自然人股东调查表-模板模版

自然人股东调查表
本人为公司（以下简称“公司”）的股东，现就本人情况完成调查如下：一、自然人股东基本情况调查表
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。

代持的也予以说明。

任职：担任其董事、监事或高级管理人员。

二、在公司持股及任职情况
三、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表
四、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表
与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。

1、配偶情况调查
2、子女及其配偶情况调查
3、父母及配偶的父母情况调查
4、兄弟姐妹及其配偶情况调查
5、配偶的兄弟姐妹情况调查、
6、子女配偶的父母情况调查
注：近亲属指包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等
五、为本次新三板挂牌事宜，您认为需要说明的其他问题
本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。

本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。

声明人：
日期：年月日
注1：本调查表一式三份，签字后向调查方提供。

注2：请将身份证复印件作为本调查表的附件，一并寄出或邮出。