护士交班报告书写范文与分级护理原则及要求

护士交班报告书写范文与分级护理原则及要求
一、交班报告书写顺序：出院→转出→转床(迁床) → 死亡→特殊检查、治疗及护理→新入院→转入→手术→ 分娩→术后一天→病危→病重→其它病情变化需交班者(如奶胀、红臀、皮肤破溃、体温发热等)。

每类病人书写完后需空一行。

二、眉栏写科别、病室及年、月、日。

三、信息栏所有项目填全，缺项填“0 0 ”．阿拉伯数字书写书写日期和时间，采用4 24 小时制记录。

四、床号、姓名共一行书写，下面写主要诊断，特殊标识另起一行，居中填写，如“※”、“△”、“预期手术”、“手术”、“分娩”、“新”、“转入”等。

如同时为新入、手术及危重患者，其标识各占一行。

五、每一个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸及测量时间，
如“T36.8℃ P84 次／分R18 次／分BP100／70mmHg at14 ：00”；危重、手术或者有监测血压需要的病人需记录血压。

六、交班内容：
1、死亡病人：报告简要抢救经过和死亡时间。

2、新病人：报告病人入院或者转入的原因(主诉)、时间、入院时病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态等。

3 、当日手术病人：报告手术名称、麻醉方式、手术过程是否顺利、回病房时间、全身麻醉病人清醒时间、血压是否平稳、引流管道是否通畅、引流物性状和量、能否自解小便、伤口情况、止痛剂的使用和效果、
手术部位脏器功能等。

4、次日准备手术病人：报告术前准备情况、夜间睡眠情况、病人心理等。

5、术后或者产后病人：手术病人交至术后一天拔导尿管自解小便及肛门排气后；分娩病人交至产后12 小时自解小便后。

6 、分娩病人：报告分娩过程是否顺利、分娩时间、产时出血情况、胎盘胎膜娩出情况、毛毛简要情况、会阴伤口情况、子宫收缩及阴道流血情况、产后小便等。

7、危重病人：报告患者意识、生命体征、体位、皮肤完整性、引流情况、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。

可以索引式简要书写，以护理病历交班为主。

8、其它特殊病情变化病人：记录需相应交班的内容，如奶胀、红臀、输血、蓝光照射等，记录需下班注意的事项。

八、书写要求
1 、使用医学术语切当，文理通顺，阐述简明，重点突出，2、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。

3 、除特殊标识外，其余内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。

4、内容要先后衔接，如白班交待渗血较多，夜班应注明是否终止或者仍渗血、是新鲜还是陈旧性血液等；需下班执行或者观察的内容及注意事项要注明清晰。

5、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人
的交班内容写在下一个病人格内。

6、交班内容大于1 页时，在右下角标明页码，如“1 、2 、3 。

”。

7 、下班前一小时开始书写，不得提前书写。

护士交班报告书的书写模板(针灸科)
针灸科1 、填齐楣栏及文件上所列项目：年、月、日，原有病员数、入院、出院、转出病员数、危重、死亡病员数。

2、根据下列顺序，按床号先后书写报告①先写离开病区的病员数(出院、转出、死亡)，并注明离开的时间，转往何科，或者呼吸、心跳停止时间。

②进入病区的病员数(新入院、转入)，注明由何科或者何院转来。

③病区内本班次重点护理的病员，即新入、危重及有异常情况的病员。

3、对新入院病员，在姓名下用红笔写“新”及“转入”。

危重病员用特殊红色标记“※”。

交班报告，每页交班者签全名。

4 、交班内容：
(1)死亡病人：简要报告抢救时间和抢救经过。

(2)新入院及转入的病员：报告病人入院坏转入的原因(主诉)、时间、入院(转院)时的病情和主要治疗护理措施与效果、病人的心理状态。

还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。

(4)危重病员：报告患者的意识、生命体征、体位、皮肤完整性、特殊主诉、异常检验、病情变化、采取措施等。

病情显著改变及施行特殊检查或者治疗的病员应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和
应注意事项。

(5)病员的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

(6)交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查，注明床号、姓名、检查项目。

5 书写要求1、每一个病人得第一行用来报告体温脉搏、呼吸、血压及测量时间。

2 、使用医学术语切当，文理通顺，阐述简明，重点突出，3、报告不允许涂改及伪造；不滥用简化字，无错别字；字迹清晰、整洁。

4 、除特殊标识外，内容无论白班、夜班均用蓝黑笔记录。

6、内容要先后衔接，需下班执行或者观察的内容及注意事项要注明清楚。

7、使用三联交班本，夜班如果病情变化大，交班内容多，估计在白班所留空格内不够书写时，可按本班新患者方法书写，不要将上一个病人的交班内容写在下一个病人格内。

8 、记录内容顶格书写，每一个病人之间需空一行。

9、交
班内容大于1 页时，在右下角标明页码，如“1 、2 、3 。

”。

8 、
下班前一小时开始书写，不得提前书写。

护理文书书写内容
一、体温单体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸、及其他情况，主要由护士填写，住院期间体温单罗列在病历最前面。

(一)体温单的书写要求1、体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝
黑墨水笔填写。

各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰。

2、在体温单40-顶格之间的相应格内用蓝色钢笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及其时间，要求具体到时和分； (不
顶格42 度下)请假不写时间(以医嘱时间为准)，竖破折号占两个小格。

(现在体温单没划)
3、体温单每页第一日应填写年、月、日，其余6 日不填年、月，只填日。

如在本页之中跨越月或者年度，则应填写月、日或者年、月、日。

4、体温单34℃以下，呼吸、大便次数等其余各项均用其余用蓝色笔绘制。

5、手术后日数连续填写10d，如在10d 内又做手术，则第2 次手
术日数作为份子，第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术3d 又
做第二次手术即写3 (2)，1/4 ，2/5 ，3/6 。

10/13,连续写至末次手术的第10 天。

6、病人因做特殊检查或者其他原于是未测量体温、脉搏、呼吸时，
应补试并填入体温单相应栏内。

病人如特殊情况必须外出者，须经医师
批准书写医嘱并记录在护理交班报告本上。

(写明外出原因)。

其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不
相连。

7、体温在35℃ (含35℃)以下者，可在35℃横线下用蓝色笔写
上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。

(二)体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1、体温单的记录 (1)降温后的体温是以红圈“O”表示，再用红色笔划虚线连接降温前体温，下次
所试体温应与降温前体温相连。

(2)如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录
空间的限制，需将体温单变化情况记录在护理交班报告本上。

(3)常规体温每日测试两次(8am/4pm)。

新入院病人当日测体温、脉搏、呼吸4 次，次日后体温正常者改常规测试。

(各科也可根据专科
特点测试)
((4)手术病人手术日晨测体温一次，术后3 天每日四次，正常后
改为一日一次，危重病人不少于四次体温。

(5)发热病人每4h 测试一次。

如病人体温在38℃以下者，12pm
和4am 的
酌情免试。

体温正常后连测3 日，再改常规测试。

(6)二、三级护理体温在正常者，每日测一次。

(应在4pm)
2、脉搏的记录 (1)脉搏以红点表示，连接曲线用红色笔绘制。

(2)脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。

(3)短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测
脉搏。

心率以红圈“〇”表示，脉搏以红点“.”表示，并以红线分别将“〇”与“.”连接，在心率与脉搏两曲线之间用红色笔划斜线构成图象。

3、呼吸的记录呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸用蓝色笔上
下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内(第一次填写在上、先上后下)。

4、大便的记录 (1)应在4pm 测试体温时问询病人24h 内大便次数，并用蓝色笔填写。

(2)大便失禁者，用“*”表示。

(3) 3d 以内无大便者，结合临床酌情处理。

处理后大便次数记录
于体温单内。

(4)灌肠一次后大便一次，应在当日大便次数栏内写1/E，大便二
次2/E，无大便写0/E 。

(三)其他内容记录1、出量(尿量、痰量引流量、呕吐量)，入量记录按医嘱及病情需要如实填写24h 总量。

2、血压、体重的记录血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少1 次。

入院当天应有血压、体重的记录。

入院时或者住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”或者“卧床”表示。

3、血压单位为mmHg,新入院病人(包括7 岁以上儿童)的首次血
压常规记录在体温单相应栏内，以后每周测量一次，医嘱有特殊要求按医嘱执行。

手术病人在麻醉科接病人前应测血压一次，并记录于体温单。

术后按医嘱测血压。

分级护理原则及要求 (一)分级护理概念分级护理是指病人在住院
期间，医护人员根据病人病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

(二)分级护理原则根据护理分级制度，为不同级别的病人提供相
应的护理。

分级护理分为4 个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

医院临床护士应根据病人的护理级别和医师制订的诊疗计划，为病人提供基础护理服务和护理专业技术服务，保障病人安全，提高护理质量。

1.特级护理具备以下情况之一的病人，可以确定为特级护理。

(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的病人。

(2)重症监护病人。

(3)各种复杂或者大手术后的病人。

(4)严重创伤或者大面积烧伤的病人。

(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的病人。

(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的病人。

(7)其他有生命危（wei）险，需要严密监护生命体征的病人。

2.一级护理具备以下情况之一的病人，可以确定为一级护理。

(1)病情趋向稳定的重症病人。

(2)手术后或者
治疗期间需要严格卧床的病人。

(3)生活彻底不能自理
且病情不稳定的病人。

(4)生活部份自理，病情随时
可能发生变化的病人。

3.二级护理具备以下情况之一的病
人，可以确定为二级护理。

(1)病情稳定，仍需卧床的病人。

(2)生活部份自理的病人。

4.三级护理具备以下情况之一的病人，可以确定为三级护理。

(1)生活彻底自理且病情稳定的病人。

(2)生活彻底自理且处于康复期的病人。

(三)分级护理要点护士实施的护理工作包括：密切观察病人的生命体征和病情变化；正确实施治疗、给药
及护理措施，并观察、了解病人的反应；根据病人病情和生活自理能
力提供照应和匡助；提供护理相关的健康指导。

1.特级护理病人的护理要点 (1)严密观察病人的病情变化，监测生命体征。

(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

(3)根据医嘱，准确测量出入量。

(4)根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

(5)保持病人的舒适和功能体位。

(6)实施床旁交接班。

2.一级护理病人的护理要点 (1)每小时巡视病人，观察病人的病情变化。

(2)根据病人的病情，测量生命体征。

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

(4)根据病人病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

(5)提供护理相关的健康指导。

3.二级护理病人的护理要点 (1)每2 小时巡视病人，观察病人的病情变化。

(2)根据病人的病情，测量生命体征。

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

(4)根据病人病情，正确实施护理措施和安全措施。

(5)提供护理相关的健康指导。

4.三级护理病人的护理要点 (1)每3 小时巡视病人，观察病人的病情变化。

(2)根据病人的病情，测量生命体征。

(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

(4)提供护理相关的健康指导。