚
至随意把个人身份证等重要物品交给他人使用。

四、当前我国反保险欺诈与IAIS反欺诈指
引的比较
(一)关于保险欺诈的界定问题
如前所述,IAIS在反欺诈指引中明确地将
保险欺诈界定为:欺诈实施者或其他当事人获取不诚信或不合法的利益的一项作为或不作为。

其主要类型包括内部欺诈、保单持有人的欺诈和保险中介欺诈三种。

其中,内部欺诈包括:公司员
工侵占客户资金、挪用公司资产、虚列费用、窃取公司信息、伪造赔案和商业贿赂等案件。

虽然目前保监会对保险欺诈没有明确的界
定,但从2009年保监会组织开展的以打击“三
假为重点的反欺诈情况看,保险欺诈主要指利
用保险单证或保险合同,通过虚构事实、编造虚假材料诈骗投保人、被保险人和保险人,谋取不法利益的行为。

从作案手段看,主要包括假保险机构、假保单、假赔案三类,从涉案人员看,主
要包括业外诈骗和业内诈骗两种。

其中,业外诈骗包括非法经营的假保险机构、以骗取保费为目的的假保单、以诈骗赔款为目的的假赔案等;业内诈骗包括从业人员利用保险单证诈骗投保人保费的非法集资、以骗取赔款为目的的假赔案等。

由此可见,在保险欺诈的界定上,我们与
IAIS的界定有一定的差别。

IAIS界定的保险欺
诈主要是针对保险人的欺诈,未将针对被保险人的欺诈纳入保险欺诈的范围,如非法从事保险业务(假机构)或未获公司授权从事保险活动(假
保单)等。

而我们在监管实践中对保险欺诈把握,既包括对保险人的欺诈,又包括对被保险人
的欺诈,但对虚假费用等内部欺诈未纳入保险欺诈的范围,一般将此类行为作为违规问题或刑事案件来立案处理。

随着保险欺诈的不断演变,国
际上有些国家也开始把非法经营或未获得保险公司授权从事保险活动列入保险欺诈的范畴,依法予以打击。

如美国的宾夕法尼亚州通过立法将非法经营的假保险机构和假保单列入了保险欺诈的范畴。

(二)防范欺诈风险的制度安排
IAIS在反欺诈指引中,对防范欺诈风险的制
度安排提出了明确的要求。

首先,明确了保险公司和监管机构在反欺诈中的责任和义务。

规定:保险公司应当评估公司自身的薄弱环节,并辅之以行之有效的制度、高效的流程和完备的内部控制,以防范和化解欺诈风险。

监管机构应当提出对保险公司加强内控管理的监管意见,并督促其在内部控制体系的薄弱环节采取最恰当及时的补救措施等。

其次,要求保险公司建立系统的制度和必要的措施来防范欺诈风险。

如建立员工反欺诈培训制度、疑似欺诈报告制度、责任追究制度等,成立专门的部门统一管理欺诈风险,编发道
德行为手册,加强入职遴选、在岗履职检查和内部审计,强化理赔评估和中介业务的管控等。

第三,明确了监管机构的责任。

要求监管机构配备相应的监管资源,制定防范欺诈风险的指引,采
取风险导向型的方法来监督保险公司化解欺诈风险,并向立法机关提出防范欺诈风险的建议。

从目前国内保险经营和监管实践的情况看,
在防范欺诈风险方面,监管层面建立了司法案件报告制度,要求保险公司、中介机构和各保监局及时报告各类欺诈案件,定期汇总分析案件风险;建立了案件责任追究制度,包括对欺诈案件
的问责;建立了行政执法与刑事司法协作制度,
与公安部联合印发了《加强协调配合共同打击保险领域违法犯罪活动的通知》、会商公安部出入境管理局后印发了《关于规范阻止保险领域案件责任人员出境工作的通知》;以《稽查情况通报》为平台,及时向保险公司通报典型欺诈案件,提
示欺诈风险;为防范公司员工和营销员侵占、挪用保费的风险,推行了零现金制度和见费出单制度等。

在公司层面,各公司在核保、核赔、财务核算、单证印章等管理制度的基础上,初步建立了欺诈案件查办、报告制度;有些公司的分支机构还积极运用信息技术,加强理赔环节的管控;
有些公司积极与当地公安机关合作,建立了防骗赔警务工作站等;有些公司积极与专业调查公司合作,加大了骗赔案件的调查力度。

在行业层
面,大部分地区建立了车险信息查询平台,为发
现和惩治保险诈骗创造了条件。

这些制度、措施的建立与实施,对全行业系统开展反欺诈工作奠定了较好的基础。

虽然,在公司管控层面、行业合作层面和监
管方面,我们都有相应的制度安排,但与IAIS
的反欺诈指引相比,还存在一定的差距。

一是在公司治理层面,部分公司对欺诈风险认识不足,
未将防范欺诈风险纳入企业责任范畴,在公司发展战略中对如何防范欺诈风险没有具体的规划。

二是在公司内部管理层面,大部分公司未能将反欺诈纳入全员培训体系,缺乏专门的部门统一管理欺诈风险工作,内部检举报告制度不健全,使
用信息技术识别欺诈风险还不普及。

三是在行业层面,欺诈信息共享和防范欺诈风险的交流合作不够,缺乏统一、高效、全面的欺诈信息平台,
仅局限于车险信息查询平台。

四是在监管层面,缺乏专门的反欺诈指引,对保险公司反欺诈的组织架构、制度建设和执行情况监管不够。

五、构建科学有效反保险欺诈机制的思考
近年来保险业开展了以打击“三假为重点
的反欺诈工作,取得了一定的成效,部分公司将
防范欺诈风险纳入风险防控体系。

如太平洋保险集团启动了“垂直推动的反欺诈组织体系建设工作
,平安财险着手构建立“三位一体的反
欺诈机制。

但大多数公司的反欺诈工作还处于
零散、自发的状态。

反保险欺诈具有两个突出特点,一是公共产品属性突出,具有外溢效应和非
排他性,存在“搭便车现象,很难依靠单个保
险公司单独完成;二是点多面广,有其复杂性和
多样性,仅仅依靠行业本身也很难完成。

世界各国反保险欺诈经验也表明,建立“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作四位一体的反欺诈机制,全面动员各方力量,共同打击保险犯
罪,才能取得积极的成效。

(一)监管部门要充分发挥反欺诈的主导作用
一是系统、科学地规划反保险欺诈机制。

监
管部门要在调查摸底的基础上,做好整体规划,
明确监管者、行业协会、保险公司在反欺诈工作中的定位,针对非法经营类、合同诈骗类和保险。