第六章 八 纲 辨 证

实证—邪气亢盛为主要矛盾所表现的证候。
虚证



概念：虚证是对人体阴阳、气血、津液、精髓等正气虚弱、不足 为主而邪气不著所产生的不足、松弛、衰退等各种虚弱证候的概 括。 病因病机及临床表现： 先天禀赋不足，后天失调或病耗(饮食失调、生化不足；思虑劳 倦太过；房室不节；久病失治、误治；汗、吐、下、失血、失精 等）——阳气、阴液以及精、血、津液、营、卫等亏虚不足所致 证候，多涉及脏腑、骨髓等部位。 临床多为久病、势缓、耗损过多及体弱者。 特点：①、正气不足—松弛、无力、衰退。邪气可有可无、可强 可弱。②、内伤日久，起病缓。 类别：虚损程度不同，临床有不足、亏虚、虚弱、虚衰、亡、脱 之别，但其间并没有明显的界线。

寒证与热证 寒证



概念：寒证乃感受阴寒邪气或阳衰阴盛所致，有虚实表里的不同： 实寒证：见于感受阴寒邪气(如淋雨,衣单,露宿等受寒或过服饮食生 冷寒 凉),病急体壮者。 虚寒证：见于内伤久病,阳气耗伤而阴寒偏盛者。 表寒证：寒邪侵袭肌表所致.属于实寒。 里寒证：寒邪客于脏腑者属于实寒,阳气亏虚所致者属虚寒。 病因病机：寒遏阳气,或阳虚阴盛,温煦失职：寒水不化(寒不消水), 液未伤 。 临床表现：新病：恶寒，面色苍白，口淡不渴，痰涕清稀，脘腹冷 痛。久病：畏寒喜暖，四肢厥冷，小便清长，大便溏烂，脉迟或紧 特点：畏寒、口不渴；小便清长；冷痛、得热则舒，脉迟紧。
实 证





概念：实证是对人体感受外邪或疾病过程中阴阳气血失 调，或体内病理产物蓄积，以正盛邪实为基本病理，所 形成的各种临床证候的病理概括。 特点：邪盛而正气不虚，邪不盛但正气异常强烈（如过 敏），正邪剧争（此为实证根本特点），以有余、亢盛、 停聚为特点(邪气有余，机能亢奋，病理产物停聚)。 病因病机及临床表现： 六淫(疫疬、虫毒)等邪气侵袭，正气抗邪——寒热显著， 疼痛剧烈，呕吐咳喘明显，二便不通，脉实等。(病势 亢奋，急迫。) 脏腑功能失调，气化障碍，气机阻滞——痰、饮、水、 湿、瘀血、宿食等有形病理产物壅聚停积于体内。 临床多为新病、暴病、剧烈、体壮者。
八纲辨证—是临床各种辨证方法的纲领。
八纲
八纲辨证的意义:作为辨证纲领，有提纲挈领、执简驭繁的作用。 八纲辨证的局限：并不是完整而具体的证（表证除外），只是对病 情的大致分类；对疾病的本质认识还不够深刻、具体。毕竟只是 纲，比较笼统抽象。 八纲的组合关系：八纲概括为四对证候 .既相互区别 ,又相互转化 , 相互联系，相互错杂。 八纲的源流 :形成于明代。正式提出：解放前祝味菊《伤寒质难》： “所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也。古昔医 工观察各种疾病之证侯，就其性能之不同，归纳于八种纲要，执 简驭繁，以应无穷之变。” 八纲的内容：辨证对象---通过诊法所获得的病情资料（临床表 现）。 理论依据---中医基础及八纲理论。 辨证内容---病位：非表即里，用表里辨病位； 病性：非寒即热，用寒热辨阴阳盛衰； 病势：非虚即实，用虚实辨邪正盛衰； 类别：非阴即阳，用阴阳概括病证类别；
体虚日久，常有畏寒怕冷、手足冰冷、面色 晃白以及气短自汗等症，当属阳气不足、温 煦失职之里虚寒证。第二阶段：由于阳气本 虚，不耐深夜阴寒，遂见怕冷、发热（体温 38oC）、头痛、鼻塞、苔薄白等表症。阳气 虚而鼓动乏力，故脉不浮而反见微细。
虚实
意义：虚实是辨别邪正盛衰的纲领。 虚证—正气不足为主要矛盾所表现的证候。
答案
答案（二）病案分析示范：患者突然起病，以饮食 积滞胃脘，胃气失和，胃气上逆为主要病机变化； 见疼痛胀满剧烈，进食更甚，苔厚腻，脉沉弦等邪 气有余，反映强烈，饮食停聚等临床特征，故为实 证。 答案（三）病案分析示范：患者久病，病势缓慢， 体弱神萎，以脾胃气虚，运化失职，升举无力为主 要病机变化；见面白，神萎，头晕，身倦，乏力， 脘腹坠胀疼痛，食欲减退，脉细缓等气血不足，脏 腑功能减退，肢体松弛乏力等临床特征，故为虚证。
㈢、狭义阴证与狭义阳证鉴别：
证型 特点 精神 面色 寒热 气息 动态 二便 舌象 脉象 阴证（虚寒） 沉静抑制、衰退晦暗 萎靡不振 苍白、暗淡 身寒畏冷 低微 蜷卧 尿清便溏 质淡胖苔白滑 阳证（实热） 兴奋燥动、亢进明亮 狂燥不安 红赤 身热恶热 高亢 燥动 尿赤便干 红绛苔黄燥 浮洪数大实滑有力
表证与里证的鉴别
证候 表证 里证
特点
急浅轻短
病因
六淫
寒热
证状
舌象 脉象
无变化 浮
恶寒发热 头身痛等
缓深重长 表邪入里 但热不寒 内脏证状 七情、 饮食劳倦 但寒不热
有变化 沉
3、半表半里证：
概念：邪在半表半里，邪正斗争，少阳（位于三阳之末 三阴之前）枢机不利而反映的证侯。 病因病机及临床表现： 邪正相争，不相上下，邪胜则寒、入里，正胜则热、出 表(出与阳争，邪在半表 入与阴争)--------寒热往来。 半里少阳 少阳经气不利--------胸胁苦满。 枢机不利 邪热熏蒸少阳胆经--------口苦、咽干、目眩、 脉弦。 或胆郁犯胃--------心烦，喜呕，不欲食。 辨证要点：寒热往来、胸胁苦满。
虚实证鉴别★
证候 特点 起病 精神 动态 气息 疼痛 舌象 脉象 虚证 松弛无力衰退 缓、内伤日久 神疲乏力 喜静蜷卧 声低气微 喜温喜按 舌淡胖嫩 无力 实证 结实有力强盛 急、新病初 烦躁难安 喜动伸足仰卧 声高气粗 拒按痛剧 坚敛苍老 有力
四、阴阳
阴阳是八纲之总纲，它既是辨别疾病属性的类证纲 领，能对各种病情从总体上作最基本的概括，即阴 证与阳证，根据阴阳的基本属性，可以对疾病的症 状、病位、病性、病势等进行阴阳分类，八纲中之 表、热、实证属阳，里、寒、虚证属阴。 阴阳辨证又有具体的辨证内容，如阴虚，阳虚，阴 盛，阳盛，亡阴，亡阳等证候，将在病性辨证中加证、里证 寒证、热证 虚证、实证 阴证、阳证 ㈠表里的概念 在外——属表；在内——属里 意义：表里是鉴别病变部位分内外的两个纲领。 外邪侵犯肌表，病位浅——表证； 病在脏腑而病位深——里证。 外感病则可由表入里，由浅而深，由轻而重，亦 可由里出表，由重而轻，前者病势进，后者病势 退，因此表里辨证对外感病尤为重要。
练习病案分析
练习病案（一）
患者素体虚弱，面色晃白，畏寒特甚，手足
常凉，稍活动便气短汗出，近因事外出，深 夜始归，次日晨起便感头痛、鼻塞、怕冷更 甚，体温38oC，舌质淡，苔薄白，脉微细。 病案讨论 提示：分阶段，依据辨证要点作寒热辨证及 表里辨证。
答案
答案（一）病案分析示范：第一阶段：患者
第一节

八纲的基本证候
里证 概念：病位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病而反映的证候。 病因病机：病因复杂：表证入里；直中；内伤病因。 病位广泛：脏腑、气血、骨髓等，一般在脏在血在下者较重，在 腑在气在上者较轻。 症状繁多：脏腑功能失调，气血逆乱等所致。以脏腑症状为主要 表现。 特点：起病可急可缓，病情较重，病程较长，见于内伤或外感病 中、后期。较表证难治。 常见证侯：众多，非表即里，从八纲耒看，分属里寒、里热、里 虚、里实等。 辨证要点：寒热特点、脏腑症状为主，舌象变化明显，脉沉或不 浮。
沉细弱微迟无力
练习病案分析




练习病案（二） 杨某，女，18岁。昨日午饭后突然恶心不适，旋即呕吐，胃 脘疼痛胀满颇剧，嗳气，稍进饮食则疼痛更甚，大便微溏， 小便黄，身倦，夜寐不安，月经正常，舌苔厚腻，脉沉弦。 （选自《施今墨临床经验》） 提示：根据虚实证鉴别要点进行辨证分析。 练习病案（三） 闫某，男，27岁。数年以耒，每于饭后即感脘腹痞满不适， 有时微感坠痛，嗳气，食欲不振，大便干结，睡眠欠佳，头 晕，腰酸，身倦，四肢无力，精神萎靡，体重明显下降，某 医院诊为 “胃下垂”。面色苍白，舌苔白，脉细缓。（选 自《施今墨临床经验》） 提示：根据虚实证鉴别要点进行辨证分析。
第一节
表证
八纲的基本证候
概念：表证是六淫疫疠等邪气经皮毛口鼻侵入机体，正气抗邪所表 现的较轻浅的证候的概括。包括六经辨证中的太阳病症和卫气营 血辨证中的卫分证。是八纲辨证中唯一具体的证。 病因病机：六淫疫疠，侵袭肌表。正邪相争于外，卫气被遏；肌肤 失煦正气抗邪，卫气失宣而郁 ；邪犯肌表，经气不畅 ，肺主皮 毛，肌表受邪；或内犯于肺，肺系不利 。 临床表现：主症：恶寒发热，舌苔薄白，脉浮。兼症：头身疼痛， 鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽气喘。 表证的特点：起病急、病情轻、病程短、有外感因素，主要见于外 感病初起阶段，容易治愈，也可内传。 常见的证侯有：风寒束表、风热犯表、风湿遏表、燥邪犯表、暑湿 袭表、风袭表疏(太阳中风)等证。 提示：表证病位在外,但皮毛病变不一定是表证,表证的表现亦不一 定都在皮毛(如“寒热”即是全身表现)。 辨证要点：恶寒（关键）、发热、头身痛、苔薄白、脉浮。

寒 热
意义：寒热是辩别疾病性质的一对纲领。 病机：寒热与机体阴阳盛衰及病邪的阴阳属性相关： 阳盛则热：阳邪致病，阳气偏盛，或阴虚阳亢。 阴盛则寒：阴邪致病，阴气偏盛，或阳虚阴盛。 阴阳是决定疾病性质的根本，而寒热较突出地反映了疾 病中机体阴阳的偏盛偏衰，病性的属阴属阳。所以说寒 热是辨别疾病性质的纲领。 外邪致病，多起病急骤、体质壮实，多为实证；内伤久 病，阴阳耗损，则多为虚证。 恶寒（或畏寒）、发热，与寒证和热证既有联系又有区 别，前者是疾病的现象，有真假之别，后者是反映疾病 的本质。
练习病案分析?练习病案一?患者素体虚弱面色晃白畏寒特甚手足常凉稍活动便气短汗出近因事外出深夜始归次日晨起便感头痛鼻塞怕冷更甚体温患者素体虚弱面色晃白畏寒特甚手足常凉稍活动便气短汗出近因事外出深夜始归次日晨起便感头痛鼻塞怕冷更甚体温38oc舌质淡苔薄白脉微细
第六章 八 纲 辨 证
目的要求： 1、熟悉八纲和八纲辨证的概念， 2、掌握八纲基本证候的临床表现。 3、熟悉八纲之间的关系：相兼、转化、挟杂、 真假。 概念：八纲辨证是指对通过诊法所搜集的临床资料，运用 八纲理论进行分析综合，以辨别病变位置的深浅，病变性 质的寒热，邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳，作为辨证 纲领的一种辨证思维方法及过程。 八纲 —即： 表里 寒热 虚实 阴阳。
㈠概念及意义：
阴证
概念：凡见抑制、沉静、衰退、晦暗等表现的里 证、寒证、虚证，具有向下、向内、不易发现、 阴邪致病、病变较慢等特征者，均属阴证范畴。 病因病机： 临床表现：阳虚生寒，阴证即阳虚之虚寒证。 其临床表现与虚实辨证中阳气虚相同。
阳证
概念：凡见兴奋、躁动、亢进、明亮等表现的表 证、热证、实证，具有向上、向外、容易发现、 阳邪致病、病变较快等特征者，均属实证范畴。 病因病机： 临床表现：阳盛则热，所以阳证即热证与实证。
寒热证的鉴别要点★
寒热--口渴--面色--四肢--二便--舌象--脉象--寒证—冷、不渴、白、冷、清稀、润、迟、静； 热证—热、渴、红赤、热、短结、干、数、动。
概念辨析



表、肌表、表证：表：是一个相对的概念，表对应于里，两 者互为存在的前提与条件。肌表：反指肌体的表层组织，包 括毫毛、皮肤、皮下组织及附属腺体。表证：表证是六淫疫 疠等邪气经皮毛口鼻侵入机体，正气抗邪所表现的较轻浅的 证候的概括。表与里相对，肌表与内脏相对，肌表为表，内 脏为里。但不能机械地认为表证的部位一定在皮毛，皮毛的 病变一定是表证。 里邪透表：指在里之邪气有向外透达之势，即病邪由较深的 层次转出于较浅的层次，不等同于里证转成表证。此处的表 里为表里层次的概念，与表证里证的概念不同。 寒象与寒证、热象与热证：寒象与热象是疾病的现象，寒证 与热证是疾病的本质。寒证的临床表现以寒象“冷、凉”为 特点；热证的临床表现以热象“温、热”为特点。但寒象不 等于寒证，热象不等于热证。因为临床上未必有寒象者都可 诊断为寒证，热象者都可诊断为热证。如寒热真假证。
㈡寒证与热证 热证



概念：热证乃感受阳热邪气或阴虚阳亢所致,亦有虚实表里的不 同： 实热证：见于感受火热阳邪或过服辛辣温热,病急体壮者。 虚热证：见于内伤久病,阴液亏损而阳热偏盛者。 表热证：风热邪气侵袭体表所致,属实热。 里热证：热邪内犯脏腑者属实热,阴液亏虚所致者属虚热。 病因病机：阳热偏盛,功能亢奋 ；热盛伤津或阴虚津少 。 临床表现：恶热喜冷，面红目赤，四肢温热，口渴饮冷，烦躁多 言，痰涕黄稠，吐血，小便短赤，大便燥结，舌红苔黄而干 燥， 脉数。 特点： 恶热；口渴；小便短赤；喜冷；脉数。