AECOPD并发呼吸衰竭

6.营养失调 7.睡眠型态紊乱：与咳嗽，呼吸困难有关 8.自理能力缺陷 9.有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关 10.知识缺乏：缺乏疾病，药物，呼吸机相关知识 11.焦虑：与病程长，反复发作有关
护理措施
1. 保持呼吸道通畅 2. 机械通气 辅助医生进行气管插管 ，外接呼吸机辅助 呼吸 3. 遵医嘱给药 注意观察用药后疗效和不良反应 4. 密切观察病情 观察患者生命体征，血气分析，意识 状态，皮肤黏膜，有无发绀、肢端湿冷 ，留置尿管， 观察并记录尿量等
文丘里面罩
AECOPD的呼吸机治疗
机械通气的目的：
纠正低氧血症
机械通气的应用： 选择合适的机械通气方式 选择合适通气模式及参数 监测接受通气患者的相关 指标
治疗急性呼吸性酸中毒
缓解呼吸窘迫
纠正呼吸肌群疲劳
降低心肌或全身耗氧量
百度文库
慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）诊治专家组. 国际呼吸杂志. 2014. 34（1）： 1-11.
• • • • 清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物 化痰、祛痰、排痰、吸痰。 缓解支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。 病情危重者，采用经鼻或口气管插管，或气管切开建立人 工气道，以便吸痰和机械辅助通气。
三、护理诊断
入院后主要护理问题?
三、护理诊断
1.呼吸困难 与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多， 呼吸肌疲劳有关 2.清理呼吸道低效 与痰液黏稠，咳嗽无力有关 3.意识障碍 4.体温高：与肺部感染有关 5.电解质紊乱
无创通气
有创通气
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无创通气的禁忌症
绝对禁忌症 心跳呼吸停止 自主呼吸微弱、昏迷 误吸可能性高 （颅内压高） 合并其他器官功能衰竭（血流 动力学不稳定，消化道大出血/ 穿孔，严重脑部疾病等） 相对禁忌症 气道分泌物多/排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重的低氧血症（PaCO2＜45 mmHg）/严重酸中毒 （pH≤7.20）
一、疾病相关知识—症状
（4）循环系统症状 •CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红 、温暖多汗及血压升高； •多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中 毒时可导致周围循环衰竭、血压下降、心 律失常，甚至心脏骤停； •因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。
一、疾病相关知识—症状
（5）消化和泌尿系统症状
严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、
量有关。
FiO2=21+4ⅹ氧流量
一、氧疗相关知识（氧疗方法） 低流量系统--无控制性氧疗
（二）面罩给氧法 • 在防漏的条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，否则呼出气 体便聚积在面罩内而被重复吸入，导致CO2 蓄积。
• 增加供氧流量， FiO2 也相应增高，但超过 8L/min，由于储备腔固定
常见问题及解决方法(五):胃胀气
• 以最低的压力保证PaO2＞ 50mmHg • 少说话 • 胃肠减压：在IPAP≥20cmH2O时可用胃肠减压！
无创呼吸机的调整---IPAP
范围:5~25cmH2O 初设:8cmH2O,逐渐升高.
有益之处 潮气量增加
PaO2↑↑ PaCO2↓ 心率减慢
不良反应 心排血量降低
腹胀明显 不适 心率加快
原则:以最低的IPAP,使PaO2 ＞ 50mmHg ,SaO2 ＞90%
无创正压通气参数的常用参考值
参数 潮气量 呼吸频率 吸气流量 常用值 5—10 ml/Kg 16—30次/分 较自主呼吸慢2-4次/分 递减型，足够可变，峰值：40—60 L/分
AECOPD并发呼 吸衰竭护理查房
ICU 杨慧
查房目标
• 1，掌握AECOPD及呼吸衰竭概念及临床表现
• 2，掌握呼吸衰竭观察要点 • 3 , 熟悉各种氧疗的方法
• 4，掌握无创呼吸机使用。
病史汇报
姓名：谢姣凤 性别：女 年龄：72岁 诊断： 1、慢性阻塞性肺气肿急性加重期 2、肺部感染 3、2型呼吸衰竭
• 生命体征：T: 36.6℃,HR:51次/分，R: 33次/ 分,BP:118/75mmHg,SPO2 ：65%。
病史汇报
• 辅助检查：CT示：慢性支气管炎并感染、肺气肿。 • 血气分析：PH值7.328；二氧化碳分压：67.4mmHg 氧分压：41.6mmHg;剩余碱：6.1mmol/L 标准碳酸氢根28.7mmol/L, 缓冲碱：54.1mmol/L。 血常规：白细胞：13.38X109/L;中性细胞比率：90.81% 淋巴细胞比率：2.62%。 电解质：K:4.37mmol;Na:141.5mmol;氯：101.0mmol 离子钙：1.18mmol。 血清肌钙蛋白T测定：肌钙蛋白1<0.01ng/ml。 BNP：6549pg/ml 降钙素原：0.22ng/l。
常见问题及解决方法(二):同步差
• 患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 • 呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者 设较高的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较 低的触发灵敏度。
迅速判断急 性加重严重 程度
血流动力学不稳定
意识状态异常（尤其对于极重度患者）
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一、疾病相关知识—分类
按血气分析分型
I型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg ，PaCO2正常
II型呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg 伴PaCO2＞ 50mmHg
一、疾病相关知识—CO2潴留对机体的影响
(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜 睡、甚至昏迷、死亡 (2)心血管系统 出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮 下浅表毛细血管和静脉扩张. (3)呼吸系统 慢性呼吸衰竭随着CO2浓度↑轻度:通气量↑ 重度:呼吸中枢受到抑制 （4）肾 早期CO2↑→肾血管扩张、血流量↑→尿量↑ 严重CO2↑↑→肾血管痉挛、血流量↓→尿量↓
面部创伤/术后/畸形（正压通气） 近期上腹部手术后（尤其是需 要严格胃肠减压者） 胸腹部手术后创伤（胸外负压 通气） 不合作 严重肥胖 上气道阻塞
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无创呼吸机的调整---模式
• 触发/时间(S/T)模式：可以调节备用呼吸频率 • 时间控制(T)模式：设定呼吸频率及吸气时间 • 自动触发(S)模式：跟随病人自主呼吸频率并提供压力支 持，限制最大、最小吸气时间 • CPAP模式：恒定压力输出，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停 的病人，这类病人不需要增加潮气量。
病史汇报
• 患者因“反复咳嗽咳痰15年余，气促10年余，加重两天” 入我科。 • 入科后予完善相关检查，治疗上以无创呼吸机辅助呼吸， 氨茶碱缓解支气管痉挛，氨溴索化痰止咳，莫西沙星抗感 染，甲泼尼龙琥珀酸钠解痉平喘，磷酸肌酸钠营养肌细胞 等处理。
病史汇报
• 入科时患者意识模糊，端坐呼吸，被动体位查体不配 合，嘴唇发绀，桶状胸，呼吸运动急促，双肺呼吸音 低，双肺可闻及湿性啰音。
一、疾病相关知识—症状
（2）发绀：
是缺氧的典型的主要表现。发绀以口唇 、指（趾）甲、舌明显。发绀主要取决于 缺氧的程度，也受血红蛋白、皮肤色素及 心功能状态的影响。
口唇及指甲发绀
一、疾病相关知识—症状
（3）精神神经症状
轻度缺氧 缺氧加重 CO2潴留早 期 CO2潴留加 重 注意力分散、智力或定向力减退 烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等 兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄） 抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏 迷等，这种由缺氧和CO2潴留导致的神经精神 障碍症候群，称肺性脑病）
吸气时间
吸气压力 呼气压力（PEEP）
0.8—1.2秒
10—25 cmH2O 3 — 5 cmH2O （Ⅰ型呼 吸衰竭 时用 4-8 cmH2O）
常见问题及解决方法(一):不耐受
原因
面罩不合适 连机顺序错
处理
换 面罩→ 调机→ 连接
同步性差
恐惧 参数设置不合理
减少漏气;CPAP
详细讲解;站在身边;取得信任 低压力开始，重置
一、疾病相关知识—缺氧和CO2潴留对酸碱平 衡和电解质的影响
• 严重缺O2可引起代谢性酸中毒、高钾血症。
• CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。
一、疾病相关知识—症状
（1）呼吸困难： 最早、最突出的症状。严重时呼吸浅快、点头 或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅 慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸 。
肺性脑病
• 定义：呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留所导 致的精神障碍、神经系统症状的综合征 • 初期多为可逆性功能性障碍，晚期才出现脑水肿等 病理改变 • 头痛最为突出，意识障碍最常见
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一、疾病相关知识—病因
• 1、气道阻塞性病变 慢性阻塞性肺疾病 缺氧、二氧化碳潴留 重症哮喘等 • 2.肺组织病 肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化 肺泡减少有效弥散面积减少 、通气/血流比例失调 缺 氧或二氧化碳潴留 呼吸衰竭 • 3.血管疾病 肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引起呼吸衰竭，栓塞 往往使原有呼吸衰竭恶化。
为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气
道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。

COPD急性发作（AECOPD)：患者呼吸困难加重，痰量增多，
痰液变脓，出现这3种表现中的一种或几种即认为是急性发作。
另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。

大部分COPD是由慢支、肺气肿发展而来
未变，吸入气中氧浓度很少增加,大多漏出。
二、氧疗相关知识（氧疗方法） 高流量系统--控制性氧疗
• 进行控制性氧治疗，需要有特制的面罩，才能达到控制吸入氧的浓度。 • 这种面罩按通气原理，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口 处进入。如果氧流量增加，进入空气量也相应地增加，以保持吸入气 中氧浓度不变 。 • 其缺点是饮食、吐痰时都要去掉面罩，中断给氧，若不小心将面罩的 进口封闭，会造成严重影响。
黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害
症状，少数出现休克及DIC等。
一、疾病相关知识
辅助检查
血气分析
是确定有无呼衰以及进行呼衰分 型最有意义的指标。 呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 时，血pH明显降低可伴高钾血症 ；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒 时，常有低血钾和低血氯。
血pH 电解质测定
如何保持呼吸道通畅？
5. 补充足够的体液和能量，维持水电解质平衡，给予患 者鼻饲肠内营养乳 6. 勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，定时翻身防压疮 7. 预防并发症，一旦出现，积极配合抢救，如CRP, 电除 颤
一、氧疗相关知识（氧疗方法） 低流量系统--无控制性氧疗
㈠鼻管给氧法
• 鼻管系一根塑料管
• 鼻管给氧较舒适，对鼻腔无刺激，吸入气中氧浓度与氧流
一、疾病相关知识—概念
• 呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或） 换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能 维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不 伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改 变和相应临床表现的综合征。
COPD的定义

慢性阻塞性肺疾病（ COPD ） 是一种常见的以持续性气流受限
常见问题及解决方法(三):口咽干燥
• 减少经口漏气 • 多喝水 • 使用加温湿化器
常见问题及解决方法(四):罩压伤
• 主要在鼻梁、鼻翼两侧; • 用胶可以减轻压力,同样可以减轻漏气 • 对连续使用无创呼吸机的患者每隔4 h放松1次，每次 15~30 min，并对局部皮肤按摩，在鼻翼两侧涂凡士林， 减少摩擦和损伤。 • 如出现破溃，可用金霉素眼膏或百多邦软膏外涂，注意保 持局部清洁，定时换药，防止继发感染。
一、疾病相关知识—病因
• 4.胸壁及胸膜疾病 • 脊柱疾病可以引起呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积 液、胸膜肥厚等亦可引起，外伤、骨折、气胸等常导 致急性呼吸衰竭。 • 5.神经肌肉系统疾病 • 肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌， 导致无力通气。
COPD的诊断
临床表现 慢性咳嗽、咳痰、 呼吸困难
肺功能测定指标是诊断 COPD的金标准
应行临床评估 + 肺功能检查
必 备 条 件
危险因素接触史 烟草、环境、职业污染
支气管舒张 剂后 FEV1/FVC< 70%
COPD急性加重严重程度
反映急性加重严重程度的标志：
辅助呼吸肌参与呼吸（出现三凹征等） 胸腹矛盾运动 新出现的中心性发绀，或原有紫绀加重 外周水肿