2016版CAP指南学习要点

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1. Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014. 2. Eshaghi A et al. Emerg Infect Dis, 2013, 19(9) 1525-1527. 3. Dumke R et al. Clin Microbiol Infect, 2010, 16(6) 613-616. 4.Pereyre S et al. Clin Microbiol Infect. 2013 Apr;19(4)E212-7 5. Diaz M H et al. J Clin Microbiol, 2015, 53(1) 124-130
• 欧洲及北美国家成人CAP发 病率为5-11/1 000人/年， 随着年龄增加而逐渐升高
• 日本研究显示：年龄15-64 岁，65-74岁，≥75岁CAP 发病率分别为3.4，10.7和 42.9/1000人/年
• CAP病死率随患者年龄增加而升高
− 日本报道15-44岁、45-64岁、65-74岁和≥75岁住院CAP患者的病死率分别为1.4%、3.3%、6.9%和9.3%
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肺炎链球 菌耐药
大环内酯类药物耐药率已非常 高，而且仍在上升
耐药率(%)
口服青霉素 耐药率上升 较为明显
二、三代头孢菌素、青 霉素/酶抑制剂复合物耐 药率均有小幅上升趋势 呼吸喹诺酮耐药率较低， 无明显变化
收集2009--2010年全国6城市11家医院分离的1793株社区获得性呼吸道感染病原菌1 收集2012年1-12月全国11家中心分离的599株成人社区获得性呼吸道感染病原菌2
CAP的病原菌流调1
大肠埃希菌 铜绿假单胞菌
重症CAP的病原菌 流调2
肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌 产ESBLs菌株
产ESBLs菌株包括：肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌
1. 2. 3. 刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1)3-8 陈旭岩等. 中国急救医学,2013;33(6)511-515.. 中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
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CAP诊治思路（流程）
患者 诊断CAP 是否成立
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非感染患者
感染患者
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评估CAP病情严重程度 选择治疗场所
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及时经验性选择 抗菌药物治疗
推测CAP可能的 病原体及耐药风险
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病原学检查
动态评估CAP 经验性抗感染效果 治疗后随访，健康宣教
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
CRP：C反应蛋白 22
区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查
CAP的临床 诊断标准
2、肺炎相关临床表现
3、胸部影像学检查
① 胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影 、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴 或不伴胸腔积液
• 符合1、3及2中任何1项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
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主要内容(前后两版对比)
2006版 1.CAP的临床诊断依据 2.CAP的病原学诊断 3.CAP入院治疗标准及病情严 重程度的评价 4.CAP感染特定病原体的危险 因素与初始经验性抗感染治 疗建议 5.CAP初始治疗后评价、处理 与住院患者出院时机的掌握 6.预防 2016版 1.CAP的定义和诊断 2.CAP病情严重程度评价、住 院标准及重症CAP诊断标准 3.CAP病原学诊断 4.CAP抗感染治疗 5.CAP的辅助治疗 6.CAP治疗后评价和处理、出 院标准 7.特殊类型CAP 8.预防
• 一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门 诊患者，其中确诊为CAP患者402例2
1. 2.
刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.
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肺炎支原 体耐药
我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重
• 研究显示我国成人CAP患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达58.9%71.7%，对阿奇霉素耐药率为54.9%-60.4% 作者 时间(年份) 研究介绍
收集北京地区3家医院 就诊的CAP患者321 例，分离出肺炎支原 体53株 纳入肺炎支原体感染 患者356例，分离肺 炎支原体67株 纳入住院的CAP患者 2859例，肺炎支原体 培养阳性575例
耐药率(%)
主要内容
1 2
CAP流行病学和病原菌 CAP诊断标准和诊治思路 CAP抗菌药物选用 CAP诊治注意事项
目录
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CAP临床诊断标准
强调社区发病
1、社区发病
① 新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾 病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸 困难/咯血 ② 发热 ③ 肺实变体征和(或)闻及湿啰音 ④ 外周血白细胞(WBC)>10×109/L或 <4×109/L，伴或不伴细胞核左移
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致病原
我国成人CAP主要病原体
肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP重要病原体 其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌 及金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见
n=665
检出率(%)
检出率(%)
• 纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的 665例CAP患者，进行病原体检测1
CRP
• CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血浓度急剧 升高，升高幅度与感染程度呈正相关3 • CRP>6 mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2
PCT：降钙素原
1. 2. 3. 降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012,9; 21(9): 944-951 王肖, 尹文. 中国急救医学. 2012,6; 32(6): 481-485 范方松, 杜万红. 中华老年多器官疾病杂志, 2013(9):693-696
• 部分金黄色葡萄球菌感染患者 可发生腹泻、皮疹、骨髓抑制 和脓毒症的表现 • 白细胞总数升高程度较高
张波. 中国实用内科杂志. 2010(2):184-186
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区分肺部感染和非感染性疾病：影像诊断
• 影像诊断是临床指导抗感染治疗的重要工具，为针对性治疗提供依据 • 重点分析实变影、结节影、空洞影、弥漫性肺泡渗出影的鉴别诊断
实变影多是细菌或真菌感染的征象，但非感染性疾病中的肺梗塞、
肺不张、机化性肺炎等均可表现为实变影
磨玻璃影最多见于肺孢子菌肺炎和病毒性肺炎
张波. 中国实用内科杂志. 2010(2):184-186
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区分肺部感染和非感染性疾病：实验室检查
PCT
Hale Waihona Puke • PCT用于协助判断病原体是细菌性或病毒感染，PCT水平与肺炎的 严重程度呈正相关1 • PCT>1 μg/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2 • 病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 μg /L1
2016版
CAP指南学习交流
魏华波
丰都县人民医院药剂科 丰都县人民医院药学教研室
我国CAP指南更新背景
背景
• 近十年来我国CAP重要病原菌耐药谱有变化，新 的肺炎病原体陆续被发现、抗感染药物治疗和疫 苗预防积累了新的证据，但现阶段，我国CAP诊 治中还存在诸多问题 • 因此，中华医学会呼吸病学分会对2006年版的指 南进行修订更新，更好地指导我国CAP的临床诊 治工作
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区分肺部感染和非感染性疾病：临床表现
肺部感染
• 多呈弛张热或稽留热、多伴 明显寒战，全身中毒症状重 • 个别患者病情进展迅速，易 发生休克
非感染性肺疾病
• 多亚急性发病或慢性起病，全 身感染中毒症状轻，很少发生 循环衰竭
• 除非合并细菌或真菌感染，非 感染性肺病患者很少有脓性痰 液或脓血痰 • 肺脏听诊时双肺广泛的爆裂音 往往提示非感染性间质性炎症
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我国肺炎支原体对不同药物耐药率比较
• 肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72%
75株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率
肺炎支原 体耐药
一项来自我国成人CAP肺炎支原体敏感性研究，纳入2010年9月-2012年6月北京、上海、广州3个城市的 6家医院的520例CAP患者
15
Cao B, et al, ICAAC_Poster, 2014
1. 2.
王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(2): 113-119 赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22
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与其他国家不同 我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高
n=75
肺炎支原 体耐药
大环内酯类药物 耐药率(%)
n=91
n=99
n=94
n=199
• CAP的病死率亦与患者病情严重程度相关
− 德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者病死率分别为0.8%和12.2% − 而多项研究表明，ICU重症CAP患者30天病死率达23%-47%
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
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主要内容
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CAP流行病学和病原菌 CAP诊断标准和诊治思路 CAP抗菌药物选用 CAP诊治注意事项
目录
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主要内容
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CAP流行病学和病原菌 CAP诊断标准和诊治思路 CAP抗菌药物选用 CAP诊治注意事项
目录
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定义：CAP与HAP
社区获得性肺炎（ Community acquired pneumonia ,CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质（包括肺泡壁，即广义上的 肺间质）的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后 于潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎（HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA，HAP） 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时 后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起 的各种类型的肺实质炎症。
clinmicrobiol2015531124130n91n99n94n199n75肺炎支原体耐药14我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重我国肺炎支原体对大环内酯类耐药严重作者时间年份研究介绍对红霉素耐药率对阿奇霉素耐药率20102012收集北京地区3家医院就诊的cap患者321例分离出肺炎支原体53株71760420082009纳入肺炎支原体感染患者356例分离肺炎支原体67株6920092012纳入住院的cap患者2859例肺炎支原体培养阳性575例58962549561研究显示我国成人cap患者中分离出的支原体对红霉素耐药率达589717对阿奇霉素耐药率为549604中华结核和呼吸杂志20133612954958
对红霉素 耐药率
对阿奇霉素 耐药率
尹玉东，曹彬等1
2010-2012
71.7%
60.4%
曹彬2
2008-2009
69%
—
李晓明3
1. 2. 3.
2009–2012
58.9-62%
54.9-56.1%
尹玉东, 曹彬, 王辉等. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(12) 954-958. Cao B et al. Clin Infect Dis, 2010, 51(2) 189-194 李晓明, 汪丽珠, 龚国富. 临床内科杂志, 2014, 31(2) 113-115.
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我国CAP指南更新主要内容
明确提出成人CAP诊疗6步法 成人CAP病情评分标准和重症CAP标准更加简化
更新 内容
明确提出细菌性、支原体、衣原体和病毒性肺炎的鉴别要点
经验性治疗参照我国成人CAP病原谱和耐药特点 重视病原学检查，抗感染治疗有的放矢
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
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第一步：判断CAP诊断是否成立 明确区分感染和非感染 判断CAP诊断是否成立，对于临床疑似CAP患者， 要注意与肺结核等特殊感染以及非感染病因进行 鉴别
肺部肿瘤 肺水肿 肺血管炎
非感染性肺疾病
肺不张
肺嗜酸性粒细胞浸润症
肺栓塞
非感染性肺间质性疾病
中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.
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致病原
革兰阴性菌检出率较低
多项研究显示：革兰阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低1,2 ， 且多见于特殊人群如高龄或存在基础疾病患者 3 (肺炎支原体和肺炎链球 菌仍是第一位和第二位致病原) 我国CA-MRSA肺炎仅仅见于儿童及青少年的少量病例报道3
肺炎克雷伯菌 6.1%
1.6% 1% 13.6% 6.1% 4.54%
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成人CAP发病率和病死率
• 我国目前仅有CAP年龄构成比的研 究，尚无成人 CAP 发病率数据。 2008 年我国肺炎 2 周 的患病率为 1.1‰，较 2003 年 (0.9‰) 有所上 升。 2012 年我国肺炎的死亡率平 均为17.46/10万
• 美国成人住院CAP发病率 平均为2.5/1 000人/年， 65-79岁为6.3/1 000人/ 年，年龄≥80岁发病率最 高，达16.4/1 000人/年