医院手术风险知情同意书范文

医院手术风险知情同意书范文尊敬的患者：
您好！感谢您选择我们医院进行手术治疗。

在您接受手术治疗之前，我们需要向您详细介绍手术及其相关的风险。

请您仔细阅读以下内容，并在了解并同意后签署本同意书。

一、手术介绍
手术名称：____________________________
手术日期：____________________________
手术部位：____________________________
手术目的：____________________________
二、手术风险及可能发生的并发症
虽然我们的医护团队会全力以赴确保手术的安全性和有效性，但是
手术过程中可能会出现以下风险和并发症（但不限于）：
1. 麻醉相关风险：包括药物过敏、呼吸困难、心脏骤停等；
2. 出血和血管损伤：手术过程中可能会发生大量出血，需要进行止
血处理，严重情况还可能需要输血；
3. 感染：手术切口可能会受到感染，需要进行抗生素治疗，严重情
况还可能需要进一步手术处理；
4. 瘢痕和组织粘连：手术后可能会留下疤痕，部分患者可能会出现
组织粘连导致功能障碍；
5. 器官损伤：手术过程中可能会损伤周围器官或神经、血管，造成
相应的功能损伤；
6. 血栓形成：手术后可能会出现血栓形成，导致血液循环障碍或肺
栓塞等危险情况；
7. 其他罕见风险：根据具体手术类型和个体差异，还可能出现其他
未列明的罕见风险和并发症。

三、自愿同意与选择
1. 对风险的理解：我已经详细阅读了手术风险及可能发生的并发症，并已经向医生提出相关问题，对手术风险和可能发生的并发症有了充
分理解；
2. 自愿选择手术：我完全理解手术的目的、风险及可能发生的并发症，并自愿决定接受该手术；
3. 免责声明：我理解手术风险的不可预测性，即使医生和医院采取
了一切合理的预防措施，手术仍然可能出现意外情况。

在手术过程中，医生会根据患者实际情况作出判断和决策，以保证患者的健康和安全；
4. 自愿放弃权益：我自愿放弃基于手术风险而产生的索赔权利，除
非可以证明此次手术存在医疗过失。

四、谨慎告知
1. 签署同意书前，医生已经向患者或患者家属全面、详细地解释了
手术的风险与可能的并发症，回答了患者提出的问题，并确保患者完
全理解；
2. 患者/患者家属已提供了真实、准确的个人及医疗信息，并充分了解并承担与手术有关的风险；
3. 患者家属已清楚知悉，签署本同意书代表患者本人的决定，并将
按照同意书中的约定自愿接受手术治疗。

五、个人信息保护
我们郑重承诺保护患者个人信息的隐私安全，遵守相关法律法规，
确保患者个人信息不被泄露、滥用或非法使用。

请您在阅读并了解上述内容后，在下方签字确认。

患者（签字）：____________________________ 日期：
____________________________
医生（签字）：____________________________ 日期：
____________________________
医院（盖章）：____________________________ 日期：
____________________________
本同意书为机打，视同手写签署的合同。

请妥善保管本同意书副本，以备参考。

如有任何疑问，请随时与我们联系。

再次感谢您对我们医
院的信任与支持！
医院名称：________________________________医院地址：________________________________联系电话：________________________________。