儿科学大病历范文

儿科学大病历范文
一、病史资料
1.1 病史采集对象(患儿姓名、年龄、性别)
1.2 主诉(患儿或家长对此次就诊原因的叙述)
1.3 现病史(从发病至就诊的病情经过)
1.4 既往史(先天缺陷、出生情况、喂养情况、预防接种、过去病史等)
1.5 个人史(生长发育、入托/园情况、生活环境、个性等)
1.6 家族史(患有相关疾病的家族成员)
二、体格检查
2.1 一般状况(体态、发育、营养、神志等)
2.2 专科体征(视诊、触诊、叩诊、听诊等)
三、辅助检查
3.1 实验室检查(血常规、生化、免疫学等)
3.2 影像学检查(线、、等)
3.3 其他检查(如心电图、肺功能等)
四、诊断分析
4.1 综合分析(病史、体征、检查等资料)
4.2 疾病诊断
4.3 鉴别诊断
五、治疗方案
5.1 一般处理(卧床、饮食、环境等)
5.2 药物治疗(用药种类、剂量、途径等)
5.3 手术治疗(如需手术治疗的方案)
5.4 其他治疗(如物理、中医、心理等)
六、预后及随访
6.1 病情好转/治愈的预期
6.2 并发症及防范措施
6.3 随访计划(时间、内容等)
七、健康教育
7.1 相关疾病的健康知识
7.2 日常生活注意事项
7.3 家长心理疏导
以上是儿科学大病历的一般结构和主要内容,具体撰写时需根据实际情况进行调整和细化。